Edição especial do Journal of Dental Research para Dor Orofacial

A revista científica Journal of Dental Research é uma das mais importantes na Odontologia, com fator de impacto 4.602.

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No mês de Setembro o fascículo é dedicado a Dor Orofacial, destacando algumas revisões e pesquisas na área. Indico para os clínicos a leitura das revisões! Estão excelentes, especialmente gostei da de Sono e Dor Orofacial, reunindo dois craques no assunto: Gilles Lavigne e Barry Sessle.

Se vc é sócio da IADR – International Association of Dental Research – ou vinculado a uma instituição com acesso, você pode ter acesso a todo o fascículo. Caso contrário, infelizmente, nem todo conteúdo estará disponível. Vale escrever para os autores ou procurar no Research Gate para conseguir! A outra opção só conto para os espectadores do Periscope (siga lá: @dororofacial).

Entre os artigos gratuitos está a revisão assinada pelos pesquisadores envolvidos no estudo OPPERA, que completa uma década de publicações sobre fatores de risco para  dor por Disfunção Temporomandibular. Esta revisão destaca os principais pontos e achados em todo este período.

Segue o resumo:

G.D. Slade, R. Ohrbach, J.D. Greenspan, R.B. Fillingim, E. Bair, A.E. Sanders, R. Dubner, L. Diatchenko, C.B. Meloto, S. Smith, and W. Maixner

‘In 2006, the OPPERA project (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) set out to identify risk factors for development of painful temporomandibular disorder (TMD). A decade later, this review summarizes its key findings. At 4 US study sites, OPPERA recruited and examined 3,258 community-based TMD-free adults assessing genetic and phenotypic measures of biological, psychosocial, clinical, and health status characteristics. During follow-up, 4% of participants per annum developed clinically verified TMD, although that was a “symptom iceberg” when compared with the 19% annual rate of facial pain symptoms. The most influential predictors of clinical TMD were simple checklists of comorbid health conditions and nonpainful orofacial symptoms. Self-reports of jaw parafunction were markedly stronger predictors than corresponding examiner assessments. The strongest psychosocial predictor was frequency of somatic symptoms, although not somatic reactivity. Pressure pain thresholds measured at cranial sites only weakly predicted incident TMD yet were strongly associated with chronic TMD, cross-sectionally, in OPPERA’s separate case-control study. The puzzle was resolved in OPPERA’s nested case-control study where repeated measures of pressure pain thresholds revealed fluctuation that coincided with TMD’s onset, persistence, and recovery but did not predict its incidence. The nested case-control study likewise furnished novel evidence that deteriorating sleep quality predicted TMD incidence. Three hundred genes were investigated, implicating 6 single-nucleotide polymorphisms (SNPs) as risk factors for chronic TMD, while another 6 SNPs were associated with intermediate phenotypes for TMD. One study identified a serotonergic pathway in which multiple SNPs influenced risk of chronic TMD. Two other studies investigating gene-environment interactions found that effects of stress on pain were modified by variation in the gene encoding catechol O-methyltransferase. Lessons learned from OPPERA have verified some implicated risk factors for TMD and refuted others, redirecting our thinking. Now it is time to apply those lessons to studies investigating treatment and prevention of TMD.”

É um dos estudos mais completos em se tratando de fator de risco. Entre os resultados, destaque para a importância da qualidade do sono que quando ruim pode predizer a incidência de DTM. Daí a leitura da outra revisão ser tão importante!

O link para o artigo gratuito está aqui: http://jdr.sagepub.com/content/95/10/1084.full.pdf+html

Vou dar um destaque pessoal também a revisão que tem entre os autores o Prof. Daniel Clauw sobre neurofisiologia da dor. Sou fã declarada dos trabalhos deste professor e se você ainda não leu sobre a aula dele que assisti no congresso da AAOP, clique aqui (na postagem tem um link para uma aula inteira no Youtube!).

Vejam todos os artigos deste fascículo:

Clinical Review
G.D. Slade, R. Ohrbach, J.D. Greenspan, R.B. Fillingim, E. Bair, A.E. Sanders, R. Dubner, L. Diatchenko, C.B. Meloto, S. Smith, and W. Maixner

 

R. Ohrbach and S.F. Dworkin

 

D.E. Harper, A. Schrepf, and D.J. Clauw

 

G.J. Lavigne and B.J Sessle
Critical Reviews in Oral Biology & Medicine
K.M. Hargreaves and S. Ruparel

 

T. Berta, Y.J. Qadri, G. Chen, and R.R. Ji
Clinical
C.L. Randall, D.W. McNeil, J.R. Shaffer, R.J. Crout, R.J. Weyant, and M.L. Marazita

 

T. Shinozaki, Y. Imamura, R. Kohashi, K. Dezawa, Y. Nakaya, Y. Sato, K. Watanabe, Y. Morimoto, T. Shizukuishi, O. Abe, T. Haji, K. Tabei, and M. Taira

 

J. Durham, J. Shen, M. Breckons, J.G. Steele, V. Araujo-Soares, C. Exley, and L. Vale

 

B. Häggman-Henrikson, E. Lampa, S. Marklund, and A. Wänman

 

T. Weber, I.A. Boggero, C.R. Carlson, E. Bertoli, J.P. Okeson, and R. de Leeuw

 

H. Meng, Y. Gao, Y.F. Kang, Y.P. Zhao, G.J. Yang, Y. Wang, Y. Cao, Y.H. Gan, and Q.F. Xie
Biological
T. Tamagawa, M. Shinoda, K. Honda, A. Furukawa, K. Kaji, H. Nagashima, R. Akasaka, J. Chen, B.J. Sessle, Y. Yonehara, and K. Iwata

 

K.Y. Yang, M.J. Kim, J.S. Ju, S.K. Park, C.G. Lee, S.T. Kim, Y.C. Bae, and D.K. Ahn

 

M. Yasuda, M. Shinoda, K. Honda, M. Fujita, A. Kawata, H. Nagashima, M. Watanabe, N. Shoji, O. Takahashi, S. Kimoto, and K. Iwata

Falando nisso…

Quer estudar mais sobre Dor Orofacial? Confira os eventos vindouros (hehehe gostei desta palavra)!

  • 01/09: Florianópolis – Curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial com 10 módulos coordenado pelo Prof. Paulo Conti e por mim e com participação dos professores Rafael Santos Silva e Roberto Garanhani. Só tem uma vaga!!! www.abosc.com.br
  • 09/09: Joinville – Dia do Bruxismo! Saiba mais em www.diadobruxismo.com
  • 16/09: Campinas – Curso de um dia sobre DTM. Irei abordar aspectos sobre diagnóstico e tratamento e mostrar um pouquinho do que fazemos em Bauru. O curso terá um material online dedicado e demonstração de atendimento. Mais detalhes em www.imajon.com.br
  • 13 e 14/10: Ribeirão Preto: Congresso Brasileiro de Cefaleia e Congresso do Comitê de Dor Orofacial . Estarei lá para palestrar sobre a relação DTM e Bruxismo. www.sbcefaleia.com
  • 27/10: Palmas:  Meeting Internacional Odontológico do Tocantins – vou falar de um tema que gosto muito – as dores persistentes pós tratamento odontológico e quando são atribuídas a problemas neuropáticos. Mais informações: http://meeting.abo-to.org.br
  • 05/11: Recife – Dia do Bruxismo! Saiba tudo sobre este dia em www.diadobruxismo.com

Jornal da SBDOF – quarta edição

Ontem recebi o Jornal da SBDOF (Sociedade Brasileira de DTM e Dor Orofacial) e achei que esta edição ficou bem bacana! Parabéns aos envolvidos!

Dentre o conteúdo, destaco a entrevista concedida pelo Prof. Daniele Manfredini da Itália. O professor relatou sobre  algumas  de suas pesquisas focaram em temas diversos como zumbido e DTM, relação entre postura, oclusão e DTM e toxina botulínica. Sobre estes assuntos professor Manfredini citou recentes artigos publicados pelo seu grupo. Listo abaixo os links dos mesmos:

  1. Prevalence of tinnitus in patients with different temporomandibular disorders symptoms: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27186932 
  2. Dental occlusion, body posture and temporomandibular disorders: where we are now and where we are heading for: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22435603
  3. Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18468272http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18468272
  4. Myofascial pain of the jaw muscles: comparison of short-term effectiveness of botulinum toxin injections and fascial manipulation technique: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22606852

 

O jornal ainda traz algumas resenhas científicas. Destaco a resenha realizada pelo colega Ricardo Aranha que escolheu um artigo sobre o uso de placas estabilizadoras em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Esta resenha chamou minha atenção para algo que sempre comentamos no Dia do Bruxismo: a necessidade de diagnosticar e individualizar cada paciente. No caso do bruxismo: verificar se o bruxismo é primário ou secundário, do sono ou da vigília, verificar se há danos ao paciente pela presença da condição e pensar bem na escolha da terapia. Todo cuidado é pouco.

E por fim quero destacar a grande descoberta do ano: professor Paulo Conti citou um estudo em que traz a tona uma nova hipótese para a presença de DTM ser mais frequente em mulheres: elas pescam menos. Será? Destacou em sua “reportagem” os efeitos da pescaria na liberação de endorfinas e modulação da dor. Ele alega ser excelente pescador, a edição alega que ele sabe usar o photoshop. Leia a reportagem e tire suas conclusões!

O jornal ainda tem outras seções bacanas como a jornada musical da dupla Fábio Robles e Marcelo Gomes da Silva, o que o Prof. Yuri Costa está estudando, as resenhas científicas, as perguntas aos sócios sobre os temas viscossuplementação e zumbido com participação de Rodrigo Wendel, Daniel Bonotto, Marta Rampani e Priscilla Hilghenberg, entre outros.

Muito conteúdo! Leia!

Parabéns a todos os envolvidos nesta edição, sobretudo ao esforço do Reynaldo Leite Martins Junior em editar o jornal!

Para quem quiser ler, clique no link: http://sbdof.com/jornal-da-sbdof/

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Ou faça download da versão em PDF clicando aqui: jornal sbdof 4

Aproveito a postagem para avisar que irei atualizar em breve a página de Cursos e Eventos em que vou participar! Este ano ainda promete muitas aulas! Para quem se interessar:

 

  • 01/09: Florianópolis – Curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial com 10 módulos coordenado pelo Prof. Paulo Conti e por mim e com participação dos professores Rafael Santos Silva e Roberto Garanhani. Últimas vagas!! www.abosc.com.br
  • 09/09: Joinville – Dia do Bruxismo! Saiba mais em www.diadobruxismo.com
  • 16/09: Campinas – Curso de um dia sobre DTM. Irei abordar aspectos sobre diagnóstico e tratamento e mostrar um pouquinho do que fazemos em Bauru. O curso terá um material online dedicado e demonstração de atendimento. Mais detalhes em www.imajon.com.br
  • 13 e 14/10: Ribeirão Preto: Congresso Brasileiro de Cefaleia e Congresso do Comitê de Dor Orofacial . Estarei lá para palestrar sobre a relação DTM e Bruxismo. www.sbcefaleia.com
  • 27/10: Palmas:  Meeting Internacional Odontológico do Tocantins – vou falar de um tema que gosto muito – as dores persistentes pós tratamento odontológico e quando são atribuídas a problemas neuropáticos. Mais informações: http://meeting.abo-to.org.br
  • 05/11: Recife – Dia do Bruxismo! Saiba tudo sobre este dia em www.diadobruxismo.com

 

 

Rapidinhas: consequências orais do uso abusivo de metanfetamina

Artigo gratuito e recente publicado na BMC Oral Health lista as consequências orais do uso abusivo de metanfetamina. Nós sempre falamos no Dia do Bruxismo sobre isso. As consequências mais intensas são xerostomia (ver figura abaixo) e bruxismo intenso. Com isso não é incomum encontrar nestes pacientes cáries, fraturas dentárias, desgaste dentário, etc. Se atribui a isso o efeito simpaticomimético desta droga!

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Deem uma olhada no link: http://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-016-0218-8

Dia 13/08 é a vez de Ribeirão Preto e dia 09/09 Joinville de receberem o Dia do Bruxismo! Participem! www.diadobruxismo.com

😉

Rapidinhas: ebook sobre dor crônica

Semana passada estive no CINDOR-USP, congresso dedicado a dor. Excelente evento, palestras de ótima qualidade!

Um dos simpósios que participei (e achei muito bacana) foi sobre a comunicação na clínica de dor. Com a presença do time de psicologia do grupo de dor do HC da Faculdade de Medicina da USP (Adriana Loducca, Alessandra Spedo Focasi, Barbara Maria Müller), o simpósio chamou a atenção de como precisamos tornar mais claro o diálogo entre nós e os pacientes para melhorar a adesão ao tratamento e, consequentemente, o cuidado da dor crônica.

 

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Elas são fundadoras de um programa chamado  TAPsi – Treinamento e Assistência Psicológica -criado em 2003 com o objetivo de desenvolver cursos, prestar assistência a pessoas com doenças crônicas e capacitar psicólogos e outros profissionais da saúde para trabalharem na área hospitalar.

Neste programa desenvolveram um ebook gratuito (GRATUITO gente!!) voltado ao profissional da saúde denominado “Dores crônicas – como  melhorar a adesão ao tratamento”.

Eu já baixei o meu! Parabéns Adriana, Alessandra e Barbara não só pela palestra mas pela disponibilidade de compartilhar conhecimentos!🙂

 

Oclusão e DTM: assunto encerrado?

Semana passada o Prof. André Porporatti em sua página no Facebook, a Doutor tenho Dor, postou a figura abaixo:
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Eu achei muito propicia esta postagem, mas na minha cabeça este era um tema ultrapassado (já até escrevi sobre isso aqui). Achei que todos já entendiam que  uma interferência oclusal não era a causa de dores crônicas na face.
Me enganei. Incrível a quantidade de comentários que vi sobre o assunto.
Aí pensei então em escrever aqui sobre o assunto.
Mas primeiro quero fazer um esclarecimento: não sei de onde tiram a ideia de que sou contra a OCLUSÃO. Quem é o biruta que pensa algo assim sobre um profissional da Odontologia? Pelo contrário, eu acho que o estudo da Oclusão está negligenciado! As pessoas gostam de estudar as técnicas e materiais mas esquecem de algo fundamental para o sucesso de qualquer reabilitação oral!
E mais, existem problemas em que a terapia oclusal (seja por ajuste oclusal, reabilitação ou ortodontia) é necessária! Casos como: instabilidade oclusal, modalidade dentária, fratura de dentes e restaurações, sensibilidade dentária, alteração e comprometimento da função mastigatória, deglutição ou fala, comprometimento dos tecidos periodontais por sobrecarga, etc. Mas prestem atenção, nada  disso é Disfunção Temporomandibular (DTM).
Então lá vem o meu primeiro ponto: se você não sabe o que é DTM, é melhor entender primeiro e conhecer todos os diagnósticos possíveis!
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Em segundo lugar quero propor uma reflexão, quero propor pensamento crítico.
Neste assunto surgem muitos comentários do tipo: eu atendi Fulano e fiz um ajuste oclusal e as dores sumiram. Caramba, se é para debater experiência clínica, acho que encerraríamos a conversa por aqui. Como explicar o fato de que não faço ajuste oclusal para tratar DTM e tenho também sucesso clínico? Seria uma conversa surda e muda. E não chegaríamos a lugar algum.
Também acho inaceitável debater gurus: assisti a palestra do Fulano, professor da Universidade Tal e Qual e ele faz assim, assado e tem sucesso. Ou li no livro do Sicrano (o qual não tem sequer uma referência científica citada). Desculpe, mas guru por guru, acho que os meus são melhores. E agora? Mais uma conversa surda e muda.
Assim, vamos refletir sobre fatos e resultados de pesquisa. E proponho que aquele que tiver um argumento melhor, nos apresente nos comentários. Assim estudamos juntos.
Ah, mas faltam estudos. Sim, a Ciência é assim, ela é uma verdade parcial até que um estudo melhor apareça e mostre o contrário. Mas neste assunto Oclusão X DTM o que não falta é trabalho científico, desde os mais falhos metodologicamente, até com acompanhamento de 20 anos. Então é sim possível debater estudos neste caso.
A primeira vez que falei somente sobre este assunto foi no Congresso Internacional de Odontologia do Rio de Janeiro (CIORJ), acho que em 2011. Naquela ocasião, pedi a um dos meus gurus, o mestre Prof. Paulo Conti , que me mostrasse sua aula sobre o assunto. Para quem não sabe, Prof. Paulo Conti é professor titular da Faculdade de Odontologia de Bauru (USP) e tem sua tese de doutorado sobre o assunto. Ele estuda o tema há muitos anos. Fiquei impressionada com a qualidade do material e da proposta de reflexão baseada em Ciência sobre o tema.
Uma sugestão do professor para mim foi que refletisse na relação entre a Oclusão e a DTM por todos os aspectos e vias e tentasse comprová-la com o que a ciência produziu até o momento.
Uma das formas de se pensar sobre isso é através dos Critérios de Causalidade de Hill. Quanto mais critérios forem preenchidos, mais forte é a associação.
  1. Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal
  2. Consistência ou replicação: o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias
  3. Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem apenas uma causa
  4. Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito
  5. Gradiente biológico: curva de dose-resposta
  6. Plausibilidade: existe plausibilidade biológica para o efeito existir?
  7. Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença
  8. Evidência experimental: estudos experimentais em populações humanas.
  9. Analogia: efeitos de exposições análogas existem?
É possível pensar na relação Oclusão e DTM sobre estes pontos? Busque verificar cada um deles ao ler um trabalho.
Mas… Sobre qual tipo de má oclusão estamos pensando? Interferências oclusais? Mordida aberta? Overjet ou overbite acentuado? Classe II Divisão 1? Perda de suporte posterior? E agora?
E sobre qual tipo de DTM? Dor miofascial? Deslocamento de disco sem redução? Osteoartrose? Mialgia centralmente mediada?
Os diagnósticos são múltiplos e podem coexistir…
Este fato já gera um problema para a discussão: são muitas combinações, nada é tão simples assim…
Mas vamos em frente, vou propor quatro pontos só e para cada vou colocar pelo menos um trabalho (não dá para escrever uma tese aqui).
  1. Introdução do fator causal (evidência experimental): vamos à lógica – se introduzirmos interferências oclusais, logo os sintomas e sinais de DTM irão aparecer, certo? Bem, não é o que mostram os estudos experimentais com interferências. Por exemplo, uma revisão realizada pelo Prof. Gleen Clark e colaboradores publicada em 1999 observou dados de 28 estudos, 18 em humanos e 10 em animais, nos últimos 60 anos, e chegaram a conclusão que não é possível determinar causalidade. Também, um experimento conduzido pela Profa. Ambra Michelotti e colaboradores introduziu interferências oclusais ativas em pacientes assintomáticos. Os resultados mostraram que o limiar de dor à pressão não foi alterado.

Li um comentário lá na postagem do André que acho pertinente aqui: uma pessoa relatou que apresentava interferência, desenvolveu dores (acredito ser na face pelo relato) e ao ajustar a restauração percebeu melhora. Eu respondi a ela que lesse sobre hipervigilância oclusal (sugiro que vocês também). Também no grupo de pesquisa da professora Ambra Michelotti, um experimento foi realizado em pacientes com graus distintos de hábitos parafuncionais em vigília. Na presença de uma interferência oclusal ativa, os pacientes com menor grau evitaram o contato simplesmente. Já aqueles com maior grau acabaram adquirindo uma posição de fuga da interferência, e aumentando a contração muscular para se manter nesta posição, hipervigilantes a ela. Com isso desenvolveram sintomas de DTM muscular. O problema não foi a interferência em si e sim o que o paciente realizou com sua boca. E aí estudem neurociência e o comportamento de defesa, atenção, vigilância, placebo e expectativa para entenderem mais…

A revisão realizada em 2013 publicada por Xie e colaboradores destaca exatamente o fato de que pacientes sem DTM demonstram boa adaptação a interferências experimentais, enquanto pacientes com DTM apresentam muitas vezes exacerbação de sinais e sintomas e que isso pode estar relacionado aos aspectos emocionais.
  1. Temporalidade: qual a lógica – má oclusão leva a DTM ou DTM leva a má oclusão? Acho que a primeira é sempre a mais citada. Sobre esta relação o ideal era um estudo coorte bem feito, o que é complicado de se encontrar. Alguns estudos mostram resultados interessantes. Por exemplo, o estudo de Mohlin e colaboradores que acompanhou indivíduos dos 11 aos 30 anos e procurou diferenciar as características entre adolescentes com sinais e sintomas de DTM com assintomáticos. Os resultados mostraram que não havia diferença no padrão de contato dentário entre os grupos. Outro estudo que observou por 9 anos pessoas com e sem perda dentária posterior mostrou também não haver diferenças na prevalência, severidade e flutuação de sinais e sintomas de DTM entre os grupos. E ainda, quem atende pacientes com artralgia (capsulite ou sinovite) sabe que um dos sinais presentes é mordida aberta posterior ipsilateral… A forma com que o paciente com dor oclui é a mesma com o qual a ele ocluiria sem dor? Pensem…
Há um trabalho que foi publicado em 2001 pelos professores Paulo Conti e Jefferson Sanada que gosto muito (pena que não achei o PDF, somente em papel). Um experimento simples mas que diz muito sobre o que escrevi agora: eles avaliaram contatos dentários antes e após tratamento de DTM muscular dolorosa. E… o número de contatos aumenta pós tratamento com placas. A pessoa que pensa com a oclusão na cabeça pode até dizer que foi por estabilidade da oclusão. Mas pense no músculo da sua perna. Se você está com dor, você corre? A dor é um sinal que algo está errado e com isso o corpo reage não movimentando. O mesmo acontece com DTM. Para fechar o assunto, estudo recente do grupo de pesquisa do Prof. Peter Svensson da Dinamarca mostrou que experimentalmente a dor não influencia na máxima contração muscular em vigília. Como conclusão os autores sugeriram que o problema não seria a dor e sim como ela é percebida pelo paciente.
E você vai analisar esta oclusão? Será que sem dor o seu paciente não apresentará uma oclusão diferente?
E  os problemas como reabsorção condilar que levam a mordida aberta anterior?
  1. Coerência: o estudo de doutorado do Prof. Paulo Conti,realizado em 1993, apontou que a oclusão não parecia influenciar a presença e severidade da DTM. Uma revisão sistemática publicada já há alguns anos por Mohlin e colaboradores na revista Angle Orthodontics também mostrou que a correlação entre má oclusão e DTM ou é fraca ou é inexistente.
  2. Para terminar vamos ao tratamento! E foi este o ponto mostrado na postagem do André no Doutor tenho Dor: a falta de evidência do uso do ajuste oclusal na terapia para DTM. Um dos artigos mais citados sobre este assunto é uma revisão sistemática Cochrane que mostra a ausência de evidência para concluir que esta terapia é útil não só no tratamento mas na prevenção de DTM. Por este motivo, e também por ser o ajuste oclusal uma terapia irreversível, a Academia Americana de Dor Orofacial, por exemplo, orienta em seu guia que esta terapia não seja utilizada no tratamento para DTM.
O único ponto em que gostaria de enfatizar seria na perda de suporte posterior. A mastigação realizada na região anterior pode em alguns pacientes sobrecarregar a ATM. Já escrevi aqui que a ATM tem uma capacidade adaptativa muito boa (leiam post sobre texto do professor Charles Greene), porém, em algumas pessoas, associado a outros fatores como parafunção, esta sobrecarga pode ultrapassar o limite biológico e levar a problemas articulares. Tem tanto “pode” nesta frase. A bem verdade é esta: nem todo mundo desenvolve problemas.
Ainda, sobre Ortodontia e DTM, sugiro que leiam as postagens que estão no arquivo deste blog.
Enfim, escrevi só um pouquinho sobre este assunto, só um pedaço de tudo que já li sobre o assunto.
Se você tem dúvidas sobre DTM, sobre as terapias, sobre o que levou o paciente a apresentar isso, sugiro que se atualize.
Poucas são as faculdades onde na graduação este tema é abordado, daí a necessidade de criarmos cada vez mais cursos (e blogs… rs).
Para quem deseja se aprimorar, em Agosto de 2016 inicia o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial na ABOSC, em Florianópolis com coordenação do Prof. Paulo Conti e minha. São 10 módulos para conversamos e muito sobre o assunto. O site para mais informações é http://www.abosc.com.br
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Também haverá um curso de aperfeiçoamento em DTM, 6 módulos, no COESP em João Pessoa.
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E também em Fevereiro de 2017, nova turma de Atualização em DTM e Dor Orofacial no tradicional curso em Bauru, no IEO.
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É isso! Abraços a todos!

Bruxismo do sono: vilão ou mocinho?

Hoje um texto filosófico. Precisei tirar alguns pensamentos da cabeça e passar para cá!

A cada dia que passa novos trabalhos sobre Bruxismo do Sono (BS) apontam para uma crise de identidade da condição. Vilão ou mocinho?

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Na última segunda feira a colega Anelisa Goulart chamou minha atenção para um artigo de opinião de expert publicado no dia 10 de junho no Journal of Oral Rehabilitation. Neste os professores Karen Raphael, Frank Lobbezoo e V. Santiago questionam se o BS é uma condição que traz prejuízos realmente importantes para a saúde, se é uma desordem ou um comportamento, se é vilão ou mocinho e qual seria então a importância em se realizar o diagnóstico desta condição.

Como escrevi, é um artigo de opinião mas que traz reflexões interessantes.

A pergunta intrigante do artigo é: “seria o BS uma desordem ou um fator de risco para outra desordem? Por que ele tem importância?”

Os estudos com polissonografia falham em apontar que o BS leva a consequências graves para a saúde do paciente. Relacionado ao sono, aqui o bruxismo (como atividade da musculatura mastigatória durante o sono) pode ter um papel de “mocinho” ao ser necessário para estimular a produção de saliva e permitir a lubrificação dos tecidos que participam do sistema digestório. E também hoje ha relatos da associação com resistência a passagem do ar durante o sono, ou mesmo Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), onde o bruxismo seria o movimento para facilitar a passagem do ar.

Se pensarmos no aspecto vilão do BS, este deveria ser associado a consequências deletérias. Por muito tempo o Bruxismo do Sono foi apontado como fator de risco importante no desenvolvimento das DTMs. Estudos de associação, com métodos de diagnósticos duvidosos suportaram esta afirmativa por mais de 40 anos, até que os estudos com polissonografia começaram a apontar o contrário.

Neste aspecto os autores relatam que o ponto de corte para que o BS seja realmente deletério (seja para dentes, periodonto ou ATM/músculos) pode variar de pessoa para pessoa, ou seja, o impacto é individualizado e  dependente de outros fatores como a vulnerabilidade genética. Aferir com precisão todos estes fatores não é possível.

Se pensarmos nas dificuldades no diagnóstico do BS, o problema se revela ainda maior. Os autores questionam a proposta de graduar o bruxismo em possível, provável e definitivo pela reduzida acurácia no diagnóstico. É muito complicado dizer que o paciente apresenta ou não a condição e se esta está associada a efeitos deletérios.

Por exemplo, e se o paciente não relata apresentar bruxismo, mas na polissonografia mostra um grande número de eventos? Ou mesmo aquele paciente com sinais e sintomas, auto relato mas que nas noites de polissono não apresenta eventos? Complicado…

Os grupos bem definidos ainda são os extremos, ou seja, aqueles pacientes que apresentam frequentemente BS ou que nunca apresentaram. Mas, pelo o que apontam os coeficientes de variabilidade de eventos de BS, aqueles pacientes ditos com poucos ou moderados eventos são a maioria. E as ferramentas disponíveis podem falhar na detecção.

Para finalizar os autores perguntam: quando e por que iniciar um tratamento para BS? Se em alguns casos ele é “mocinho”, por que controlá-lo? E quando ele realmente é “vilão”? Como identificar isso? Aí precisa de tratamento?

É um texto provocador mesmo, e isso para ciência é interessante. O que fazemos hoje é usar a melhor maneira possível para entender o BS, para compreender quando ele pode apresentar um ou outra característica, quando ele está ativo ou não.

Ainda, precisamos evoluir e muito no estudo do Bruxismo em Vigília. Será que isso nos revelará aspectos diferentes do BS?

Cenas do próximo capítulo…

Quer ficar por dentro sobre tudo de Bruxismo em adultos e crianças?ca Fa o Dia do Bruxismo!

Proxima edição em Ribeirão Preto, dia 13/08

Mais informações no site: www.diadobruxismo.com

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Rapidinhas – Novo artigo do estudo OPPERA

Olá!

Nota rapidinha para enviar um link para novo artigo publicado na revista Pain que faz parte do estudo OPPERA.

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Neste trabalho caso-controle os autores classificaram os pacientes em três grandes grupos baseados na classificação biopsicossocial e não a anatômica que estamos habituados (DTM articular, muscular, etc).

Acho interessante combinar estas classificações. Inclusive, acredito que os testes quantitativos sensoriais somados a estas classificações podem nos auxiliar a determinar o grupo de pacientes que respondem a uma ou outra terapia.

O artigo está disponível gratuitamente na revista Pain. Para acessar clique aqui!

Clique aqui para ler outras postagens sobre o estudo OPPERA.

 

Bruxapp – novo aplicativo

Dias desses através de um grupo italiano de discussão sobre DTM e bruxismo no LinkedIn, conheci o Bruxapp, novo aplicativo para diagnóstico e controle do bruxismo.

Desde 2012 eu uso (e recomendo) o aplicativo Desencoste seus Dentes, que auxilia no diagnóstico e controle do Bruxismo em Vigília (lembre-se que há vários tipos de Bruxismo, aqui no texto usarei bruxismo do sono (BS) e bruxismo em vigília (BV)). Então fiquei curiosa quando vi este novo aplicativo.

O Bruxapp está disponível para smartphones Android e iOS, nas versões em Inglês, Italiano e Espanhol, e custou 3,99 dólares. Bem, logo de cara a primeira restrição na utilização no consultório: não há ainda versão em Português do Brasil (fui informada que logo chegará).

Ele é um aplicativo é bem completo e achei até um pouco complexo o que pode dificultar o uso por alguns dos pacientes, sobretudo os não familiarizados com tecnologia ou ansiosos.

Desenvolvido sob coordenação do Prof. Daniele Manfredini, o Bruxapp participa de um estudo epidemiológico multicêntrico. Os dados, quando autorizados, são enviados ao seu grupo de pesquisa na Itália.

Mas vamos à descrição: inicialmente o aplicativo apresenta um guia para que você programe todos os alertas que desejar.

Captura de Tela 2016-05-16 às 18.27.02O aplicativo visa ajudar os pacientes a perceberem o bruxismo e evitarem danos aos dentes, músculos e ATM com o lema: mantenha seus dentes desencostados e seus músculos relaxados. Assim como o Desencoste, ele emite uma notificação para isso em seu celular. E promete uma versão para Apple Watch com estímulo tátil (vibração) nos próximos meses.

A cada vez que o alerta soa, o paciente deve responder às 3 perguntas: a primeira sobre como estão posicionados seus dentes (afastados, levemente em contato, apertados ou rangendo). A segunda é sobre a musculatura, se está tensa ou contraída (em uma posição fixa e rígida) e a terceira se o paciente sente dor na face.

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Há dois tipos de uso: básico e avançado. No básico os alertas servem apenas para que o paciente mentalmente guarde como estava no momento (as três respostas) e assim, ao final do dia, ele é solicitado a preencher um relatório sobre as atividades durante o dia (quantas vezes percebeu). No avançado ele permite que o paciente anote no momento, de acordo com o alerta, seu estado.

Os alarmes durante o dia podem ser  ativados por horário de início e fim e ainda intervalos sem ativação podem ser programados. É possível escolher a freqüência de notificações (de 5 a 25 por dia).

Um outro alarme interessante é para BS. Você pode programar uma alarme matinal (5 minutos antes do horário habitual do paciente acordar) e assim ao despertar o paciente pode responder às 3 perguntas! Também tem um alarme para lembrar àquele paciente que usa dispositivo interoclusal para dormir de vesti-lo.

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Mas só um alarme que achei estranho. Há a possibilidade de programar alarmes para o sono, ou seja, o aplicativo acordaria o paciente (1 a 3 vezes durante o sono) para realizar as 3 perguntas. Achei isso interessante mas me preocupa interromper o sono do paciente, especialmente se o mesmo apresentar DTM e insônia por exemplo. Estudos com outros métodos que acordavam o paciente mostram que a sonolência diurna ocorre após algumas noites utilizando.

Mais informações na página do aplicativo no Facebook!

Falando nisso…

Demonstrei o Bruxapp no aplicativo Periscope outro dia e foi bem bacana! Siga-me por lá! www.periscope.tv/dororofacial

Também falo sempre no Dia do Bruxismo! Já estamos com inscrições abertas para Ribeirão Preto (13/08) e Joinville (09/09). Não vá perder!! http://www.diadobruxismo.com

E por falar em redes sociais…

Estamos presentes nas mais diferentes plataformas!

Além do Periscope:

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Instagram: @dtmdororofacial

🙂

 

 

DTM e esportes de alto impacto

Eu já falei que sou uma pessoa de sorte aqui, não? Pois é, nestes anos todos trabalhando dentro da especialidade de DTM e Dor Orofacial pude conhecer pessoas bacanas que se tornaram amigos!

Uma destas pessoas é o Prof. Daniel Bonotto da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Além de excelente profissional e meu amigo, Daniel é pai do fofíssimo João e esposo da querida Danielle Veiga Bonotto, também especialista em DTM e Dor Orofacial (não podia deixar de escrever isso, rs…).

Bem, o fato é que chegou até mim um artigo escrito pelo Daniel e colaboradores. Neste trabalho ele buscou conhecer o perfil de atletas de alto impacto em relação à presença de Disfunção Temporomandibular (DTM). Achei o tema tão interessante, este link entre a Odontologia no Esporte e a DTM, que pedi para ele que escrevesse um texto para o blog!

Logo abaixo do texto está o link para o artigo completo! Espero que a pesquisa avance nesta área Daniel! Muito obrigada pela gentileza de sempre!

Segue o texto!

Bonotto

Prof. Dr. Daniel Bonotto

Fiquei muito feliz e agradecido com o convite da Juliana para escrever um post para este blog que há tanto tempo acompanho e divulgo como exemplo de informação de qualidade em Dor Orofacial na web.

Há alguns anos, comecei a receber muitos pacientes atletas com queixas de DTM encaminhados pelo prof. Eli Namba, coordenador da Especialização em Odontologia do Esporte da Universidade Positivo, em Curitiba-PR. As histórias eram sempre muito parecidas e envolviam traumas faciais, hábitos parafuncionais diurnos e muito desconhecimento das DTM por parte dos pacientes. A frequência desses encaminhamentos começou a ser tão grande que me chamou atenção e percebi que havia pouca informação na literatura sobre DTM nessa população.

Decidimos ir a campo, literalmente, e avaliar atletas de diferentes modalidades e com diferentes níveis de treinamento.  Utilizamos o RDC/TMD em sua versão em português por ser uma ferramenta reproduzível e usada no mundo inteiro para diagnosticar DTM em pesquisas clínicas.

Os achados da pesquisa confirmaram nossas hipóteses de que entre atletas de alta performance de esportes com alto risco de trauma facial observaríamos maior prevalência de DTM.

Por exemplo, 61% dos  lutadores profissionais de MMA avaliados apresentaram algum tipo de DTM sintomática (ou seja, com dor e/ou limitação funcional). Entre os atletas da seleção brasileira de Karatê, essa taxa foi de 54%. Para efeito de comparação, praticantes recreativos de karatê e um grupo de não-atletas apresentaram 17% e 14%, respectivamente.

UFC 186

03 Oct 2014, Montreal, Quebec, Canada — Oct. 3, 2014 – Montreal, Quebec, Canada – CHAD “The Disciple†LAPRISE (black trunks) lands a right head kick to BRYAN BARBERENA (yellow trunks) during their Lightweight bout at UFC 186 at the Bell Centre in Montreal. (Credit Image: © Allan Zilkowsky/ZUMA Wire) — Image by © Allan Zilkowsky/ZUMA Press/Corbis

Procuramos também sair do universo das artes marciais e buscamos um esporte coletivo de alto impacto: o Rugby. Embora não seja profissional do Brasil, existe uma liga organizada de Rugby, com times estruturados, rotina diária de treinamentos e tudo mais que caracteriza as atividades de alto rendimento. Pois bem, entre jogadores de Rugby observamos frequências semelhantes àquelas encontradas em lutadores profissionais (esses últimos dados em breve serão publicados para apreciação de todos).

Sem dúvida a diferença de prevalência tão significativa entre atletas de alto rendimento dessas modalidades e “indivíduos comuns” nos chamou atenção. Mas talvez a maior surpresa foi o baixo grau de dor crônica associada à DTM entre os atletas quando comparados aos pacientes que geralmente buscam atendimento em ambulatórios de DTM e Dor Orofacial. Foi nítido e frequente durante a avaliação dos atletas que mesmo indivíduos com restrições funcionais pareciam não se importar muito com as limitações características de pacientes com DTM.

Por que essa população que está tão exposta a fatores causais e perpetuantes de DTM parece sofrer tão pouco com o problema? No que ela difere dos pacientes que nos procuram no dia-a-dia? É nisso que estamos trabalhando agora. Em um seguimento da pesquisa já publicada, estamos avaliando perfil emocional e características de catastrofização e hipervigilância de atletas com DTM. Esperamos em breve poder contribuir para o melhor entendimento dessas dúvidas.

Aproveito ainda para convidar todos os colegas a participar do II Encontro Paranaense da SBDOF em Curitiba-PR nos dias 20 e 21 de maio. O evento está sendo organizando com todo carinho e conta com uma programação imperdível!!!

Para ler o artigo completo: Bonotto_et_al-2015-Dental_Traumatology

Falando nisso…

Como escreveu Daniel, dias 20 e 21 de maio acontece em Curitiba o II Encontro Paranaense da SBDOF que contará com a presença internacional do Prof. Antoon de Laat, além de vários palestrantes nacionais, como eu e o Daniel!

Para saber mais, entre no site www.gapedor.com.br

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É preciso falar sobre xerostomia e ardência bucal

É inacreditável a quantidade de emails que recebo de pessoas que estão sofrendo de ardência bucal no Brasil, Portugal, Angola e Cabo Verde. E isso tudo porque em 2010 escrevi dois artigos sobre ardência bucal aqui no blog.

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De lá pra cá tenho a sensação de que o desconhecimento ainda paira sobre este assunto.

E pelos emails que recebo, cheguei a conclusão que os colegas dentistas ainda não se habituaram a investigar esta queixa e também, a observar a ocorrência de xerostomia em seus pacientes.

Semana passada estive em Belo Horizonte falando sobre Síndrome da Ardência Bucal. Não é a primeira vez claro que ministro esta aula, mas foi a primeira vez em que dei foque principal não à SAB e sim a Xerostomia (boca seca).

E por que?

Porque é este o problema mais frequente e responsável pela queixa de ardência bucal entre os emails e também pacientes que atendo.

A SAB é rara.

Eu não sei se os alunos curtiram, mas eu achei muito bom falar sobre este assunto e, inclusive, melhorou a minha prática clínica. Estou ainda mais atenta!

Na busca de atualizar os slides encontrei muito material bacana e dentre os artigos que li, quero destacar o consenso da ADA – American Dental Association – sobre o assunto. Bem completo, segui com ele para preparar alguns slides que irei disponibilizar abaixo para vocês. Sugiro a leitura!

A Xerostomia pode ser provocada por diversos fatores como problemas sistêmicos, medicamentos ou radioterapia.

Por que incomoda tanto? Porque reduz a secreção de saliva e sabemos da importância desta na mastigação e deglutição. Além disso a saliva lubrifica os tecidos orais e mantém o pH equilibrado. Um fato importante a ser observado é que a hipossalivação provoca alterações no paladar, assim como as observadas na SAB.

Entre estas causas colocadas, quero destacar a xerostomia por efeito medicamentoso. A grande maioria dos casos se encaixa nesta categoria.

Vários são os medicamentos que podem levar a xerostomia como efeito colateral.

Dentre eles:

  • Anti colinérgicos
  • Anti histamínicos
  • Anti hipertensivos: inibidores da enzima angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina, alfa e beta bloqueadores adrenérgicos, diuréticos
  • Opióides
  • Antidepressivos, antipsicóticos
  • Relaxantes musculares

Vejam quantos medicamentos que usamos até no tratamento da DTM, não?

É claro que o efeito é diferente de pessoa para pessoa! Nem todos que ingerem estes medicamentos apresentam xerostomia.

Você pode pensar: para tratar basta que troquemos as medicações! Mas isso muitas vezes não é possível!

Super importante: se seu paciente lhe procurar com ardência bucal, gaste um bom tempo o avaliando. Ouça sua história, exame, verifique a quantidade de saliva!

Para triagem ou primeiro contato, quatro perguntas podem ser realizadas ao seu paciente:

  1.  A quantidade de saliva em sua boca parece ser pouca?
  2. Quando você se alimenta a quantidade de saliva parece ser pequena?
  3. Você ingere líquidos para ajudar a engolir alimentos secos?
  4. Você tem dificuldade para engolir?

Acenda a luz amarela se a resposta for sim a qualquer das perguntas acima.

Fique atento aos sinais e sintomas de xerostomia. Veja os slides abaixo! Não se admire se encontrar dentes desgastados…

Na clínica odontológica um exame rápido, indolor e de baixo custo é a  sialometria  que quantifica a saliva em repouso e a saliva estimulada e comprovar que a xerostomia está presente.

Existem vários métodos pelo qual pode ser realizado. Vejam a tabela abaixo.

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Fonte: Sialometria: aspectos de interesse clínico. Rev. Bras. Reumatol. vol.53 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.03.001

Eu faço o método de drenagem ativa e depois estimulo a produção de saliva através de ácido cítrico. Os dois métodos por 5 minutos. Coleto em um medidor graduado.

Os valores aceitáveis são mínimo de 0.3 a 0.5 ml/min para drenagem ativa e mais do 1 ml/min na estimulada.

É possível trazer conforto ao paciente com ardência bucal por xerostomia através do uso de  informação, medidas preventivas (não esquecer que são pacientes mais susceptíveis a cárie, traumas, periodontopatias, desgaste dentário) e  tratamento paliativo com umidificante oral ou saliva artificial em spray ou gel. Em alguns casos, existem gomas de mascar a base de xilitol que podem ser utilizadas. Outros produtos incluem pastas de dentes, bochechos, etc. É possível encontrar produtos de diversas áreas.

O tratamento medicamentoso é apenas utilizado em casos bem específicos.

E LEMBREM-SE: SOMENTE INICIE UM TRATAMENTO APÓS CONSULTAR UM CIRURGIÃO DENTISTA!

Dentre as especialidades odontológicas, a Estomatologia é a mais indicada. No site da Sociedade Brasileira de Estomatologia é possível verificar um indicador profissional: http://www.estomatologia.com.br/profissionais Entretanto há poucos especialistas no Brasil, o que reforça a importância deste texto.

É isso!🙂

Slides da aula abaixo: