Cinesiofobia

Estudos recentes apoiam a ideia de que a DTM crônica é uma condição multifatorial, em que os fatores psicológicos tem um papel importante tanto no início como perpetuação da condição.

Já escrevi aqui no blog e costumo comentar bastante em aulas que muitos dos pacientes com Disfunção Temporomandibular, após a experiência da dor ou mesmo por orientações (muitas vezes erradas) de que se abrir a boca pode travar, apresentam um comportamento em que restringe o movimento da mandíbula não por dor e sim por medo, a tal chamada cinesiofobia.

Este é um problema enorme. Hoje sabemos que para reabilitar um paciente com dor articular ou muscular, é preciso que ocorram movimentos dentro do limite indolor, com cautela, mas que proporcionem lubrificação articular e mobilidade muscular. Mas muitas vezes o paciente não executa estes movimentos e assim passa a não obter resultados significativos com a terapia ou até mesmo piorar.

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Em 2010 foi publicado na revista Pain um artigo da Holanda encabeçado pela professora Corinne Visscher com uma adaptação da escala Tampa de cinesiofobia para pacientes com DTM.  Visscher et al. mostrou que pacientes com DTM crônica que apresentavam mais problemas funcionais relacionados a Articulação Temporomandibular (ATM) relatavam também alto índice de medo do movimento.   Ainda, a cinesiofobia foi relacionada a problemas mecânicos da ATM, como ruídos e travamentos.

Após esta publicação, dois outros trabalhos foram publicados, no Journal Headache and Pain com validação da escala em pacientes com DTM dolorosa e seu uso em condições crônicas. Estes artigos são gratuitos e estão disponíveis aqui e aqui.

Semana passada foi publicado no Journal Oral Rehabilitation um artigo sobre a tradução, validação e adaptação da Escala Tampa de Cinesiofobia para DTM em Português Brasileiro! \o/ Isso é muito bacana pois permitirá o uso desta escala em nossos consultórios! O artigo é derivado da dissertação de Mestrado de Aroldo do Santos Aguiar, sob supervisão da Profa. Dra. Thaís Chaves da USP-Ribeirão Preto. A Thaís é uma amiga querida (já falei sobre o trabalho dela aqui) e eu que não sou boba nem nada, já mandei um email a ela que prontamente me respondeu dizendo que ainda está montando a página de seu laboratório, onde os questionários estarão disponíveis.

Mas…

Gentilmente cedeu a este blog o questionário traduzido que você pode acessar clicando neste link: Tampa TMD para divulgação 14.04.17.

Obrigada pela gentileza Thais!

E povo, vamos ler, estudar e aplicar esta escala!

Falando nisso…

E por falar em DTM, trabalhos e tal, devo lembrá-los que amanhã vence o prazo para submissão de trabalhos científicos ao III Congresso Brasileiro de Dor Orofacial, bem como o desconto para participação.

Acesse o site http://bit.ly/sbdof2017 e faça sua inscrição.

Toda a programação, valores, datas e horários estão no link.

Sites com teses sobre dor orofacial

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Hoje estava navegando na rede social Research Gate quando me deparei com alguns projetos de pesquisa na área de DTM e Dor Orofacial.

Dentre estes projetos estava a pesquisa que gerou a tese de Doutorado de Mohammad Al-Harthy, orientado pelo professor Thomas List e que teve como co orientadores Ambra Michelotti (que estará aqui no Brasil em Junho no Congresso Brasileiro de Dor Orofacial! Saiba mais em http://bit.ly/sbdof2017),  Richard Ohrbach,  Ewacarin Ekberg

Mohammad Al-Harthy escreveu sobre as diferenças culturais em pacientes com DTM e realizou um estudo multicêntrico. Clique aqui e leia o trabalho que rendeu 4 artigos (a tese é em formato de artigo).

Além desta é possível vasculhar todo o acervo de teses desta Universidade (clique aqui) e buscar especificamente o assunto que lhe interessa pelas palavras chave (temporomandibular e orofacial, por exemplo).

 

Esta tese me fez lembrar que há uma outra fonte de trabalhos gratuitos para quem quiser estudar DTM e Dor Orofacial: as teses e dissertações que ficam disponíveis online!

Isso me fez lembrar que em  2010 escrevi no blog sobre este assunto mostrando os sites de Universidades Brasileiras que disponibilizavam as teses para leitura.

Estes são os links que citei na época.

http://www.teses.usp.br

http://cutter.unicamp.br/

http://www.athena.biblioteca.unesp.br

http://www.bdtd.unifesp.br

O site do Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia também dá acesso a teses e dissertações de todo o Brasil, mas para que você encontre as abertas, você deve clicar em openacess depois da busca (está no menu do lado esquerdo!). É bacana porque reune várias instituições do Brasil! Fiz uma busca e encontrei 360 trabalhos com a palavra temporomandibular no título. É coisa pra caramba!

Segue o link: http://bdtd.ibict.br/vufind/

Na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, professor Paulo Conti já orientou vários trabalhos interessantes e 25 deles estão disponíveis para download gratuito no site Teses USP (em português, gratuito… imagine que é como ler 25 livros sobre o assunto!). 

Não perca a chance de ampliar seu conhecimento sobre DTM e Dor Orofacial!

Boa semana a todos!

Falando nisso….

Recebi a informação que poucas vagas estão disponíveis para o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial do Bauru Orofacial Pain Group, coordenado pelo Prof. Paulo Conti.

Se você está interessado, corra e aguarde sua vaga! 🙂

Informações com Tamires no 14 32341919 ou contato@ieobauru.com.br

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Rapidinhas: classificação de dor crônica

Não sei o motivo pelo qual nunca postei aqui, mas revisando hoje para confeccionar o poster que vou levar ao congresso da IASP, entre no site para ler sobre a taxonomia e me lembrei da classificação de dor crônica.

A IASP (Associação Internacional de Estudo da Dor) lançou em 2011 a segunda edição de sua classificação. Acho bacana conhecer não só esta como a Classificação Internacional das Cefaleias para pontuar o que trabalhamos e as condições que podem coexistir em nosso paciente.

Clique na foto para verificar!

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Edição especial do Journal of Dental Research para Dor Orofacial

A revista científica Journal of Dental Research é uma das mais importantes na Odontologia, com fator de impacto 4.602.

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No mês de Setembro o fascículo é dedicado a Dor Orofacial, destacando algumas revisões e pesquisas na área. Indico para os clínicos a leitura das revisões! Estão excelentes, especialmente gostei da de Sono e Dor Orofacial, reunindo dois craques no assunto: Gilles Lavigne e Barry Sessle.

Se vc é sócio da IADR – International Association of Dental Research – ou vinculado a uma instituição com acesso, você pode ter acesso a todo o fascículo. Caso contrário, infelizmente, nem todo conteúdo estará disponível. Vale escrever para os autores ou procurar no Research Gate para conseguir! A outra opção só conto para os espectadores do Periscope (siga lá: @dororofacial).

Entre os artigos gratuitos está a revisão assinada pelos pesquisadores envolvidos no estudo OPPERA, que completa uma década de publicações sobre fatores de risco para  dor por Disfunção Temporomandibular. Esta revisão destaca os principais pontos e achados em todo este período.

Segue o resumo:

G.D. Slade, R. Ohrbach, J.D. Greenspan, R.B. Fillingim, E. Bair, A.E. Sanders, R. Dubner, L. Diatchenko, C.B. Meloto, S. Smith, and W. Maixner

‘In 2006, the OPPERA project (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) set out to identify risk factors for development of painful temporomandibular disorder (TMD). A decade later, this review summarizes its key findings. At 4 US study sites, OPPERA recruited and examined 3,258 community-based TMD-free adults assessing genetic and phenotypic measures of biological, psychosocial, clinical, and health status characteristics. During follow-up, 4% of participants per annum developed clinically verified TMD, although that was a “symptom iceberg” when compared with the 19% annual rate of facial pain symptoms. The most influential predictors of clinical TMD were simple checklists of comorbid health conditions and nonpainful orofacial symptoms. Self-reports of jaw parafunction were markedly stronger predictors than corresponding examiner assessments. The strongest psychosocial predictor was frequency of somatic symptoms, although not somatic reactivity. Pressure pain thresholds measured at cranial sites only weakly predicted incident TMD yet were strongly associated with chronic TMD, cross-sectionally, in OPPERA’s separate case-control study. The puzzle was resolved in OPPERA’s nested case-control study where repeated measures of pressure pain thresholds revealed fluctuation that coincided with TMD’s onset, persistence, and recovery but did not predict its incidence. The nested case-control study likewise furnished novel evidence that deteriorating sleep quality predicted TMD incidence. Three hundred genes were investigated, implicating 6 single-nucleotide polymorphisms (SNPs) as risk factors for chronic TMD, while another 6 SNPs were associated with intermediate phenotypes for TMD. One study identified a serotonergic pathway in which multiple SNPs influenced risk of chronic TMD. Two other studies investigating gene-environment interactions found that effects of stress on pain were modified by variation in the gene encoding catechol O-methyltransferase. Lessons learned from OPPERA have verified some implicated risk factors for TMD and refuted others, redirecting our thinking. Now it is time to apply those lessons to studies investigating treatment and prevention of TMD.”

É um dos estudos mais completos em se tratando de fator de risco. Entre os resultados, destaque para a importância da qualidade do sono que quando ruim pode predizer a incidência de DTM. Daí a leitura da outra revisão ser tão importante!

O link para o artigo gratuito está aqui: http://jdr.sagepub.com/content/95/10/1084.full.pdf+html

Vou dar um destaque pessoal também a revisão que tem entre os autores o Prof. Daniel Clauw sobre neurofisiologia da dor. Sou fã declarada dos trabalhos deste professor e se você ainda não leu sobre a aula dele que assisti no congresso da AAOP, clique aqui (na postagem tem um link para uma aula inteira no Youtube!).

Vejam todos os artigos deste fascículo:

Clinical Review
G.D. Slade, R. Ohrbach, J.D. Greenspan, R.B. Fillingim, E. Bair, A.E. Sanders, R. Dubner, L. Diatchenko, C.B. Meloto, S. Smith, and W. Maixner

 

R. Ohrbach and S.F. Dworkin

 

D.E. Harper, A. Schrepf, and D.J. Clauw

 

G.J. Lavigne and B.J Sessle
Critical Reviews in Oral Biology & Medicine
K.M. Hargreaves and S. Ruparel

 

T. Berta, Y.J. Qadri, G. Chen, and R.R. Ji
Clinical
C.L. Randall, D.W. McNeil, J.R. Shaffer, R.J. Crout, R.J. Weyant, and M.L. Marazita

 

T. Shinozaki, Y. Imamura, R. Kohashi, K. Dezawa, Y. Nakaya, Y. Sato, K. Watanabe, Y. Morimoto, T. Shizukuishi, O. Abe, T. Haji, K. Tabei, and M. Taira

 

J. Durham, J. Shen, M. Breckons, J.G. Steele, V. Araujo-Soares, C. Exley, and L. Vale

 

B. Häggman-Henrikson, E. Lampa, S. Marklund, and A. Wänman

 

T. Weber, I.A. Boggero, C.R. Carlson, E. Bertoli, J.P. Okeson, and R. de Leeuw

 

H. Meng, Y. Gao, Y.F. Kang, Y.P. Zhao, G.J. Yang, Y. Wang, Y. Cao, Y.H. Gan, and Q.F. Xie
Biological
T. Tamagawa, M. Shinoda, K. Honda, A. Furukawa, K. Kaji, H. Nagashima, R. Akasaka, J. Chen, B.J. Sessle, Y. Yonehara, and K. Iwata

 

K.Y. Yang, M.J. Kim, J.S. Ju, S.K. Park, C.G. Lee, S.T. Kim, Y.C. Bae, and D.K. Ahn

 

M. Yasuda, M. Shinoda, K. Honda, M. Fujita, A. Kawata, H. Nagashima, M. Watanabe, N. Shoji, O. Takahashi, S. Kimoto, and K. Iwata

Falando nisso…

Quer estudar mais sobre Dor Orofacial? Confira os eventos vindouros (hehehe gostei desta palavra)!

  • 01/09: Florianópolis – Curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial com 10 módulos coordenado pelo Prof. Paulo Conti e por mim e com participação dos professores Rafael Santos Silva e Roberto Garanhani. Só tem uma vaga!!! www.abosc.com.br
  • 09/09: Joinville – Dia do Bruxismo! Saiba mais em www.diadobruxismo.com
  • 16/09: Campinas – Curso de um dia sobre DTM. Irei abordar aspectos sobre diagnóstico e tratamento e mostrar um pouquinho do que fazemos em Bauru. O curso terá um material online dedicado e demonstração de atendimento. Mais detalhes em www.imajon.com.br
  • 13 e 14/10: Ribeirão Preto: Congresso Brasileiro de Cefaleia e Congresso do Comitê de Dor Orofacial . Estarei lá para palestrar sobre a relação DTM e Bruxismo. www.sbcefaleia.com
  • 27/10: Palmas:  Meeting Internacional Odontológico do Tocantins – vou falar de um tema que gosto muito – as dores persistentes pós tratamento odontológico e quando são atribuídas a problemas neuropáticos. Mais informações: http://meeting.abo-to.org.br
  • 05/11: Recife – Dia do Bruxismo! Saiba tudo sobre este dia em www.diadobruxismo.com

Rapidinhas: consequências orais do uso abusivo de metanfetamina

Artigo gratuito e recente publicado na BMC Oral Health lista as consequências orais do uso abusivo de metanfetamina. Nós sempre falamos no Dia do Bruxismo sobre isso. As consequências mais intensas são xerostomia (ver figura abaixo) e bruxismo intenso. Com isso não é incomum encontrar nestes pacientes cáries, fraturas dentárias, desgaste dentário, etc. Se atribui a isso o efeito simpaticomimético desta droga!

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Deem uma olhada no link: http://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-016-0218-8

Dia 13/08 é a vez de Ribeirão Preto e dia 09/09 Joinville de receberem o Dia do Bruxismo! Participem! www.diadobruxismo.com

😉

Rapidinhas – Novo artigo do estudo OPPERA

Olá!

Nota rapidinha para enviar um link para novo artigo publicado na revista Pain que faz parte do estudo OPPERA.

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Neste trabalho caso-controle os autores classificaram os pacientes em três grandes grupos baseados na classificação biopsicossocial e não a anatômica que estamos habituados (DTM articular, muscular, etc).

Acho interessante combinar estas classificações. Inclusive, acredito que os testes quantitativos sensoriais somados a estas classificações podem nos auxiliar a determinar o grupo de pacientes que respondem a uma ou outra terapia.

O artigo está disponível gratuitamente na revista Pain. Para acessar clique aqui!

Clique aqui para ler outras postagens sobre o estudo OPPERA.

 

Bauru Orofacial Pain Group: as publicações de 2015

2016 já está a todo vapor mas eu ainda fiquei com a vontade de fazer mais um retrospectiva (já fiz duas aqui no blog: 10 artigos mais lidos em 2015 aqui no blog e no Journal of Dental Research).
Eu faço parte do Bauru Orofacial Pain Group. Fui aluna do curso de doutorado do Prof. Paulo Conti e hoje continuo ajudando em algumas das pesquisas.
O grupo todo produziu muito em 2015! Foram inúmeros trabalhos apresentados em congresso e ganhamos até um prêmio (melhor trabalho no congresso da AAOP!). Mas são os trabalhos de pesquisa publicados que merecem destaque!
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Seguem abaixo alguns dos trabalhos publicados com link para o texto completo! Faça download!
  • Primary headaches interfere with the efficacy of temporomandibular disorders management. Link: http://goo.gl/CDd81J
  • Quantitative methods for somatosensory evaluation in atypical odontalgia. Link: http://goo.gl/ixu7D0
  • TMD and chronic pain: a current view. Link: http://goo.gl/TnUA8r
  • Neck disability is associated with masticatory myofascial pain and regional muscle sensitivity. Link: https://goo.gl/YfyRFC
  • Additional effect of occlusal splints on the improvement of psychological aspects in temporomandibular disorder subjects: A randomized controlled trial. Linkhttps://goo.gl/MtAH7l
  • Effect of topical anaesthesia in patients with persistent dentoalveolar pain disorders: A quantitative sensory testing evaluation. Link: https://goo.gl/JgHAnj
  • Management of painful temporomandibular joint clicking with different intraoral devices and counseling: a controlled study. Link: http://goo.gl/UpCwNt
  • Diagnostic Accuracy of Quantitative Sensory Testing to Discriminate Inflammatory Toothache and Intraoral Neuropathic Pain. Link: https://goo.gl/lQ7l7R
  • Headache attributed to masticatory myofascial pain: impact on facial pain and pressure pain threshold. Link: https://goo.gl/CChHig
  • Diagnostic validity of the use of a portable single-channel electromyography device for sleep bruxism. Link: https://goo.gl/EoXNsu
    E 2016 mal começou e o grupo já tem artigos publicados!
    Somatosensory evaluation in Dysfunctional Syndrome patients. Link: http://goo.gl/X2ibiK
    Can palpation-induced muscle pain pattern contribute to the differential diagnosis among temporomandibular disorders, primary headaches phenotypes and possible bruxism? Link: http://goo.gl/7zGWy9
    Parabéns ao Prof. Paulo Conti que coordena o BOFPG, ao Prof. Leonardo Bonjardim e a todo o grupo!! E que em 2016 a lista fique ainda mais longa!
    Falando nisso…
    Prof. Paulo Conti coordena dois cursos para formação de cirurgiões dentistas na área de Dor Orofacial: Especialização e Atualização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.
    A especialização inicia em Abril de 2016 e a atualização em 18 de fevereiro!
    A notícia é: as vagas estão quase esgotadas para os dois cursos!!! Então, se você tem interesse de estudar conosco, entre no site http://www.ieobauru.com.br ou entre em contato com a Vivian pelo telefone 14 3234 1919 ou email ieobauru@hotmail.com

Pacientes refratários

Há uma semana estive na Semana Acadêmica Odontológica (SAOJEM) da UFPR em Curitiba falando sobre Bruxismo (obrigada pelo convite pessoal, foi ótimo!) pela manhã e à tarde conversei com os alunos do curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR (coordenado pelos professores Paulo Cunali e Daniel Bonotto – também foi ótimo pessoal!). O tema desta conversa foi: pacientes refratários.

E preparando o material para levar a Curitiba, eu me lembrei que sempre quis escrever aqui sobre isso. Ainda mais porque um tipo de frase me incomoda muito:

“fulano disse que fez este tratamento porque era a última esperança para sicrana já que ela não responde a nada”

Mas vamos raciocinar, antes de escolher uma técnica alternativa a este paciente, vamos entender: quem é o paciente refratário ao tratamento antes proposto?

Refletindo sobre este assunto, eu me lembrei que há muito tempo havia lido um artigo publicado em 2003 na Neurology com o título: “Why headache treatment fails”. O artigo foi escrito por pesquisadores conhecidos na área da cefaliatria: Lipton, Silberstein, Bigal, Saper, Goadsby.

Reli o artigo e adaptei os 5 quesitos citados por eles à dor orofacial e é sobre os itens deste artigo que escreverei hoje!

 1. O diagnóstico está incompleto ou equivocado

Este é o primeiro e fundamental passo a ser revisto e talvez o que mais acontece. Se o paciente não responde de maneira típica (claro que uns demoram mais do que outros a responderem ao tratamento), reveja seu diagnóstico.

Os autores no texto ressaltam que uma condição pode não ter sido diagnosticada ou ainda confundida com outra com manifestação semelhante. Por exemplo, no caso de Disfunção Temporomandibular (DTM) como os sintomas são muitas vezes flutuantes e são vários tipos de DTM, um tipo pode ficar sem diagnóstico em um primeiro momento.

Também pode acontecer do paciente apresentar outras condições como a neuralgia do auriculotemporal, que pela proximidade anatômica pode ser confundida. Já atendi pacientes que previamente receberam diagnóstico de DTM, foram submetidos a terapias sem respostas, quando na verdade apresentavam, por exemplo, cisto retrofaríngeo, carcinoma espinocelular, hemicrania paroxística, etc. Até necrose pulpar! 

Então, antes de propor qualquer terapia, pare, respire e revise. Repita toda anamnese, o exame físico e solicite exames complementares que achar adequado.

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2. Fatores contribuintes podem não ter recebido atenção

Conduzir uma boa anamnese, com destaque a pontos chave de sua investigação é essencial para identificar fatores que podem perpetuar ou exacerbar crises de dor. Mas muitas vezes ou, por uma falha na ficha clínica, não se pergunta ou o paciente não relata espontaneamente estes fatores.

Os autores no texto destacaram que o uso excessivo de medicação analgésica é um dos vilões para a cronificação da cefaleia. Ainda não há estudos indicando, mas percebe-se que provavelmente o mesmo aconteça com as dores musculoesqueléticas. Pergunte não só quais medicamentos seu paciente faz uso mas também quantos o faz por mês. Não é incomum na clínica de dor orofacial o paciente relatar que faz uso destes medicamentos pelo menos uma vez por dia, totalizando um mínimo de 30 comprimidos/mês, bem a mais do que é aceito pela Classificação Internacional das Cefaleias. Neste mesmo pensamento, o uso abusivo de cafeína também se destaca com relação à cefaleia.

Leve em consideração também o estilo de vida do paciente. Recentemente uma pesquisa realizada pela Paula Jordani e equipe da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP mostrou que obesidade está associada a presença de DTM dolorosa. A obesidade é uma doença crônica e extremamente prevalente. Não hesite em encaminhar seu paciente para acompanhamento nutricional.

Fatores emocionais e sociais influenciam também no prognóstico do tratamento. Como é a vida familiar e social do seu paciente? Ele está passando por momentos de estresse?

Considere encaminhar para avaliação com profissional habilitado.

Ele recebeu alguma informação equivocada? Sim, cuidado com a forma com que você explica a situação ao paciente. NUNCA diga que ele vai ficar sem abrir a boca ou que seu queixo vai cair. O paciente acredita em você, não se esqueça.  Coleciono histórias de pacientes que receberam esta informação e chegaram até mim passando por situações como ficar 6 meses sem abrir direito a boca ou até passando dias sem falar para que “seu queixo não caisse”. E pasmem, óbvio que não apresentavam quadro compatível com luxação. Apenas receberam esta informação e não seguiram corretamente as instruções do tratamento anterior por medo. O tal nocebo…

Outros fatores que não podemos esquecer são os relacionados ao sono! O estudo OPPERA mostrou que a presença de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está relacionada a ocorrência de DTM. Insônia é uma das condições que mais prejudicam a modulação de dor, o que pode fazer com que os pacientes com DTM, por exemplo, apresentem baixo limiar de dor até mesmo em regiões distantes da face. Não deixe de avaliar a qualidade do sono de seu paciente.

3. Farmacoterapia não adequada

Os autores pontuam que farmacoterapia não adequada pode acontecer se tratamentos inapropriados são selecionados, se uma dose inicial excessiva é utilizada (atenção aos efeitos colaterais), se a dose de tratamento é inadequada, se a duração do tratamento é muito curta, se politerapia é preciso e não foi observado, se o paciente não absorve a medicação e ainda, se o paciente não é colaborador.

Revise as medicações utilizadas (vale lembrar, veja se o seu paciente não faz uso de alguma medicação que não relatou ou mesmo se não abusa de analgésicos). Baseado não em protocolos mas na neurofisiologia da dor crônica, determine a dose e duração do tratamento medicamentoso que será adotado. Apesar da monoterapia ser recomendável, politerapia pode ser necessária. Assim, não se esqueça de revisar as interações medicamentosas, presença condições comórbidas e efeitos colaterais possíveis.

E muito importante: explique direitinho ao seu paciente como o medicamento irá ajudá-lo, quais possíveis efeitos colaterais (destacando que nem todos os pacientes apresentam efeitos colaterais), a segurança do uso do medicamento, que não é para sempre (diga o período previsto) e especialmente: que não existe medicamento forte, e sim medicamento adequado. Não sei se sou só eu mas acho incrível o preconceito que muitos, inclusive profissionais da saúde, tem com fármacos, o que faz o paciente muitas vezes não colaborar com o tratamento. Em algumas condições de dor orofacial, especialmente nas dores neuropáticas, o tratamento farmacológico é o apropriado.

4. Tratamento não farmacológico adequado

Pacientes podem precisar de fisioterapia e também mudar seus comportamentos muitas vezes.

No consultório odontológico orientamos muitas vezes a respeito de exercícios mandibulares, por exemplo. É comum a entrega de uma folha de papel com todos escritos. Mas destaco: faça o exercício junto ao seu paciente, verifique se ele entendeu as orientações e, super importante, nas consultas de retorno cheque tudo novamente. O seu paciente pode ter feito algo errado. Seja na instrução da termoterapia, seja na massagem, seja nos exercícios prescritos, etc.

Também, como colocarei abaixo, outras comorbidades musculoesqueléticas, como cervicalgias, podem contribuir para a refratariedade do paciente. Encaminhe sempre que necessário ao médico e fisioterapeuta para que medidas e orientações adequadas sejam conduzidas. O paciente pode perceber dor na face, mas a origem da dor pode ser no esternocleidomastoideo ou no trapézio (dor miofascial).

5. Outros fatores

É fundamental conhecer outros fatores que possam influenciar na percepção de dor do paciente. Já citei algumas no item 2.

É preciso conhecer as expectativas de seu paciente, se ele está ou não catastrófico ou hipervigilante (existem questionários para isso!).

Catastrofização é um dos fatores mais estudados hoje para se compreender a dor crônica e o que leva a sua perpetuação e, muito importante, qual o prognóstico da terapia adotada. Sugiro que estudem bastante estes fatores.

Além disso, as condições que podem ser comórbidas às condições de dores orofaciais também influenciam no resultado da terapia adotada, muito por compartilharem de passos neurofisiológicos e/ou serem afetadas pelo déficit de modulação de dor.

A presença de depressão e/ou transtornos relacionados a ansiedade sem tratamento adequado é um destes fatores.

Especialmente a DTM muscular pode coexistir em um mesmo paciente com outra condição do grupo das Síndromes Somáticas Funcionais. É importante conhecer quais as condições que participam deste grupo e que podem influenciar seu paciente. Fibromialgia, migrânea, cefaleia tipo tensional, dor lombar crônica, vulvodínia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável são algumas destas condições. Nem sempre o paciente já comparece com o diagnóstico prévio destas condições, então cabe ao profissional conhecer os sinais e sintomas das mesmas e encaminhar para avaliação e terapia apropriada.

Lembre-se que DOR + DOR é = a muito mais DOR.

Para quem ficou curioso sobre o artigo, eu não consegui o PDF do mesmo, ele é um pouco antigo (2003 já é antigo, meu Deus!) mas está disponível clicando aqui.

(Queria escrever tantas outras coisas, mas acho que daria um livro! Tá aí um tema para livro não?)

Abraços a todos!!

Ah! Não deixem de me seguir no Periscope! Falei tudo isso e muito mais por lá semana passada! @dororofacial

Dor oncológica

Um assunto pouco abordado aqui no blog é sobre dor oncológica.
Como sei que muitos pacientes leem este blog, preciso comunicar algo a eles:  este tipo de dor não é comum (ainda bem). Então, se você apresenta dor na região da face ou boca, primeiro consulte um especialista em dor orofacial, que muito provavelmente sua condição não é esta.
Mas voltando ao assunto, na quarta feira um seminário sobre este assunto será apresentado no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial em Bauru (ei, para quem quiser participar,  inscrições já estão abertas tanto para atualização quanto especialização!) e eu vou assistir. E então, estou fazendo a lição de casa e relendo um dos artigos.
Trata-se de uma revisão de literatura publicada este ano no Current Pain and Headache Reports pelos autores Marcela Romero-Reys, Antonia Teruel e Yi Ye. O título é Cancer and Reffered Facial Pain.
Os autores introduzem o assunto com a frase:
“The fundamental purpose of the pain experience is protection, and this is underscored when pain is related to cancer”.
 O diagnóstico nestas condições é o mais nebuloso. A dor apresenta-se com várias características e vários mecanismos (somáticos, viscerais, inflamatórios, neuropáticos) e pode ser consequência do tumor em si ou da sequela do próprio tratamento como de cirurgias, quimo e radioterapia. Ainda, pode ser devido a um tumor local ou uma dor referida a esta região.
De modo geral os autores destacam que a dor oncológica deve ser incluída no diagnóstico diferencial de pacientes com dor orofacial inexplicável ou intratável.
Isso me fez lembrar que ouço a todo momento sobre pacientes refratários. Minha opinião sobre eles: primeiro tenha certeza do diagnóstico, antes de propor outra terapia!
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Eu já atendi alguns pacientes com dores oncológicas, só este mês foram dois. Mas estes são casos raros no consultório de dor orofacial. Não esqueço nenhum deles pois sempre a investigação foi complexa e muitas vezes chegamos ao veredito por exclusão. Também atendi pacientes com sinais de dormência no queixo (já escrevi aqui sobre isso).
Recomendo a leitura do artigo completo para que possam ter uma ideia dos mecanismos envolvidos na dor orofacial oncológica e das características de cada tipo de câncer oral.
Mas duas coisas quero destacar:
  1. A dor pode ser referida a articulação temporomandibular (ATM) e ser descrita como dor pulsátil, apresentando limitação e desvio em abertura bucal, trismo, estalos e sintomas de otalgia, o que pode ser confundido com DTM.
  2. Sintomas de dor com características similares a neuralgia do trigêmeo, odontalgia atípica e DTM foram os três mais comuns associados a tumores intracranianos, especialmente tumores de fossa craniana posterior e média.
Acho importantíssimo não esquecermos disso!
Ainda, uma condição talvez mais rara mas que o amigo Reynaldo Leite Martins Jr. uma vez já havia comentado comigo e é citada no artigo, é a dor referida por câncer de pulmão. Este fato já foi descrito na literatura e foi sugerido que esta dor é mediada pelo nervo vago que quando comprimido pelo tumor pode causar convergência de impulsos periféricos ao subnúcleo caudal do nervo trigêmeo, gerando dor orofacial.
Então, parem e pensem sempre! Diagnóstico deve vir sempre antes do tratamento. Colegas: verifiquem e conheçam  os critérios de diagnóstico para cada tipo de disfunção temporomandibular (são vários!), dor neuropática ou outra condição. Cuidado ao oferecer terapia a pacientes “refratários” ao tratamento anterior, sem antes reavaliar o diagnóstico.
Os autores colocaram algumas importantes considerações clínicas para dor oncológica na região orofacial:
  • Para correto diagnóstico de qualquer dor na região orofacial, os clínicos deveriam tomar o histórico médico e odontológico e incluir os seguintes aspectos com relação a dor: início, localização, qualidade, padrão temporal, intensidade, padrão de referência e fatores modificadores. Estas informações podem indicar a etiologia da dor.
  • No exame físico, a área dolorida deve ser examinada, mas os clínicos sempre devem lembrar que a origem da dor pode estar localizada em uma área distante da relatada (dor referida).
  • Os clínicos devem lembrar que o diagnóstico de dor por câncer é realizado por exclusão e somente deve ser considerado quando todas as causas óbvias e comuns para a dor foram extensamente investigadas e excluídas.
  • Os descritores para dor oncológica são os mesmos para outras condições não oncológicas na região orofacial e a intensidade de dor pode variar de moderada a grave.
Falando nisso o Reynaldo que citei acima e alguns colaboradores publicaram o artigo Diagnóstico tardio de Neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: Relato de caso e revisão de literatura” que tem tudo a ver com o tema desta postagem. Ele está disponível e sugiro a leitura! Só clicar no título!
Agora já estou preparada para assistir ao seminário quarta feira!! 🙂
Boa semana a todos!

Homeostase e a posição mandibular

Esta semana me deparei com a figura da página Doutor, tenho Dor no facebook:
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O André Porporatti colocou o seguinte texto abaixo da figura:
Uma revisão sistemática da literatura englobou 20 pesquisas diferentes e concluiu que intervenções cirúrgicas não apresentam diferenças nos resultados quando comparadas com terapias conservadoras habituais (não-cirúrgicas) para deslocamento do disco da articulação da mandíbula (disco articular da ATM)

Obviamente, cada caso tem que ser estudado individualmente. E sim, há possibilidades e indicações cirúrgicas para problemas na articulação da mandíbula.

Procure um profissional especialista em DTM e Dor Orofacial.
Referência: Al-Baghdadi M et al. TMJ Disc Displacement without Reduction Management: A Systematic Review. Journal of Dental Research (2014)

Mesmo não abordando especificamente casos cirúrgicos, nem mesmo uma DTM específica, isso me fez lembrar que prometi escrever sobre o trecho final do artigo publicado pelos autores Charles Greene e Ales Obrez na revista Triple O:
Na parte final os autores questionam a real necessidade de reposicionar a mandíbula em casos de deslocamentos de disco em ATM como prevenção em indivíduos assintomáticos e mesmo tratamento para  pacientes com DTM. Os autores enfatizam a necessidade de conhecermos a biologia do sistema mastigatória e como ele funciona ao longo do tempo, especialmente a sua capacidade de adaptação (processo de homeostase). Claro que não negam a existência da degeneração em alguns pacientes (quando o estímulo excede a capacidade adaptativa), e a necessidade de tratamento destes pacientes, mas relatam que de modo geral este sistema funciona de maneira equilibrada, mantendo a mandíbula em uma posição apropriada em relação à maxila (oclusão) e o crânio (ATM).
Remodelação é o termo utilizado para falar sobre o equilíbrio entre a forma e a função.
A remodelação na ATM acontece por mudanças na composição celular das camadas fibrosas articulares da cabeça da mandíbula (condilo) e eminência articular. As células como fibrócitos são eventualmente substituídas por células cartilaginosas. Como as mudanças maxila-mandibulares ocorrem ao longo do tempo com desgaste dentário ou perda dentária, a força aplicada sobre a ATM aumenta e a espessura dos tecidos articulares muda em conformidade a nova situação. Os locais onde a remodelação da ATM ocorrem mais frequentemente são os aspectos posteriores e laterais da cabeça da mandíbula. Estas mudanças acontecem, na maioria dos casos, sem qualquer processo patológico e são indolores. A ATM remodelada também é capaz de continuar sua função apesar da quantidade e localização da pressão biomecânica  Isso explica as diferenças e variações observadas em ATMs tanto no mesmo indivíduo como em pessoas diferentes (e faz refletir se a relação cêntrica existe de forma igual para todos, não?).
A oclusão dentária tem papel crucial nesta remodelação, uma vez que é importante reconhecer que qualquer mudança permanente na morfologia oclusal afeta o crescimento, desenvolvimento e a remodelação tanto da ATM como também dos músculos mastigatórios. A relação entre a ATM e a oclusão em qualquer indivíduo é produto da capacidade adaptativa ao longo da vida. Podemos observar bem este conceito e o quanto o sistema mastigatório se adapta favoravelmente quando várias intervenções irreversíveis são realizadas como ortodontia, reabilitação oral ou cirurgia ortognática.
Mas e sobre o conceito de reposicionar a mandíbula como abordagem preventiva ou terapêutica para DTM? Os autores após toda explanação sobre homeostase afirmaram que se as relações oclusais, musculares e entre côndilo-fossa estão constantemente se adaptando à função atual do sistema mastigatório, então cada relação apresentada pelo indivíduo é, na ausência claro de degeneração e dor, uma relação biologicamente correta.
Assim o termo “má posição mandibular” não deve ser utilizado para explicar a etiologia de uma DTM e assim ser a indicação para uma terapia reposicionadora irreversível, ou seja, não preenche o primeiro critério de necessidade biológica (leia o post anterior para os critérios) que diz que a condição a ser tratada deve ser válida e reconhecida como um problema de saúde.
Os autores também citam algo que para mim foi bem interessante: é importante hoje avaliar os estudos que mostram técnicas para tratamento de DTM com sucesso a luz da homeostase, ou seja, não esquecendo a história natural da condição. Muitos dos estudos realizados hoje deixam este aspecto de lado e supervalorizam as técnicas. (para se pensar…)
Quanto maior a informação relacionada a etiologia e patofisiologia das DTM, especialmente o reconhecimento das disfunções musculares, estiver disponível, mais ficará claro que a taxa de custo/benefício da abordagem conservadora significantemente aumentará. Os autores encerram o artigo relatando os protocolos de tratamento conservadores e enfatizando o custo financeiro que muitas vezes o paciente arca com tratamentos irreversíveis, sem benefício superior.
Infelizmente hoje ainda não há estes clínicos, técnicos ou exames de imagem que possam dizer que o paciente necessite de uma abordagem como esta na prevenção de DTM (os testes são muito sensíveis mas pouco específicos!). E isso chama a atenção e cruza com o que o André citou lá na figura acima, que nem todo o disco precisa ou até mesmo, deve ser recapturado. Bem, tentei passar alguns trechos desta revisão complexa porém reflexiva sobre os aspectos que envolvem uma técnica muito utilizada ainda.
Como eu relatei, destaquei só alguns pontos, para dar um aperitivo e para que vocês busquem ler mais sobre respeito a isso (também vou fazer isso!).
Bom final de semana!! 🙂