Os 10 mais!

Nossa! Já acabou o ano! Como assim?

Eu prometi a mim mesma que seria mais ativa aqui no blog e que faria uma planilha no excel sobre as minhas finanças. Não fiz nem uma coisa, nem outra… #fail

Mas 2016 está aí para a gente começar de novo, não é mesmo?

E hoje fui conferir as estatísticas de 2015 para este blog e…. a visualização aumentou 40%! Fiquei super feliz!

Aproveitei e peguei a lista das postagens mais lidas do Por Dentro da Dor Orofacial. E com vocês, os 10 mais em ordem de visualização (para ver o artigo original, clique no título!):

 

10. Rapidinhas: Ortodontia e sua relação (ou não) com DTM

Postagem rápida sobre um artigo gratuito. Trechinho:

“Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?

Vários pesquisas já mostraram que Ortodontia não trata, nem previne e nem causa DTM.”

É… e acreditem que fiz uma outra postagem parecidíssima com esta (preciso escrever sobre o que já postei para não esquecer!).

 

09. Odontologia “metafísica”

Este artigo tem um texto muito bom do amigo Yuri Martins Costa. Ele ainda estava em Aarhus na Dinamarca! Yuri também faz parte do Bauru Orofacial Pain Group e tenho o maior orgulho em ter acompanhado seu desenvolvimento na pesquisa!

Trechinho:

“Com isso, a mensagem que gostaríamos de deixar é que cresce constantemente a quantidade de evidências que apontam para efeitos terapêuticos das placas oclusais que vão além da correção ou melhora dos aspectos mecânicos de arranjo oclusal/equilíbrio muscular e envolvem, pelo menos indiretamente, características psicológicas e comportamentais e, por isso, sendo um pouco amplo na definição e com certa dose de exagero proposital, podem ser considerados “efeitos metafísicos”.

 

08. Site bacana com vídeos sobre anatomia e fisiologia

Eu adorei compartilhar este site com vocês. O Armando Hasudungan rabiscava o que aprendia nas aulas de farmacologia. Uniu o talento do desenho ao conhecimento científico. Assistam seus vídeos! Vale a pena!

Trechinho:

“Em seu site encontrei vídeos das mais diversas áreas, divididos por assuntos! Destaco o vídeo sobre mecanismos básicos da dor e como funcionam os anestésicos locais, mas vejam os Neurologia, Farmacologia (há sobre inflamação), Sistema Muscular, ou seja, naveguem por lá que não irão se arrepender!”

 

07. Homeostase e posição mandibular

06. Reposicionar a mandíbula: artigo recente na literatura

Estas postagens foram sobre o artigo “Treating temporomandibular disorders with permanent mandibular repositioning: is it medically necessary? “.

Este foi um ano em que estudei bastante sobre processos degenerativos da articulação temporomandibular (ATM) e este trabalho chamou a minha atenção uma vez que abordou o processo de remodelação e adaptação. Vale a pena ler e reler!

Trechinho:

” Os autores enfatizam a necessidade de conhecermos a biologia do sistema mastigatória e como ele funciona ao longo do tempo, especialmente a sua capacidade de adaptação (processo de homeostase). Claro que não negam a existência da degeneração em alguns pacientes (quando o estímulo excede a capacidade adaptativa), e a necessidade de tratamento destes pacientes, mas relatam que de modo geral este sistema funciona de maneira equilibrada, mantendo a mandíbula em uma posição apropriada em relação à maxila (oclusão) e o crânio (ATM). Remodelação é o termo utilizado para falar sobre o equilíbrio entre a forma e a função.”

 

05. Rapidinhas: Ortodontia e DTM: até quando?

Até quando? Até quando?

Trechinho:

 “Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?”

 

04. Neuralgia do trigêmeo: podcast e vídeos

Uma lista extensa com vídeos que estão no Youtube e um podcast bem bacana! Material  para quem quer estudar um pouco mais sobre esta condição. Não tem trechinho a ser destacado mas sugiro que você visite a postagem e assista aos vídeos! Vale a pena!

 

03. Síndrome do queixo dormente

Tem certas postagens que me mostram que vale a pena escrever neste espaço. Atendi uma paciente, vi uma condição diferente, estudei, escrevi aqui e confesso que fiquei emocionada (por toda a história envolvida) em ter este artigo no top 3.

Trechinho:

“O profissional que trabalha com dor orofacial deve estar atento a todos os sintomas. Lembre-se das palavras do professor Pedro Moreira Filho, neurologista da Universidade Federal Fluminense: trate de forma típica, aquilo que lhe é típico. Não inicie um tratamento se não tiver diagnóstico.”

 

02. Uso da toxina botulínica nas cefaleias

Ah, esta postagem deu o que falar! Recebi várias mensagens e vários telefonemas e adorei. Pelo menos fiz as pessoas refletirem sobre a indicação correta da toxina!

Nunca inicie um tratamento sem o correto diagnóstico!

Trechinho:

“O Conselho Federal de Odontologia prevê o uso terapêutico da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. E então tenho perguntas a você, colega dentista:

 
  1. Você sabe a diferença entre migrânea (enxaqueca), cefaleia tipo tensional e cefaleia por disfunção temporomandibular? Se sabe, diga agora todos os critérios de diagnóstico!
  2.  Você sabe diferenciar uma cefaleia primária de uma cefaleia secundária (causada por algo) que tenham as mesmas características, que podem ser migranosas?
  3. Você sabe o motivo da toxina botulínica ser indicada para o tratamento da migrânea crônica?
  4. E para terminar, você sabe que enxaqueca é sinônimo de migrânea e que não é apenas uma dor de cabeça forte, e sim uma cefaleia primária com fases distintas e fenômenos neurológicos marcantes?
E por fim…. a postagem que foi mais lida por apenas 95 leitores a mais:

01. Neuralgia do trigêmeo no Fantástico!

Saiu na Globo gente! rs… Pois é, aqui no blog vi duas postagens sobre uma mesma condição entre as 5 mais lidas! Eu acho ótimo.

Trechinho:

  “Pois bem, ela perdeu dois dentes e levou um ano sofrendo.

É PRECISO FALAR SOBRE ISSO!

Contem a seus amigos, mostrem a reportagem, leiam sobre o assunto, não deixe isso acontecer! O papel do dentista é conhecer esta condição e encaminhar ao neurologista o mais rápido possível para que se inicie exames e tratamento adequados.

A propósito, o caso da Tatiana é realmente triste pois se trata de neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento, mas a maioria do caso responde bem ao tratamento medicamentoso. A classe farmacológica de primeira escolha recai nos anticonvulsivantes, especialmente a carbamazepina.

Tenho muitas histórias muito parecidas com esta. São casos onde até tratamento para DTM foi realizado por 2 anos! Isso só prolonga o sofrimento do paciente.”

 

snoopychristmas

E chegamos ao final de Dezembro, final do ano de 2015, ano de muitos encontros, aulas, estudos, reflexões.

Espero que 2016 seja um ano fantástico para todos e também para a especialidade de DTM e Dor Orofacial! Feliz Natal e um excelente Ano Novo!!!

🙂

 

O uso da toxina botulínica nas cefaleias

Olá! Estou de volta depois de um Maio super agitado! Há duas semanas estava no II Congresso Brasileiro de Dor Orofacial e quero aproveitar para agradecer ao carinho de várias pessoas que vieram dizer que lêem o blog!! Obrigada!!! Eu faço este trabalho aqui de divulgação para vocês mesmo! 🙂
Mas vamos ao que interessa: eu acabei assistindo a poucas palestras lá na íntegra. Mas sempre que podia corria para ver a mesa de perguntas aos palestrantes (para mim é sempre o ponto alto do congresso). No sábado pela manhã houve a palestra sobre o uso da Toxina Botulínica nas DTMs e Bruxismo. A palestrante foi minha parceira no Dia do Bruxismo, Profa. Adriana Lira Ortega (conheçam o site do projeto! Em Florianópolis as vagas estão esgotadas! Agora a próxima data é em Belo Horizonte, no dia 27/06!). Também estava no sábado pela manhã a Profa. Thaís Villa, neurologista e cafaliatra.
Assim, com o assunto fresco na memória, surgiu a pergunta a profa. Thaís e era sobre o que ela achava das propagandas de dentistas e cursos para dentistas que utilizariam a toxina botulínica para tratamento das cefaleias.
Não vou conseguir aqui reproduzir fielmente as palavras da Profa. Thaís naquele momento, mas lembro que ela citou que achava intrigante o cirurgião-dentista realizar tratamentos para migrânea e  até para algumas condições que não existem como “migrânea tensional”.
Na hora acessei o Google e dei uma olhada e também fiquei intrigada! Não é que tratamento para “migrânea tensional” é oferecido mesmo?!
E qual o problema disso??
Vem cá, vamos raciocinar.
(ATENÇÃO! Antes de mais nada quero deixar claro que não sou contra o uso odontológico da toxina botulínica quando bem empregado.)
O Conselho Federal de Odontologia prevê o uso terapêutico da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. E então tenho perguntas a você, colega dentista:
  1. Você sabe a diferença entre migrânea (enxaqueca), cefaleia tipo tensional e cefaleia por disfunção temporomandibular? Se sabe, diga agora todos os critérios de diagnóstico!
  2.  Você sabe diferenciar uma cefaleia primária de uma cefaleia secundária (causada por algo) que tenham as mesmas características, que podem ser migranosas?
  3. Você sabe o motivo da toxina botulínica ser indicada para o tratamento da migrânea crônica?
  4. E para terminar, você sabe que enxaqueca é sinônimo de migrânea e que não é apenas uma dor de cabeça forte, e sim uma cefaleia primária com fases distintas e fenômenos neurológicos marcantes?
Pois é. Nós Cirurgiões-Dentistas, por mais bem intencionados que somos, não fomos treinados para isso. Não faz parte de nosso escopo. Por que este tipo de anúncio?
Então vou tentar relatar algumas coisas para você entender melhor meu questionamento. Primeiro é indispensável conhecer a condição, o diagnóstico da cefaleia. Para isso, estudamos a Classificação Internacional das Cefaleias, até para aprender a distinguir e poder encaminhar efetivamente ao neurologista, melhor ainda se cefaliatra (há uma lista deles filiados a Sociedade Brasileira de Cefaleia). Uma pesquisa que publicamos há anos atrás mostra por exemplo que o cirurgião dentista pode não estar preparado para reconhecer esta condição! Leia aqui.
Segundo, devemos buscar os estudos que apoiam a terapia.
E aí acontece uma coisa interessante, assim como nas DTMs, o uso da toxina botulínica na cefaleia tipo tensional crônica (CTTC), um tipo de cefaleia primária, (leia suas características na classificação) tem pouca ou modesta eficácia. Isso porque nestes casos, o uso da toxina visa a diminuição da força de contração muscular. Como os estudos mostram, nem sempre reduzir atividade muscular traz benefício para dor (vide aula Bruxismo X DTM). Tanto em 2012, no Journal of American Medicine Association (JAMA) quanto em 2013, na revista Headache, artigos de revisão foram publicados que citaram que o uso da toxina não mostrou resultados satisfatórios nem para migrânea episódica, nem para CTT.
E para  “migrânea tensional”? Isso não existe mas parece que a toxina não seria a melhor indicação para ela. 🙂
MAS…
Aí é que tá, a toxina botulínica tem boa aplicabilidade, segurança e tolerabilidade para o uso em outra condição: a Migrânea Crônica, refratária a outros tratamentos!
E você sabe dizer por que? Por que “relaxa” a musculatura? Hein?
Não, veja bem, para entender o porquê da toxina ser eficiente nesta condição é preciso entender a sua fisiopatologia!
Primeiro entender como é a fisiopatologia da Migrânea (vulgo, enxaqueca). Existem várias fontes de informação sobre isso. Para que este texto não se torne um capítulo de livro, sugiro que assista ao vídeo abaixo, ou veja este material da American Headache Society ou entre no site da Sociedade Brasileira de Cefaleia ou procure bons artigos no Pubmed.
Ainda é preciso entender sobre cronificação da dor, sensibilização periférica e central…
Segundo, a toxina botulínica aplicada neste casos não visa primariamente bloquear a liberação de acetilcolina e com isso a paresia muscular. E sim, visa atuar em neurônios sensitivos aferentes que estão disfuncionados, liberando na periferia neuropeptídeos inflamatórios como Substância P, CGRP, etc. Com isso, há uma redução na sensibilização periférica, o que contribui para reverter o quadro de sensibilização central, o que leva tempo e muitas vezes mais de uma aplicação.
 O trabalho vencedor do prêmio da International Headache Society este ano foi Selective inhibition of meningeal nociceptors by botulinum neurotoxin type A: Therapeutic implications for migraine and other pains!! Nele você poderá ler mais um pouco sobre o que escrevi acima e também nos links abaixo:
Só tratamos aquilo que conhecemos. Não devemos tratar sintomas e sim condições. Diagnóstico é fundamental.
Sobre isso, uma postagem de 5 anos atrás, talvez a minha favorita, ainda atual: Afinal, onde dói?

Osteopenia como conseqüência do uso da toxina botulínica

Esta semana encontrei no Facebook uma figura do pessoal da página Dores orofaciais baseadas em evidências sobre o artigo da equipe da profa. Karen Raphael da Universidade de Nova Iorque sobre osteopenia como consequência do uso da toxina botulínica quando utilizado no tratamento de pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM) do tipo dor miofascial.

Achei bacana que eles abordaram este artigo que foi publicado em maio de 2014 no Journal of Oral Rehabilitation, ou seja, super recente!

Eu comentei com os alunos do curso de especialização do IEO – Bauru no último módulo que achei brilhante a ideia do artigo pois, pela primeira vez, abordaram os efeitos colaterais da técnica.

Isso porque existe o seguinte argumento: ok, os estudos mostram que o uso da toxina botulínica na dor miofascial mastigatória não tem eficácia comprovada, ou que seja melhor do que agulhamento seco ou mesmo infiltração com anestésico, mas mal também não faz. Cansei de ouvir isso. Mas será que mal mesmo não faz?

Vou agora tentar resumir para vocês o que os autores escreveram neste trabalho…

Primeiro, aconteceu uma revisão sobre o uso da toxina botulínica dedicando uma parte a dizer que a indicação para o uso em DTM é ainda off-label. Ainda assim, os autores enfatizam que houve uma disseminação da técnica com o número crescente de cursos dedicados a sua explanação nos Estados Unidos (a semelhança com o Brasil não é mera coincidência).

Quando se pensa sobre o uso de uma técnica, devemos pensar na sua eficácia X segurança.

O que há sobre a eficácia do uso da toxina para infiltração em músculos mastigatórios no tratamento da DTM?

Os poucos estudos mostram que AINDA (quem sabe no futuro, não?) a evidência científica é insuficiente para guiar a prática. Um estudo multicêntrico com 21 pacientes mostrou que a toxina botulínica foi ineficiente no tratamento da dor muscular mastigatória. Mas o estudo é pequeno e portanto ainda não conclusivo (me pergunto sempre porque não surgem outros estudos…).

E o que há sobre segurança do uso desta técnica?

A toxina botulínica mostra níveis de segurança adequados para várias indicações como estética, blefaroespasmo e hiperidrose. Entretanto, os autores mostram que nenhuma destas indicações envolvem redução de força muscular. Já a injeção em músculos mastigatórios reduz a força muscular. E qual a consequência disso? Foi exatamente o que os autores questionaram!

E por que investigar osteopenia?

Porque os ossos estão em constante remodelação e esta é guiada pela tração gerada pela musculatura esquelética. Em modelos animais, observou-se que a paralisia muscular induzia dramaticamente a perda óssea. Ainda em animais, os estudos com toxina botulínica mostram que em 12 e 16 semanas após a injeção, já ocorria a perda óssea.

Osteopenia e volume ósseo reduzido pode aumentar o risco de doença periodontal, perda de osso alveolar e perda dentária e ainda aumenta o risco de fratura mandibular após traumas, além de restringir futuros tratamentos odontológicos como implantes dentários.

Mas será que isso acontece em humanos?

O que os autores buscaram neste estudo foi responder a esta pergunta. E para isso analisaram um pequeno grupo de mulheres com DTM muscular (dor miofascial) que receberam ou não toxina botulínica nos músculos mastigatórios em pelo menos uma aplicação. Submeteram estas pacientes a exames com tomografia computadorizada cone-beam para avaliar região da ATM e densidade do trabeculado ósseo mandibular.

(Sugiro para entender a metodologia, a leitura do artigo na íntegra)

E qual foram os achados?

Significativamente observaram que os pacientes que receberam as injeções com toxina botulínica apresentaram densidade óssea reduzida. Foi o único achado relevante, porém, mostrou que sim, a toxina pode ter efeitos colaterais importantes (achei engraçado o pessoal da página Dor Orofacial baseada em Evidências realizarem a analogia com chá de camomila, rs…).

Como tudo na vida, isso pode mudar…. Mais estudos são necessários para se comprovar ou refutar estes achados!

Agora, vem cá, use seus neurônios e coloque na balança: eficácia, segurança e custo….

Na minha balança, ainda não indico como primeira escolha a terapia com toxina botulínica ao paciente com DTM ou bruxismo, confinando esta técnica a pacientes refratários e muito bem indicados.

E outra coisa, você que pretende fazer ou fez curso do uso da toxina, APRENDA A PRIMEIRO REALIZAR O DIAGNÓSTICO CORRETAMENTE, antes de escolher a terapia que irá realizar.#ficaadica

 

Uso da toxina botulínica em casos de bruxismo do sono em crianças

Hoje eu vou ceder o espaço para que a professora Adriana Lira Ortega escreva sobre um tema que está me preocupando muito: o uso indiscriminado da toxina botulínica, sem critérios, no tratamento de bruxismo do sono em crianças.

Apenas, antes de passar a palavra, queria lembrá-los que postei há algum tempo aqui sobre bruxismo infantil. Por favor, se informem a respeito desta condição antes de aceitarem qualquer terapia na tentativa de reduzir barulhos ao dormir. Procure saber o que é bruxismo. Procure saber o que é bruxismo primário. Procure saber que em crianças é comum o diagnóstico de bruxismo secundário a obstrução nasal (e o tratamento deve nestes casos privilegiar estas condições). Procure saber mais sobre bruxismo! Clique aqui para ler todas as postagens feitas neste blog sobre este assunto!

Com a palavra, Dra. Adriana:

Ultimamente tenho percebido um avanço no uso da toxina botulínica em crianças e hoje uma colega me perguntou se eu uso e resolvi escrever alguma coisa sobre o assunto, já que ela não foi a primeira a perguntar. Em crianças com distúrbios neuromotores ou neuropsicomotores eu indico sob determinadas condições.

Não aconselho esse emprego em crianças normorreativas porque ainda tenho muitas dúvidas…

  1. Já é questionável dizer “tratamento” como muitos dizem: o bruxismo não seria tratado com a aplicação da toxina, uma vez que sua origem é central. Ou seja, o estímulo neurológico para que o músculo contraia continuaria existindo com ou sem a toxina. O que ocorre é a diminuição da contração muscular e, no caso, em masseter e temporal. E os pterigoideos? Não havendo aplicação em pterigoideos, a lateralidade continuaria a existir.
  2. Diminuindo a eficiência muscular com a aplicação em masseter e temporal, ainda assim não seria suficiente para evitar o contato e a atrição dos dentes durante o ranger. Se houver diminuição da força muscular a ponto de não haver atrito, também haverá prejuízo na mastigação, o que não é desejável. E se não impede o contato, a placa tem que ser usada pq é o que evita o desgaste da estrutura dental. Ou seja, a toxina não dispensaria o uso da placa.
  3. A ação da toxina não é reversível para o neurônio lesado (lembrando que os procedimentos reversíveis são os mais indicados para os pacientes). A contração muscular que volta acontecer é resultado da neuroplasticidade: depois que a liberação da acetilcolina pelo neurônio é bloqueado pela toxina, uma nova junção neuromuscular é formada para suprir a ausência da primeira. Em modelo animal, essa regeneração neuronal é lenta e os autores questionam se não há um limite para essa plasticidade (ROGOZHIN et al., 2008). Levantar essa questão é necessária uma vez que é percebido nos resultados clínicos a longo prazo: aumento do espaço de tempo entre as aplicações.
  4. Me preocupa um pouco os resultados a longo prazo. Se o bruxismo é de origem central então seria necessário reaplicações da toxina, uma vez que o paciente não pararia de ranger. A toxina já promove atrofia neurogênica de fibras musculares em uma única aplicação (SCHRODER et al., 2009) e estudo longitudinal com crianças com paralisia cerebral afirma que repetidas aplicações da toxina apresentam resultados funcionais, com diminuição do tônus muscular (TEDROFF et al., 2009). Isso é desejável em crianças com paralisia cerebral porque elas têm o tônus aumentado. Em crianças normorreativas não consigo perceber nenhum benefício nessa diminuição permanente de tônus.
  5. Pensando no condicionamento psicológico das crianças para o atendimento odontológico (e isso é muito importante!), como é a aceitação delas em relação ao procedimento?

Alinhada com a conduta da Odontologia baseada em Evidências Científicas e com os conceitos da mínima intervenção não vejo, por hora, motivos plausíveis para indicar injeções de toxina botulínica para crianças com bruxismo do sono.

No entanto, reforço minha postura de flexibilidade para mudar de opinião assim que tiver conhecimento de outros resultados, inferências e conjecturas que, de forma contundente, contradigam meu raciocínio atual.

Referências

Rogozhin AA, Pang KK, Bukharaeva E, Young C, Slater CR. Recovery of mouse neuromuscular junctions from single and repeated injections of botulinum neurotoxin A. J Physiol. 2008;586(13):3163-82.

Schroeder AS, , Ertl-Wagner B, Britsch S et al. Muscle biopsy substantiates long-term MRI alterations one year after a single dose of botulinum toxin injected into the lateral gastrocnemius muscle of healthy volunteers. Mov Disord. 2009;24(10):1494-503.

 

Tedroff K, Granath F, Forssberg H, Haglund-Akerlind Y. Long-term effects of botulinum toxin A in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009;51(2):120-7.

 

Para quem quiser saber mais sobre bruxismo e DTM em Odontopediatria, dia 24 de maio acontecerá um evento em São Paulo! Clique na figura abaixo para mais informações.

Obrigada Adriana por todo ensinamento! Você é muito generosa!

 

curso infantil

Toxina botulínica e bruxismo

A matéria acima saiu na Revista Enfoque aqui de Franca. É uma revista direcionada ao público leigo e a jornalista, quando me ligou, estava curiosa para saber mais sobre a aplicação da toxina botulínica no tratamento do bruxismo.

Para isso fez algumas perguntas por email que respondi. Infelizmente, nem tudo cabe em uma página, não é?

Quero agradecer a Rosana, jornalista da Enfoque Franca, pela oportunidade.

Segue abaixo as perguntas e minhas respostas!

1- O que vem a ser o bruxismo?

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, bruxismo é o hábito de ranger, apertar, comprimir ou encostar os dentes que pode ser realizado tanto com a pessoa acordada, o que se denomina bruxismo em vigília, como com a pessoa dormindo, o bruxismo do sono. Segundo a Classificaçao Internacional dos Distúrbios do Sono, o bruxismo é um distúrbio de movimento relacionado ao sono, caracterizado por contrações repetidas da musculatura mastigatória.

Deve-se alertar que bruxismo não é um tipo de disfunção temporomandibular (DTM).


2- É possível atribuir uma (ou várias) causa (s) para o desenvolvimento do bruxismo?

Sim, com relação à etiologia e fisiopatologia podemos classificar o bruxismo em dois principais tipos: o primário e o secundário.

Bruxismo secundário é aquele que se inicia ou piora diante de algum fator. Hoje se sabe que o bruxismo pode ser secundário à algumas condições como refluxo gastroesofágico, distúrbios respiratórios do sono como síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), doença de Parkinson, coma, hemorragia cerebelar, paralisia cerebral, associado ao uso de tabaco, álcool, cocaína ou ainda ser um efeito colateral do uso de algumas medicações que inibem a recaptaçao da serotonina, como a fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina.

Já no bruxismo do sono primário, o mais comum, não há uma causa definida. As hipóteses que buscam explicar o porquê ele ocorre, hoje se concentram em analisar alguns temas como estresse e ansiedade (atividade de catecolaminas como dopamina e serotonina, predisposição hereditária, papel do eixo hipotalâmico adrenérgico e amígdala central); o papel do neurotransmissor dopamina no cérebro e sua associação ao mecanismo de microdespertar (comum em alguns distúrbios do sono) e, ainda, o papel genético.

O bruxismo em vigília (apertamento dental quando estamos acordados) parece estar mais associado ao estresse e ansiedade e também à atividades que exigem concentração como uso de computador, vídeo game, trabalho, estudo, alguns exercícios físicos e até atividades manuais como croche e tricô.

Uma coisa importante: a posição em que se encontram os dentes na oclusão dentária não tem relação com a presença ou ausência de bruxismo.


3- Qual a fase da vida mais comum para o desenvolvimento do bruxismo?

O bruxismo do sono é muito mais comum durante a infância, e sua prevalência varia entre 14 a 38%. Já nos adultos sua prevalência gira em torno de 8% da população, sem distinção em relação ao sexo e tende a diminuir na terceira idade, com uma prevalência de cerca de 3%. Já o bruxismo em vigília atinge cerca de 20% da população, sendo mais comum em mulheres.


4- Como você mencionou, existem tipos distintos de bruxismo. Quais e como eles são diferenciados e diagnosticados?

Bem, o diagnóstico do bruxismo pode ser realizado por meio de questionários, da própria placa de mordida, alguns dispositivos eletrônicos ou a polissonografia.

O uso de questionários é o método mais utilizado nos consultórios odontológicos apesar de ser o menos fiel, uma vez que o bruxismo acontece de forma inconsciente. A Classificaçao Internacional dos Disturbios do Sono criou um questionário que utilizamos. A questão sobre o relato do companheiro de quarto ou familiares confirmando que o paciente produz ruídos de ranger os dentes pode confirmar a presença de bruxismo do sono. Lembrando-se que todos devem ser questionados com relação à presença de fatores que possam agravar ou causar o bruxismo, como no bruxismo secundário.

Alguns sinais e sintomas podem também auxiliar no diagnóstico como o desgaste dos dentes, restaurações ou próteses, quebras de restaurações (exceto por cárie) língua ou bochecha mordiscadas, presença de cansaço na face ou mesmo de sintomas de disfunção temporomandibular como dor na região da face, temporas ou ouvido.

É importante salientar que o desgaste dos dentes é uma cicatriz e não é possível determinar quando aconteceu, além do que outros hábitos podem também levar a isso como roer unhas ou morder objetos. Entao, checar os comportamentos orais também é importante.

Se o paciente range ou aperta os dentes também deixará marcas na placa de mordida quando esta é de acrílico, o que poderá ser examinado pelo cirurgião dentista.

O exame padrão ouro para o diagnóstico do bruxismo do sono é a polissonografia, que utilizamos sobretudo quando há suspeita de que o paciente apresente síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). A placa de mordida parece piorar os sintomas de SAOS e entao, devemos tomar cuidado no diagnóstico. Este exame é realizado em um laboratório do sono e devemos sempre contar com a avaliação médica nestes casos.

Existem tipos distintos de bruxismo e seu tratamento varia de acordo com seu tipo.

O bruxismo pode ser:

– do sono ou de vigília (acordado)

– primário ou secundário

– centrico (apertar os dentes) ou excêntrico (ranger de dentes)

Assim várias combinações podem ser feitas como por exemplo, bruxismo do sono primário excêntrico ou bruxismo em vigília secundário centrico, e assim por diante.


5- Quais os sintomas do bruxismo e os danos mais comuns aos pacientes?

Como já relatei os sinais e sintomas mais freqüentes são desgastes dentários, danos à restaurações, próteses, perdas de implantes dentários, língua e/ou bochecha mordiscada, fadiga na musculatura da face, rigidez na face ao acordar (às vezes associado com dificuldade de movimentação da boca). Em alguns pacientes o bruxismo parece estar associado à alguns sintomas ligados à DTM como dor principalmente na região das temporas e próximo ao ouvido.

Sabemos hoje que o bruxismo em vigília parece ser mais associado à dor por DTM.

O bruxismo, sobretudo os de longa duração, podem também prejudicar a qualidade do sono do paciente.


6- Não existe ainda um tratamento ou medicamento eficaz contra o bruxismo ou para o seu tratamento?
Como é feito o tratamento com os pacientes que desenvolvem essa disfunção?

Costumo dizer que para bruxismo ainda não há cura e sim controle. O tratamento deve ser reversível. Ortodontia e ajuste oclusal não são tratamentos indicados para controle do bruxismo!

Dependendo então do tipo de bruxismo, segue-se a um tratamento. Para o bruxismo secundário, é importante direcionar o tratamento inicialmente aos fatores que levam ou aumentam o número de eventos de bruxismo. Em crianças, por exemplo, o bruxismo pode ser acentuado pelos problemas respiratórios comuns nesta idade.

O tratamento para o bruxismo do sono normalmente envolve o uso de uma placa de mordida durante o sono. A placa não reduz os episódios de bruxismo a longo prazo, apenas protege os dentes, ATM, músculos, língua e bochechas de seus efeitos deletérios. A placa mais indicada é a de acrílico, feita sob medida para o paciente e ajustada para que todos os dentes toquem de maneira harmônica na mesma. A placa de silicone apresenta muitas desvantagens como a incapacidade de ajuste e, a longo prazo, abrasão dos dentes, além de poder rasgar, o que contra indica o seu uso. Não há também vantagens, pelo menos até o momento, no uso das placas pré fabricadas.

Outras técnicas podem ser associadas ao uso da placa para auxiliar no tratamento. O controle da ansiedade e estresse parece também ajudar no tratamento, bem como a terapia cognitivo comportamental.

A boa qualidade do sono é fundamental no tratamento e instruções sobre higiene do sono devem ser repassadas. Além disso, se durante o exame o paciente apresentar sinais e sintomas de outros distúrbios do sono, o mesmo deve ser encaminhado ao médico do sono para avaliação, diagnóstico e tratamento.

Talvez o tratamento do bruxismo seja mais eficaz quando se descobrir uma medicação que o amenize sem apresentar tantos efeitos colaterais. Algumas medicações foram testadas como uma medicação para reduzir a atividade cardíaca que acontece sempre antes de um evento de bruxismo do sono mas os efeitos colaterais foram terríveis, com queda de pressão brusca dos pacientes, o que não permite a sua prescrição.

Hoje o clonazepan parece apresentar um efeito de redução de eventos de bruxismo mas deve ser utilizado somente em casos especiais e com cautela. Talvez medicamentos que atuem em um estágio prévio identificado ao evento do bruxismo, denominado microdespertar,  possam ser uteis neste tratamento, mas as pesquisas na área estão apenas começando.

Para o bruxismo em vigília, tratamento aqui é direcionado a alertar o paciente, o tornando consciente para este hábito com auxílio de adesivos posicionados em lugares por onde o paciente circula e estimulá-lo a quando visualizar um destes adesivos, evitar de encostar os dentes. Um alerta no telefone celular também pode funcionar.


7- De acordo com seu comentário, existe apenas um estudo sobre a utilização da toxina botulínica para amenizar as dores e efeitos do bruxismo. Como foi possível chegar a essa conclusão?

Recentemente para uma aula que ministrei no Congresso Brasileiro de Cefaleia fiz um levantamento na literatura científica em busca de pesquisas que suportassem o uso da toxina botulínica em pacientes com bruxismo do sono. Encontrei cerca de 40 artigos publicados, 37 deles relatos de casos de pacientes com bruxismo secundário de difícil controle, como pacientes com problemas neurológicos e psiquiátricos. Três artigos relatavam pesquisas quem testaram a toxina botulínica mas apenas um estudo testou em pacientes com bruxismo do sono primário, o tipo de paciente mais comum. Para se entender o porquê de eu ainda não apoiar o uso desta terapia, preciso explicar como acontece um evento de bruxismo primário. Bem, ele tem início no cérebro. Um sinal adrenérgico muda momentaneamente as ondas elétricas cerebrais da pessoa que está dormindo, o que chamamos de microdespertar. Após a ocorrência do microdespertar, há um aumento na frequência cardíaca, tudo acontecendo em questões de milésimos de segundos. Só depois o cérebro envia um sinal para a musculatura mastigatória, através da liberação pelos nervos periféricos de acetilcolina, um neurotransmissor que faz os músculos se contraírem. É aqui que a toxina botulínica atua, ela impede a liberação da acetilcolina por um tempo, cerca de 4 a 6 meses. O problema é que a contração envolve todos os músculos da mastigação. Alguns músculos são internos e não podem ser infiltrados. Além disso, não se pode paralisar toda a musculatura pois esta também é responsável pela fala, mastigação, deglutição. Assim, a aplicação acontece em alguns pontos e não impede a ocorrência do bruxismo, apenas reduz a força com que ele ocorre, e isso a curto prazo, foi o que demonstrou a pesquisa realizada. Ainda, não há dados se há a redução do desgaste dentário ou dos danos causados pelo bruxismo. Hoje o uso da toxina botulínica é restrito a alguns casos e sobretudo a casos de bruxismo secundários a problemas neurológicos e psiquiátricos.


8- Gostaria que explicasse detalhadamente como ocorre a utilização da toxina botulínica para o tratamento do bruxismo e qual seria o custo médio desse tipo de aplicação (apenas para que eu tenha uma base), bem como o tempo que leva para esse tipo de tratamento, quais as suas indicações e quais os resultados que podem ser esperados em cada caso indicado.

Expliquei acima como age a toxina. O custo médio da aplicação varia no território nacional e segue os preços da toxina utilizada pelos médicos para fins estéticos. A duração do tratamento varia entre 4 a 6 meses e o que se espera é a redução (não cessação) da contração muscular. Podem ocorrer efeitos colaterais como hipotensão, náuseas, vômitos e, no caso da musculatura da face, disfagia e problemas com a fala.


9- Um dos pontos que conversamos a respeito do uso da toxina botulínica pelos profissionais de Odontologia é sobre os riscos das aplicações indiscriminadas principalmente para o uso estético por um profissional menos habilitado que um cirurgião plástico. Quais as implicações que esse tipo de uso poderia trazer aos pacientes?

A toxina botulínica para uso estético pelos cirurgiões dentistas foi proibido pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Isso acontece em um momento onde há grande oferta de cursos de capacitação desta técnica e o marketing relacionado a esta substância é grande e atrativo tanto para o profissional como para o paciente. O que acontece é que a carga horária destes cursos é pequena e nem sempre a grade prepara o profissional para o diagnóstico das condições, como no caso do bruxismo. Infelizmente talvez os bons profissionais sejam prejudicados por aqueles menos preparados, uma vez que quando utilizado corretamente, com as indicações corretas, a terapia é eficaz.