Arquivo da categoria: Odontalgia não odontogênica

Os 10 mais!

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Nossa! Já acabou o ano! Como assim?

Eu prometi a mim mesma que seria mais ativa aqui no blog e que faria uma planilha no excel sobre as minhas finanças. Não fiz nem uma coisa, nem outra… #fail

Mas 2016 está aí para a gente começar de novo, não é mesmo?

E hoje fui conferir as estatísticas de 2015 para este blog e…. a visualização aumentou 40%! Fiquei super feliz!

Aproveitei e peguei a lista das postagens mais lidas do Por Dentro da Dor Orofacial. E com vocês, os 10 mais em ordem de visualização (para ver o artigo original, clique no título!):

 

10. Rapidinhas: Ortodontia e sua relação (ou não) com DTM

Postagem rápida sobre um artigo gratuito. Trechinho:

“Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?

Vários pesquisas já mostraram que Ortodontia não trata, nem previne e nem causa DTM.”

É… e acreditem que fiz uma outra postagem parecidíssima com esta (preciso escrever sobre o que já postei para não esquecer!).

 

09. Odontologia “metafísica”

Este artigo tem um texto muito bom do amigo Yuri Martins Costa. Ele ainda estava em Aarhus na Dinamarca! Yuri também faz parte do Bauru Orofacial Pain Group e tenho o maior orgulho em ter acompanhado seu desenvolvimento na pesquisa!

Trechinho:

“Com isso, a mensagem que gostaríamos de deixar é que cresce constantemente a quantidade de evidências que apontam para efeitos terapêuticos das placas oclusais que vão além da correção ou melhora dos aspectos mecânicos de arranjo oclusal/equilíbrio muscular e envolvem, pelo menos indiretamente, características psicológicas e comportamentais e, por isso, sendo um pouco amplo na definição e com certa dose de exagero proposital, podem ser considerados “efeitos metafísicos”.

 

08. Site bacana com vídeos sobre anatomia e fisiologia

Eu adorei compartilhar este site com vocês. O Armando Hasudungan rabiscava o que aprendia nas aulas de farmacologia. Uniu o talento do desenho ao conhecimento científico. Assistam seus vídeos! Vale a pena!

Trechinho:

“Em seu site encontrei vídeos das mais diversas áreas, divididos por assuntos! Destaco o vídeo sobre mecanismos básicos da dor e como funcionam os anestésicos locais, mas vejam os Neurologia, Farmacologia (há sobre inflamação), Sistema Muscular, ou seja, naveguem por lá que não irão se arrepender!”

 

07. Homeostase e posição mandibular

06. Reposicionar a mandíbula: artigo recente na literatura

Estas postagens foram sobre o artigo “Treating temporomandibular disorders with permanent mandibular repositioning: is it medically necessary? “.

Este foi um ano em que estudei bastante sobre processos degenerativos da articulação temporomandibular (ATM) e este trabalho chamou a minha atenção uma vez que abordou o processo de remodelação e adaptação. Vale a pena ler e reler!

Trechinho:

” Os autores enfatizam a necessidade de conhecermos a biologia do sistema mastigatória e como ele funciona ao longo do tempo, especialmente a sua capacidade de adaptação (processo de homeostase). Claro que não negam a existência da degeneração em alguns pacientes (quando o estímulo excede a capacidade adaptativa), e a necessidade de tratamento destes pacientes, mas relatam que de modo geral este sistema funciona de maneira equilibrada, mantendo a mandíbula em uma posição apropriada em relação à maxila (oclusão) e o crânio (ATM). Remodelação é o termo utilizado para falar sobre o equilíbrio entre a forma e a função.”

 

05. Rapidinhas: Ortodontia e DTM: até quando?

Até quando? Até quando?

Trechinho:

 “Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?”

 

04. Neuralgia do trigêmeo: podcast e vídeos

Uma lista extensa com vídeos que estão no Youtube e um podcast bem bacana! Material  para quem quer estudar um pouco mais sobre esta condição. Não tem trechinho a ser destacado mas sugiro que você visite a postagem e assista aos vídeos! Vale a pena!

 

03. Síndrome do queixo dormente

Tem certas postagens que me mostram que vale a pena escrever neste espaço. Atendi uma paciente, vi uma condição diferente, estudei, escrevi aqui e confesso que fiquei emocionada (por toda a história envolvida) em ter este artigo no top 3.

Trechinho:

“O profissional que trabalha com dor orofacial deve estar atento a todos os sintomas. Lembre-se das palavras do professor Pedro Moreira Filho, neurologista da Universidade Federal Fluminense: trate de forma típica, aquilo que lhe é típico. Não inicie um tratamento se não tiver diagnóstico.”

 

02. Uso da toxina botulínica nas cefaleias

Ah, esta postagem deu o que falar! Recebi várias mensagens e vários telefonemas e adorei. Pelo menos fiz as pessoas refletirem sobre a indicação correta da toxina!

Nunca inicie um tratamento sem o correto diagnóstico!

Trechinho:

“O Conselho Federal de Odontologia prevê o uso terapêutico da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. E então tenho perguntas a você, colega dentista:

 
  1. Você sabe a diferença entre migrânea (enxaqueca), cefaleia tipo tensional e cefaleia por disfunção temporomandibular? Se sabe, diga agora todos os critérios de diagnóstico!
  2.  Você sabe diferenciar uma cefaleia primária de uma cefaleia secundária (causada por algo) que tenham as mesmas características, que podem ser migranosas?
  3. Você sabe o motivo da toxina botulínica ser indicada para o tratamento da migrânea crônica?
  4. E para terminar, você sabe que enxaqueca é sinônimo de migrânea e que não é apenas uma dor de cabeça forte, e sim uma cefaleia primária com fases distintas e fenômenos neurológicos marcantes?“
E por fim…. a postagem que foi mais lida por apenas 95 leitores a mais:

01. Neuralgia do trigêmeo no Fantástico!

Saiu na Globo gente! rs… Pois é, aqui no blog vi duas postagens sobre uma mesma condição entre as 5 mais lidas! Eu acho ótimo.

Trechinho:

  “Pois bem, ela perdeu dois dentes e levou um ano sofrendo.

É PRECISO FALAR SOBRE ISSO!

Contem a seus amigos, mostrem a reportagem, leiam sobre o assunto, não deixe isso acontecer! O papel do dentista é conhecer esta condição e encaminhar ao neurologista o mais rápido possível para que se inicie exames e tratamento adequados.

A propósito, o caso da Tatiana é realmente triste pois se trata de neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento, mas a maioria do caso responde bem ao tratamento medicamentoso. A classe farmacológica de primeira escolha recai nos anticonvulsivantes, especialmente a carbamazepina.

Tenho muitas histórias muito parecidas com esta. São casos onde até tratamento para DTM foi realizado por 2 anos! Isso só prolonga o sofrimento do paciente.”

 

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E chegamos ao final de Dezembro, final do ano de 2015, ano de muitos encontros, aulas, estudos, reflexões.

Espero que 2016 seja um ano fantástico para todos e também para a especialidade de DTM e Dor Orofacial! Feliz Natal e um excelente Ano Novo!!!

🙂

 

Pacientes refratários

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Há uma semana estive na Semana Acadêmica Odontológica (SAOJEM) da UFPR em Curitiba falando sobre Bruxismo (obrigada pelo convite pessoal, foi ótimo!) pela manhã e à tarde conversei com os alunos do curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR (coordenado pelos professores Paulo Cunali e Daniel Bonotto – também foi ótimo pessoal!). O tema desta conversa foi: pacientes refratários.

E preparando o material para levar a Curitiba, eu me lembrei que sempre quis escrever aqui sobre isso. Ainda mais porque um tipo de frase me incomoda muito:

“fulano disse que fez este tratamento porque era a última esperança para sicrana já que ela não responde a nada”

Mas vamos raciocinar, antes de escolher uma técnica alternativa a este paciente, vamos entender: quem é o paciente refratário ao tratamento antes proposto?

Refletindo sobre este assunto, eu me lembrei que há muito tempo havia lido um artigo publicado em 2003 na Neurology com o título: “Why headache treatment fails”. O artigo foi escrito por pesquisadores conhecidos na área da cefaliatria: Lipton, Silberstein, Bigal, Saper, Goadsby.

Reli o artigo e adaptei os 5 quesitos citados por eles à dor orofacial e é sobre os itens deste artigo que escreverei hoje!

 1. O diagnóstico está incompleto ou equivocado

Este é o primeiro e fundamental passo a ser revisto e talvez o que mais acontece. Se o paciente não responde de maneira típica (claro que uns demoram mais do que outros a responderem ao tratamento), reveja seu diagnóstico.

Os autores no texto ressaltam que uma condição pode não ter sido diagnosticada ou ainda confundida com outra com manifestação semelhante. Por exemplo, no caso de Disfunção Temporomandibular (DTM) como os sintomas são muitas vezes flutuantes e são vários tipos de DTM, um tipo pode ficar sem diagnóstico em um primeiro momento.

Também pode acontecer do paciente apresentar outras condições como a neuralgia do auriculotemporal, que pela proximidade anatômica pode ser confundida. Já atendi pacientes que previamente receberam diagnóstico de DTM, foram submetidos a terapias sem respostas, quando na verdade apresentavam, por exemplo, cisto retrofaríngeo, carcinoma espinocelular, hemicrania paroxística, etc. Até necrose pulpar! 

Então, antes de propor qualquer terapia, pare, respire e revise. Repita toda anamnese, o exame físico e solicite exames complementares que achar adequado.

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2. Fatores contribuintes podem não ter recebido atenção

Conduzir uma boa anamnese, com destaque a pontos chave de sua investigação é essencial para identificar fatores que podem perpetuar ou exacerbar crises de dor. Mas muitas vezes ou, por uma falha na ficha clínica, não se pergunta ou o paciente não relata espontaneamente estes fatores.

Os autores no texto destacaram que o uso excessivo de medicação analgésica é um dos vilões para a cronificação da cefaleia. Ainda não há estudos indicando, mas percebe-se que provavelmente o mesmo aconteça com as dores musculoesqueléticas. Pergunte não só quais medicamentos seu paciente faz uso mas também quantos o faz por mês. Não é incomum na clínica de dor orofacial o paciente relatar que faz uso destes medicamentos pelo menos uma vez por dia, totalizando um mínimo de 30 comprimidos/mês, bem a mais do que é aceito pela Classificação Internacional das Cefaleias. Neste mesmo pensamento, o uso abusivo de cafeína também se destaca com relação à cefaleia.

Leve em consideração também o estilo de vida do paciente. Recentemente uma pesquisa realizada pela Paula Jordani e equipe da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP mostrou que obesidade está associada a presença de DTM dolorosa. A obesidade é uma doença crônica e extremamente prevalente. Não hesite em encaminhar seu paciente para acompanhamento nutricional.

Fatores emocionais e sociais influenciam também no prognóstico do tratamento. Como é a vida familiar e social do seu paciente? Ele está passando por momentos de estresse?

Considere encaminhar para avaliação com profissional habilitado.

Ele recebeu alguma informação equivocada? Sim, cuidado com a forma com que você explica a situação ao paciente. NUNCA diga que ele vai ficar sem abrir a boca ou que seu queixo vai cair. O paciente acredita em você, não se esqueça.  Coleciono histórias de pacientes que receberam esta informação e chegaram até mim passando por situações como ficar 6 meses sem abrir direito a boca ou até passando dias sem falar para que “seu queixo não caisse”. E pasmem, óbvio que não apresentavam quadro compatível com luxação. Apenas receberam esta informação e não seguiram corretamente as instruções do tratamento anterior por medo. O tal nocebo…

Outros fatores que não podemos esquecer são os relacionados ao sono! O estudo OPPERA mostrou que a presença de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está relacionada a ocorrência de DTM. Insônia é uma das condições que mais prejudicam a modulação de dor, o que pode fazer com que os pacientes com DTM, por exemplo, apresentem baixo limiar de dor até mesmo em regiões distantes da face. Não deixe de avaliar a qualidade do sono de seu paciente.

3. Farmacoterapia não adequada

Os autores pontuam que farmacoterapia não adequada pode acontecer se tratamentos inapropriados são selecionados, se uma dose inicial excessiva é utilizada (atenção aos efeitos colaterais), se a dose de tratamento é inadequada, se a duração do tratamento é muito curta, se politerapia é preciso e não foi observado, se o paciente não absorve a medicação e ainda, se o paciente não é colaborador.

Revise as medicações utilizadas (vale lembrar, veja se o seu paciente não faz uso de alguma medicação que não relatou ou mesmo se não abusa de analgésicos). Baseado não em protocolos mas na neurofisiologia da dor crônica, determine a dose e duração do tratamento medicamentoso que será adotado. Apesar da monoterapia ser recomendável, politerapia pode ser necessária. Assim, não se esqueça de revisar as interações medicamentosas, presença condições comórbidas e efeitos colaterais possíveis.

E muito importante: explique direitinho ao seu paciente como o medicamento irá ajudá-lo, quais possíveis efeitos colaterais (destacando que nem todos os pacientes apresentam efeitos colaterais), a segurança do uso do medicamento, que não é para sempre (diga o período previsto) e especialmente: que não existe medicamento forte, e sim medicamento adequado. Não sei se sou só eu mas acho incrível o preconceito que muitos, inclusive profissionais da saúde, tem com fármacos, o que faz o paciente muitas vezes não colaborar com o tratamento. Em algumas condições de dor orofacial, especialmente nas dores neuropáticas, o tratamento farmacológico é o apropriado.

4. Tratamento não farmacológico adequado

Pacientes podem precisar de fisioterapia e também mudar seus comportamentos muitas vezes.

No consultório odontológico orientamos muitas vezes a respeito de exercícios mandibulares, por exemplo. É comum a entrega de uma folha de papel com todos escritos. Mas destaco: faça o exercício junto ao seu paciente, verifique se ele entendeu as orientações e, super importante, nas consultas de retorno cheque tudo novamente. O seu paciente pode ter feito algo errado. Seja na instrução da termoterapia, seja na massagem, seja nos exercícios prescritos, etc.

Também, como colocarei abaixo, outras comorbidades musculoesqueléticas, como cervicalgias, podem contribuir para a refratariedade do paciente. Encaminhe sempre que necessário ao médico e fisioterapeuta para que medidas e orientações adequadas sejam conduzidas. O paciente pode perceber dor na face, mas a origem da dor pode ser no esternocleidomastoideo ou no trapézio (dor miofascial).

5. Outros fatores

É fundamental conhecer outros fatores que possam influenciar na percepção de dor do paciente. Já citei algumas no item 2.

É preciso conhecer as expectativas de seu paciente, se ele está ou não catastrófico ou hipervigilante (existem questionários para isso!).

Catastrofização é um dos fatores mais estudados hoje para se compreender a dor crônica e o que leva a sua perpetuação e, muito importante, qual o prognóstico da terapia adotada. Sugiro que estudem bastante estes fatores.

Além disso, as condições que podem ser comórbidas às condições de dores orofaciais também influenciam no resultado da terapia adotada, muito por compartilharem de passos neurofisiológicos e/ou serem afetadas pelo déficit de modulação de dor.

A presença de depressão e/ou transtornos relacionados a ansiedade sem tratamento adequado é um destes fatores.

Especialmente a DTM muscular pode coexistir em um mesmo paciente com outra condição do grupo das Síndromes Somáticas Funcionais. É importante conhecer quais as condições que participam deste grupo e que podem influenciar seu paciente. Fibromialgia, migrânea, cefaleia tipo tensional, dor lombar crônica, vulvodínia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável são algumas destas condições. Nem sempre o paciente já comparece com o diagnóstico prévio destas condições, então cabe ao profissional conhecer os sinais e sintomas das mesmas e encaminhar para avaliação e terapia apropriada.

Lembre-se que DOR + DOR é = a muito mais DOR.

Para quem ficou curioso sobre o artigo, eu não consegui o PDF do mesmo, ele é um pouco antigo (2003 já é antigo, meu Deus!) mas está disponível clicando aqui.

(Queria escrever tantas outras coisas, mas acho que daria um livro! Tá aí um tema para livro não?)

Abraços a todos!!

Ah! Não deixem de me seguir no Periscope! Falei tudo isso e muito mais por lá semana passada! @dororofacial

Odontalgia não Odontogênica

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Quando a dor é no dente e não do dente….

Estava hoje mexendo nos arquivos do meu HD externo e encontrei uma aula que ministrei em 2009 sobre Odontalgia não Odontogênica. Resolvi tirar as fotos e figuras dos casos clínicos (não tenho autorização para divulgar na internet) e compartilhei com vocês através do Slideshare.

Vejam que apesar de não ter as fotos, alguns casos estão descritos e alguns deles estão publicados na literatura, basta procurar!

E quais são as condições associadas às odontalgias?

Não podemos esquecer que para chegar a estes diagnósticos o primeiro é investigar a possibilidade de dor odontogênica.

Boa semana!

Dor oncológica

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Um assunto pouco abordado aqui no blog é sobre dor oncológica.
Como sei que muitos pacientes leem este blog, preciso comunicar algo a eles:  este tipo de dor não é comum (ainda bem). Então, se você apresenta dor na região da face ou boca, primeiro consulte um especialista em dor orofacial, que muito provavelmente sua condição não é esta.
Mas voltando ao assunto, na quarta feira um seminário sobre este assunto será apresentado no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial em Bauru (ei, para quem quiser participar,  inscrições já estão abertas tanto para atualização quanto especialização!) e eu vou assistir. E então, estou fazendo a lição de casa e relendo um dos artigos.
Trata-se de uma revisão de literatura publicada este ano no Current Pain and Headache Reports pelos autores Marcela Romero-Reys, Antonia Teruel e Yi Ye. O título é Cancer and Reffered Facial Pain.
Os autores introduzem o assunto com a frase:
“The fundamental purpose of the pain experience is protection, and this is underscored when pain is related to cancer”.
 O diagnóstico nestas condições é o mais nebuloso. A dor apresenta-se com várias características e vários mecanismos (somáticos, viscerais, inflamatórios, neuropáticos) e pode ser consequência do tumor em si ou da sequela do próprio tratamento como de cirurgias, quimo e radioterapia. Ainda, pode ser devido a um tumor local ou uma dor referida a esta região.
De modo geral os autores destacam que a dor oncológica deve ser incluída no diagnóstico diferencial de pacientes com dor orofacial inexplicável ou intratável.
Isso me fez lembrar que ouço a todo momento sobre pacientes refratários. Minha opinião sobre eles: primeiro tenha certeza do diagnóstico, antes de propor outra terapia!
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Eu já atendi alguns pacientes com dores oncológicas, só este mês foram dois. Mas estes são casos raros no consultório de dor orofacial. Não esqueço nenhum deles pois sempre a investigação foi complexa e muitas vezes chegamos ao veredito por exclusão. Também atendi pacientes com sinais de dormência no queixo (já escrevi aqui sobre isso).
Recomendo a leitura do artigo completo para que possam ter uma ideia dos mecanismos envolvidos na dor orofacial oncológica e das características de cada tipo de câncer oral.
Mas duas coisas quero destacar:
  1. A dor pode ser referida a articulação temporomandibular (ATM) e ser descrita como dor pulsátil, apresentando limitação e desvio em abertura bucal, trismo, estalos e sintomas de otalgia, o que pode ser confundido com DTM.
  2. Sintomas de dor com características similares a neuralgia do trigêmeo, odontalgia atípica e DTM foram os três mais comuns associados a tumores intracranianos, especialmente tumores de fossa craniana posterior e média.
Acho importantíssimo não esquecermos disso!
Ainda, uma condição talvez mais rara mas que o amigo Reynaldo Leite Martins Jr. uma vez já havia comentado comigo e é citada no artigo, é a dor referida por câncer de pulmão. Este fato já foi descrito na literatura e foi sugerido que esta dor é mediada pelo nervo vago que quando comprimido pelo tumor pode causar convergência de impulsos periféricos ao subnúcleo caudal do nervo trigêmeo, gerando dor orofacial.
Então, parem e pensem sempre! Diagnóstico deve vir sempre antes do tratamento. Colegas: verifiquem e conheçam  os critérios de diagnóstico para cada tipo de disfunção temporomandibular (são vários!), dor neuropática ou outra condição. Cuidado ao oferecer terapia a pacientes “refratários” ao tratamento anterior, sem antes reavaliar o diagnóstico.
Os autores colocaram algumas importantes considerações clínicas para dor oncológica na região orofacial:
  • Para correto diagnóstico de qualquer dor na região orofacial, os clínicos deveriam tomar o histórico médico e odontológico e incluir os seguintes aspectos com relação a dor: início, localização, qualidade, padrão temporal, intensidade, padrão de referência e fatores modificadores. Estas informações podem indicar a etiologia da dor.
  • No exame físico, a área dolorida deve ser examinada, mas os clínicos sempre devem lembrar que a origem da dor pode estar localizada em uma área distante da relatada (dor referida).
  • Os clínicos devem lembrar que o diagnóstico de dor por câncer é realizado por exclusão e somente deve ser considerado quando todas as causas óbvias e comuns para a dor foram extensamente investigadas e excluídas.
  • Os descritores para dor oncológica são os mesmos para outras condições não oncológicas na região orofacial e a intensidade de dor pode variar de moderada a grave.
Falando nisso o Reynaldo que citei acima e alguns colaboradores publicaram o artigo “Diagnóstico tardio de Neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: Relato de caso e revisão de literatura” que tem tudo a ver com o tema desta postagem. Ele está disponível e sugiro a leitura! Só clicar no título!
Agora já estou preparada para assistir ao seminário quarta feira!! 🙂
Boa semana a todos!

5 perguntas sobre Dor Orofacial para… Professor Peter Svensson

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Na primeira semana de maio o Professor Peter Svensson esteve na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, a convite do professor Paulo Conti, para ministrar a disciplina Dores Orofaciais para os alunos da pós- graduação. E graças ao professor Conti, eu, a Ana Lotaif e o José Luiz Peixoto Filho pudemos participar como alunos convidados. Obrigada, Conti!!!

Peter Svensson é professor da Universidade de Aarhus, Dinamarca, onde é chefe da disciplina de Fisiologia Oral na Faculdade de Odontologia e também integra o MINDLab, Centro de Neurociências Integrativa Funcional no Hospital Universitário. Também, é editor chefe do Journal Oral Rehabilitation e presidente do consórcio internacional do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) de 2010 até 2013.

Foi uma semana extremamente gratificante, quando nós pudemos aproveitar palestras muito interessantes e confirmar tanto a experiência em pesquisas quanto a capacidade de ensino do Professor Svensson. Os tópicos apresentados foram sobre os mecanismos das DOF, uma atualização sobre Bruxismo e Dor Orofacial Neuropática, e o processo evolutivo do DC/TMD. Espero de coração que este seja apenas um primeiro encontro!

Voltando de Bauru, o José Luiz teve a idéia de iniciar aqui no blog uma série de entrevistas sobre DTM e Dor Orofacial, com pessoas envolvidas em atividade clínica, ensino e pesquisa nessa área, as “5 perguntas para…”, e nós estamos muito orgulhosos de iniciar com o Professor Peter Svensson.

E lá vamos para a primeira!

On the first week of May, Professor Peter Svensson was at the Dental School of Bauru – USP, invited by Professor Paulo Conti, to present lectures on Orofacial Pain to post-graduate students. And thanks to Professor Conti, I, Ana Lotaif and José Luiz Peixoto Filho could atend as invited students. Thank you, Conti !!!

Peter Svensson is professor at the University of Aarhus School of Dentistry division of Clinical Oral Physiology, and holds an appointment at the University Hospital in the MindLab (Functional Integrative Neuroscience Center). Also, he is the chief editor of the Journal of Oral Rehabilitation and president of the International Consortium – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC / TMD) – from 2010 to 2013.

 It was an extremely rewarding week, and we could enjoy very interesting lectures and confirm the experience on research and teaching skills of Professor Svensson. The topics presented were a review on Orofacial Pain mechanisms, an update on Bruxism and Orofacial Neurophatic Pain, and the evolving process of the DC / TMD. I hope with my heart that we can meet again in the future!

Back from Bauru, José Luiz had the idea to start in the blog a series of interviews on TMD and Orofacial Pain with people involved in clinical, teaching and research in this area, the “5 questions to…”, and we are very proud to start it with Professor Peter Svensson.

And here we go!

5 perguntas para Peter Svensson – 5 questions to Peter Svensson

1) Como é o ensino do tema Dor Orofacial e DTM em seu país?

How is the Orofacial Pain and TMD teaching in Denmark? Do dental students have it as a regular discipline? Is OFP/DTM a recognized specialty in Dentistry at your country?

Na Dinamarca os alunos de Odontologia tem 2 anos de formação em Fisiologia Oral, que abrange as DTM e a Dor Orofacial (DOF). Assim, eles aprendem a avaliar, diagnosticar e tratar esses pacientes. Infelizmente, não existe oficialmente a especialidade de DTM e DOF na Dinamarca, mas atualmente estamos trabalhando junto ao Conselho Nacional de Saúde para ver se conseguimos ter mais especialidades odontológicas na Dinamarca (atualmente existem apenas duas especialidades oficializadas: a Ortodontia e a Cirurgia Buco-Maxilo-Facial). Isso faz com que os Dentistas clínicos sejam capacitados a diagnosticar e tratar os tipos mais comuns de DTM e DOF – e também saber quando e como encaminhar pacientes, por exemplo, ao nosso departamento.

Dental students in DK have 2 years of training with oral physiology which covers TMD / OFP. So they get to see and diagnose and treat patients. Unfortunately, there is no official specialty in OFP in DK but we are currently working with the National Board of Health to see if we can manage to get more specialities in DK (only 2 officials: ortho – and oral and maxillofacial surgery).This also demands that “normal” dentists can diagnose and treat the most common types of OFP and TMD – and know when and how to refer to e.g. our department.


2) Que áreas lhe despertam interesse em pesquisas atualmente?

What are your present research interests in the OFP/TMD area?

Estou muito interessado na plasticidade do córtex cerebral e na importância do cérebro na regulação da dor. Também em termos dos efeitos do treinamento, o cérebro é extremamente envolvido e importante. Ainda, existe um amplo leque de pesquisas que vão desde o estabelecimento de perfis somatossensoriais de diferentes condições de Dor Orofacial até o emprego de vários tipos de técnicas de eletrofisiologia (estudos de EMG / reflexos / mastigação / e condução nervosa). Nós gostamos de ter uma abordagem experimental e também clínica no estudo das DOF. O principal objetivo é aprender mais sobre os seus mecanismos para ajudar a melhorar o seu diagnóstico e tratamento.

I am very interested in cortical plasticity and the importance of the brain in the regulation of pain. Also in terms of training effects the brain is extremely involved and important. Otherwise there is a wide span of research from somatosensory profiling in different OFP conditions to various types of electrophysiology (EMG / reflexes / mastication / nerve conduction studies). We like to take an experimental but obviously also clinical approach to the study of OFP. The main goal is to learn more about mechanisms to help improve diagnosis and management.

3) Testes Quantitativos Sensoriais (TQS – QST): instrumento de pesquisa com possível aplicação clínica? Por favor comente.

Is QST a research instrument with clinical application? Please comment on that for us.

TQS (QST) é uma técnica maravilhosa, mas requer habilidade, diretrizes e um laboratório bem equipado. Portanto, há uma necessidade de se desenvolver técnicas mais simples,”semi”-quantitativas, porém confiáveis e válidas e que possam ser utilizadas no ambiente clínico odontológico. Acredito que o estabelecimento de perfis somatossensoriais é uma forma muito útil para caracterizar o fenótipo dos pacientes – e que este conhecimento pode levar ao desenvolvimento de tratamentos específicos, por exemplo, não apenas para tratar uma condição de DOF específica, mas para tratar uma condição de DOF específica com um perfil somatosensorial específico (por exemplo, uma que apresente alodinia mecânica dinâmica e uma outra que apresenta alodínia térmica).

QST is a wonderful technique but requires skill, guidelines and a well-equipped lab. So there is a need to develop more simple but reliable and valid “semi”-quantitative techniques that can be used chair-side. I believe somatosensory profiling is a very useful way to characterize the endophenotype of the patients – and that this may develop into specific management, e.g., not just to treat a specific OFP condition but to treat a specific OFP condition with a specific somatosensory profile (e.g dynamic mechanical allodynia vs warmth allodynia).

4) Como é sua participação no CONSORTIUM e o novo DC-RDC?

Tell us briefly about your participation in CONSORTIUM and the new DC-RDC.

Eu sou o atual diretor do projeto RDC / TMD e estamos trabalhando no novo DC/TMD (Schiffman et al. – a ser publicado na JADA ainda este ano). Foi um longo processo que contou com a ajuda de muitas pessoas. Acredito que o novo DC/TMD será mais fácil de usar e, naturalmente, fornecer uma medida direta de validade. Por isso, deverá ajudar tanto os clínicos quanto pesquisadores. É muito importante que nós tenhamos uma linguagem “comum” para o diagnóstico das DTM – e é aí que o DC / TMD realmente tem a sua importância. Vou incentivar as pessoas a aderirem ao projeto do DC-RDC/TMD e participarem da sua emocionante evolução – que eventualmente levará a um RDC inteiro para as DOF.

I am the current director of the RDC/TMD consortium and we are working on the new DC/TMD (Schiffman et al. – to be published in JADA – later this year). It has been a long process with the input and help from many people. I believe that the new DC/TMD will be easier to use and of course provide a direct measure of validity. So it should help both clinicians and researchers. It is so important that we have a “common” language in the diagnosis of TMDs – and this is where the DC/TMD really has its importance. I will encourage people to join the RDC/TMD consortium and take part in the exciting developments – that will eventually lead to an entire RDC for orofacial pain.
5. Quais foram suas impressões pessoais sobre as pesquisas em andamento pela equipe de estudantes coordenada pelo professor Paulo Conti na Faculdade de Odontologia de Bauru?

What were your personal impressions with the ongoing researches done by Paulo Conti’s students at Bauru School of Dentistry?

Fiquei extremamente impressionado com os muitos projetos de pesquisa, de alta qualidade e relevantes, apresentados durante a semana. Eles trarão uma boa e duradoura contribuição para o campo das DOF. Além disso, todos os apresentadores fizeram um trabalho muito bom em apresentar e discutir seus projetos em Inglês. Eu não tenho dúvidas que a pesquisa de Dor Orofacial no Brasil está avançando rapidamente – e ajudará a guiar o desenvolvimento clínico também. Estou ansioso para colaborar em alguns dos projetos no futuro!

I have been extremely impressed by the many and high-quality and relevant research projects presented during the week. They will all make good and lasting contributions to the field. Also, all presenters did an extremely good job in presenting and discussing their projects in English. I am not in doubt the OFP research in Brazil is moving fast forward – and will help to guide the clinical development as well. I am looking forward to collaborate on some of the projects in the future!

Obrigada a Ana Cristina Lotaif e ao José Luiz Peixoto Filho pela colaboração nesta postagem!

Esta entrevista também estará disponível no site www.dtmedor.com.br

Barodontalgia: dor em dente por diferença em pressão atmosférica.

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Hoje vou escrever sobre barodontalgia. Mas antes vou contar como este tema surgiu em meu pensamento….

Sempre que viajo de avião levo um chiclete na bolsa. Isso porque eu sofro na maioria dos voos com as variações de pressão atmosférica e ontem não foi diferente.

O que acontece é que as variações repentinas de pressão que se verificam durante um voo fazem com eu sinta dor ou que meu ouvido fique tampado. A pressão no ouvido médio pode ser equilibrada respirando com a boca aberta, mascando chiclete ou engolindo. Infelizmente em mim estas manobras não funcionam 100%. Esta situação foi ainda pior quando eu estava resfriada e estava em um voo em direção ao Rio de Janeiro. Ao se aproximar do aeroporto Santos Dumont tive vontade de simplesmente cortar minha cabeça tão forte foi a dor!

As pessoas que tenham uma infecção ou uma alergia que afete o nariz e a garganta podem sentir queixas quando viajam de avião ou mergulham. Um descongestionante alivia a congestão e ajuda a abrir as trompas de Eustáquio, igualando a pressão em cada um dos lados dos tímpanos. Mas pergunte se eu tinha um na bolsa! Claro que não! Só o chiclete básico que de nada adiantou neste dia…

Mas pensando nisso durante a viagem de carnaval, mascando o chiclete na aterrissagem no Rio de Janeiro (trauma do Santos Dumont e também do Salgado Filho em Porto Alegre!), me lembrei de uma condição de dor dentária pouco relatata que é a barodontalgia.

Pouco vi na literatura científica até hoje sobre o assunto. Resolvi jogar o termo no pubmed e os resultados mostraram 31 artigos, a maioria relato de casos e algumas revisões.

A última revisão foi publicada por Yehuda Zadik de Israel na revista Triple O, intitulada “Barodontalgia: what have we learned in the past decade?”. Deste artigo, que disponibilizarei logo abaixo para vocês fazerem download, extrai algumas informações para um resumo informativo:

Definição: a barodontalgia é um tipo de dor orofacial relacionada a alteração da pressão atmosférica que ocorre nos dentes.

Classificação: a dor pode ser indireta (não relacionada a problemas dentários) ou direta (relacionada a problemas dentários). Esta última pode ser classificada em 4 subclasses de acordo com as condições e sintomas pulpares e/ou periodontais: (1) pulpite irreversível; (2) pulpite reversível; (3) polpa necrótica; (4) patologia periapical.

Prevalência e incidência: comum em duas situações: mergulho e voos. As taxas de incidência durante o mergulho variam entre 9,2 a 21,6%. Já durante voos, a barodontalgia acontece em cerca de 11% dos aeronautas, com taxa de 5 episódios a cada 1000 voos por ano. A barodontalgia já foi relatada durante escaladas e também em câmaras hiperbáricas mas não há dados suficientes ainda sobre estas condições.

Fatores associados: Durante o mergulho a dor aparece a uma profundidade maior ou igual a 33 pés e afetam mais dentes superiores do que inferiores. A maioria dos epidódios ocorre quando o megulhador está descendo a esta profundidade. Durante voos, tanto dentes superiores como inferiores parecem ser afetados, bem como isso ocorre tanto ao subir como descer, sendo relatada à altitudes de 3000 a 25000 pés.

Etiologia: A maioria dos casos está associada a um “despertar” de uma condição subclínica pulpar e/ou periodontal previamente presente. Barosinusite em casos de voos foram a causa da dor em 9,7% dos casos. Casos relacionados a barotite e a barotrauma dental (quando ocorrem fraturas em resturações ou tecido duro dental pela diferença na pressão atmosférica) também já foram relatados. Quando associados a barossinusite e a barotite, a dor é referida ao dente, sendo classificado como dor indireta.

Diagnóstico: parece que 14,8% dos casos não são diagnosticados. No processo de diagnóstico, frente ao paciente com dor, o profissional deve questioná-lo sobre tratamentos odontológicos recentes, sintomas que precederam a dor (por ex., ouvido tampado), início e alívio da dor (descendo ou subindo) e as características desta dor (para lembrar, postagem sobre anamnese sobre dor). Durante o exame, deve-se avaliar fraturas em restaurações, lesões de cáries, realizar testes de vitalidade pulpar, necessidade de radiografias, presença de sinusite e dor em ATM e músculos mastigatórios, ou seja, realizar o exame físico odontológico de forma completa!

Patologia: ainda oculta por falta de dados e de pesquisas. O que se relata é a maior relação da barossinusite e a dor em dentes superiores (dor indireta) durante o mergulho e a dor direta no caso de voos. Lembre-se porém, que ambas situações, direta ou indireta, podem ocorrer.

Prevenção: os autores lembram que todos devemos ser submetidos a exames odontológicos periódicos. Indica, no caso desta população, exames com radiografias panorâmicas com intervalos de 3 a 5 anos. Atenção especial com patologias periapicais, fraturas em resturações, cáries secundárias e dentes desgastados. Restrição ao mergulho e voos logo após procedimentos dentais e cirúrgicos também é uma ótima ferramenta de prevenção.

Leiam o texto completo aqui!

Fonte: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e65-e69

Alguém já sofreu como eu???

 

Odontalgia não odontogênica: cefaleia primária

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Um dos temas recorrentes em minhas palestras é Odontalgia não Odontogênica. Costumo falar sobre isso nos cursos de DTM e Dor Orofacial, Endodontia e agora também no de Implantodontia. É um tema que necessita de MUITA divulgação, uma vez que o diagnóstico incorreta é fonte certeira de iatrogenias.

Eu acho que nós dentistas não fomos capacitados para distinguir uma dor odontogênica de uma dor não odontogênica na graduação. Eu desconheço um curso que dê ênfase a isso. Aprendemos sim a fazer diagnósticos precisos entre pulpite, necrose pulpar, periodontites, etc. Afinal é esta nossa grande área de atuação. Mas e quando há um caso duvidoso? Ou quando a dor persiste mesmo após um tratamento endodôntico adequado?

Sobre este assunto já escrevi aqui citando os casos de neuralgia do trigêmeo, odontalgia atípica, migrânea facial e neuroma traumático. Hoje quero falar de outro tipo de cefaleia primária que pode ser fonte de dor em dentes.

Saiu na última edição do Journal Orofacial Pain um artigo com o título: Unnecessary Extractions in Patients with Hemicrania Continua: Case Reports and Implication for Dentistry.

Neste artigo os autores descrevem quatro casos de pacientes que apresentavam cefaleia e dor facial unilateral de moderada a forte intensidade contínua, com exacerbações. Neste período, onde a dor se tornava ainda mais intensa, sinais autonômicos podiam ser percebidos.

Este tipo de dor pode ser confundida com sinusites ou odontalgias, mas um detalhe é muito importante, em nenhum exame poderá haver alteração nestas estruturas.

Sei que a maioria de vocês pensou “eu não faria isso, não abriria um dente sem certeza”, claro que não. Mas na verdade não é isso o que acontece. Muitas vezes por inexperiência, outras por insistência do paciente (se eu não fizer meu colega do consultório ao lado vai fazer), o cirurgião dentista mesmo em dúvida faz algum procedimento. E issó não é exclusividade do Brasil, como mostram vários artigos na literatura. Acho que faz parte da filosofia mecanicista.

Mas voltando ao artigo, nos 4 casos ocorreram exodontias, endodontias, cirurgias em seio maxilar, prescrição de analgésicos e antinflamatórios e tudo isso sem melhora da queixa do paciente.

Conhecer a Classificação Internacional das Cefaleias não é pré requisito para exercer a Odontologia, mas uma coisa é essencial JAMAIS INICIE UM TRATAMENTO SEM DIAGNÓSTICO. Mesmo sem sinais e sintomas de odontalgia, extrações ocorreram e vão continuar ocorrendo se não divulgarmos isso.

Artigo completo para download.

Todos os casos deste artigo foram diagnosticados como hemicrania contínua, que é realmente um diagnóstico difícil mesmo para o mais experiente neurologista, por ser rara.

Segue abaixo os critérios de diagnóstico desta condição.

Hemicrania contínua

Critérios de diagnóstico

A. Cefaleia por > 3 meses, preenchendo critérios de B a D.

B. Todas as características seguintes:

  1. Dor unilateral sem mudança de lado
  2. diária e contínua, sem intervalos livres de dor
  3. intensidade moderada, porém com exacerbações para dor intensa

C. Pelo menos uma das características autonômicas seguintes, ocorrendo durante as exacerbações e  ipsilaterias à dor:

  1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
  2. congestão nasal e/ou rinorreia
  3. ptose e/ou miose

D. Resposta completa a doses terapêuticas de indometacina

E. Não atribuída a outro transtorno.

Nunca atendi em meu consultório um caso de hemicrania contínua mas perdi as contas dos casos de migrânea e tive um caso de hemicrania paroxística tratada há meses como disfunção temporomandibular.

O que nos é estranho, estranho é.

#ficaadica!

No link um artiogo do Prof. Mario Peres, médico neurologista, sobre hemicrania contínua (em português): http://www.einstein.br/biblioteca/artigos/Suplemento/hemicrania%20continua.pdf

Neuralgia do trigêmeo

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A primeira coisa que fiz antes de começar este texto foi checar se eu ainda não havia escrito sobre neuralgia do trigêmeo aqui no blog. E eu mesma me assustei ao ver que ainda não!

Por que isso? Bem, toda vez que começo uma aula sobre dor neuropática, após as explicações básicas (neuroanatomia, definição, fisiopatologia geral, etc), eu coloco um caso clínico. Este sempre é (atenção futura plateia) um caso de neuralgia do trigêmeo. Afinal, quero começar com algo mais familiar ao cirurgião dentista e, penso que  a maioria deve já conhecer a condição clínica.

Mas, o que acontece, A MAIORIA dos cirurgiões dentistas NÃO reconhece esta dor neuropática!

E fico triste e até um pouco brava. Primeiro porque esta é a dor orofacial descrita há mais tempo no mundo (há uma descrição na Bíblia!), segundo porque os pacientes com neuralgia do trigêmeo sofrem muito até receberem o diagnóstico e o que mais acontece é a exodontia de dentes, ou a privação do uso de próteses, enfim, procedimentos odontológicos sem diagnóstico correto.

Ainda, é incrível o número de pessoas (pacientes ou dentistas) que descrevem qualquer dor forte como neuralgia do trigêmeo, quando na verdade, não há o diagnóstico.

O que acho que está acontecendo? Falta de preparo na graduação. Pelo número de procedimentos odontológicos realizados de forma iatrogênica em pacientes com esta condição, acho que esta merecia destaque na grade curricular. Espero que com a divulgação maior da especialidade este quadro se reverta.

Nesta mesma aula há um texto de 2005 do Prof. Siqueira, profissional de quem tenho o maior respeito pela sua luta pela divulgação das dores orofaciais, do qual destaco um trecho (texto integral aqui):

“Segundo o especialista em dor orofacial do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina de USP, José T. Siqueira, de cada 100 mil habitantes, quatro apresentam a síndrome. As crises, em 74% dos casos, ocorrem na boca, levando à extração desnecessária de dentes, entre outros procedimentos cirúrgicos que resultam no aumento da dor e do sofrimento do doente.
Pacientes perdem dentes, fazem próteses e, depois, descobrem que não conseguem usá-las, pois desencadeiam a temível dor do “trigêmeo”, alertou Siqueira.
O desconhecimento da enfermidade por parte dos profissionais da saúde, da área médica e da população retarda o diagnóstico da doença, aumentando o sofrimento dos doentes. O tratamento da neuralgia trigeminal é longo e exige acompanhamento de equipes treinadas. Em muitos casos, explicou o especialista, a neurocirurgia pode ser indicada.”

Toda vez que falo ou escrevo sobre este assunto me lembro de um caso, lá no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Um senhor estava internado com este quadro. subi para visitá-lo e ao saber que eu era dentista, logo pegou o par de prótese total que descansava no copo na mesa ao lado da cama. Me disse com tristeza: “Não consigo usar doutora. Fui a uma escola de odontologia aqui e por culpa da dor, extraíram meus dentes e fizeram esta dentadura. Mas agora não consigo usar”.

A tristeza dele não sai da minha memória. O diagnóstico dele? Neuralgia do trigêmeo, secundária a um tumor benigno, localizado próximo ao gânglio de Gasser.

Motivada por este caso, fiz um trabalho que publicamos na revista da ABO, onde revisei os prontuários do hospital para verificar as características destes pacientes. Com relação aos fatores de desencadeamento da dor, a mastigação dominava as queixas, com 47,2% dos casos. Não é estranho então que muitos pacientes procurem o cirurgião dentista no primeiro atendimento!

Então, na missão de divulgar as dores orofaciais, seguem abaixo algumas características da neuralgia do trigêmeo!

A neuralgia do trigêmeo está classificada pela Classificação Internacional das Cefaleias no item 13. É subdividida em neuralgia clássica do trigêmeo e neuralgia trigeminal sintomática.


 

Resumidamente:

  • Dor unilateral, forte na face, tipo “choque elétrico” (lancinante).
  • Segundo e terceiro ramos do trigêmeo são mais comumente afetadas
  • Idade comum: sexta e sétima décadas de vida.
  • Mulheres ligeiramente mais afetadas do que homens (3:2)
  • Dor é estimulada, dura de segundos a no máximo 2 minutos. Várias crises durante o dia podem ocorrer.
  • Zona gatilho: área da qual a dor é ativada. Assim, pode mimetizar uma odontalgia.
  • Bloqueio anestésico na zona gatilho alívia os disparos de dor.
  • Fisiopatologia da Neuralgia Clássica do Trigêmeo (NCT): compressão vascular do nervo trigêmeo com desintegração da bainha de mielina com desmielinização – processo degenerativo progressivo. Das sintomáticas: neoplasias, infecções, traumas, esclerose múltipla, por exemplo.
  • Tratamento de primeira escolha: medicamentoso, com anticonvulsivantes (Carbamazepina, oxcarbamazepina…)

Enfim, é isso! Bom final de semana a todos!

 

Apresentações sobre Dor Orofacial

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Encontrei no You Tube hoje um canal da cirurgiã-dentista Michele Jehenson do Bay Area Pain and Wellness Center localizado em Los Gatos, Califórnia, duas ótimas apresentações sobre Dor Orofacial.

A primeira diz respeito a diagnóstico e tratamento de DTM, a segunda sobre mecanismos de dor neuropática orofacial e a terceira sobre odontalgia não odontogênica.

Interessante!

Bom domingo!

Dor facial migranosa: apresentação em powerpoint

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Estou tentando usar uma nova ferramenta para dividir com vocês algumas apresentações que já ministrei. A menor foi uma sobre dor facial migranosa. O link segue abaixo!
Me digam se a ferramenta funciona e se gostaram. Em caso positivo, vou utilizar com frequência!
Abraços a todos.
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