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2018 – Ano Mundial para Excelência da Educação em Dor

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Na última semana a IASP (International Association for Study of Pain) lançou o tema da campanha mundial deste ano: Excelência da Educação em Dor.

Confesso que fiquei radiante! 2018 é um ano no qual quero me dedicar ao máxima a educar e ser educada neste tema que é centro da minha profissão há tantos anos. Quero trocar mais e mais experiências! E não podia ter incentivo maior do que acompanhar as iniciativas da IASP!

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O tema tem como ponto chave “Bridging the gap between knowledge and practice.” – diminuir o abismo entre o conhecimento e a prática. E não é somente foca os profissionais da saúde mas também os pacientes, os órgãos governamentais e dos membros de pesquisa em educação em dor. É uma força tarefa para que conceitos corretos atinjam todas as camadas da população. A educação em dor se mostra uma das ferramentas mais eficazes para o combate da mesma.

Eu sonho com o dia em que a Odontologia (minha área de atuação) reconheça e trabalhe melhor com dor, inclusive na melhor orientação do paciente. Infelizmente ainda é só sonho…. A IASP apresenta neste ano sugestões curriculares para isso.

Para saber mais, acompanhe a hashtag #GYPainEducation nas redes sociais como LinkedIn, Facebook, Instagram e Twitter!

Na página oficial da IASP você pode também ter acesso ao material produzido por eles (em breve a SBED – Sociedade Brasileira para Estudo da Dor – deve realizar a tradução destes textos).

Sobre a educação para a população, em tradução livre minha coloco o que a IASP citou:

A educação da população pode ajudar a reduzir o peso da dor na sociedade. Aqui estão cinco razões pelas quais a educação  sobre a dor pode ser altamente benéfica:

1. As pessoas que recebem essa educação podem tomar medidas para evitar a dor, como praticar técnicas adequadas de alongamento e atividade física, e podem se dedicar a uma autogestão oportuna e útil quando a dor atinge.

2. As pessoas educadas sobre a dor podem dar conselhos e assistência adequados aos familiares, amigos e colegas com dor.

3. Nas interações com os prestadores de cuidados de saúde, as pessoas com conhecimento em dor podem advogar e aceitar o tratamento adequado para dor aguda e crônica que eles ou membros da família experimentam.

4. Um público educado pode atuar a nível comunitário para minimizar os riscos que contribuem para lesões causadoras de dor; por exemplo, jovens que praticam esportes de contato ou em comunidades que podem ser propensas a apresentar calçadas em estado de destruição (que podem gerar lesões dolorosas).

5. Os cidadãos educados podem defender políticas públicas melhoradas de prevenção e controle da dor, tais como requerimentos razoáveis de capacete esportivo, acesso legal a medicamente necessários e reembolso de seguro médico de cuidados de dor interdisciplinares.

E como pode ser realizada esta educação? De várias formas! Uma delas (e a primeira citada pela IASP) é através da Internet! Olhe a oportunidade bem ao nosso alcance! Invista em redes sociais, vídeos instrutivos, postagem com conteúdo. Use ao favor da educação em dor!

Todos nós só temos a ganhar! 🙂

E ainda dentro deste tema, a SBDOF – Sociedade Brasileira de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial – criou uma publicação chamada Cadernos da SBDOF que tem como editora a professora Liete Zwir, revisão científica dos professores Antônio Sérgio Guimarães e Paulo Conti. No primeiro volume, o atual presidente da SBDOF,  Reynaldo Leite Martins Júnior, escreveu sobre DTM para pacientes. Excelente material para enviarmos aos nossos pacientes. Aqui no site e em PDF: Caderno SBDOF número 1 (versão que pode ser impressa em gráfica).

Mais uma dica: já escrevi aqui sobre o site  Pesquisa em Dor . Mas a dica é boa e vale a pena repetir. O site tem uma área para os pacientes e uma área para profissionais. Na área de pacientes há explicações sobre dor que aparecem de forma lúdica e didática, o que atiça a curiosidade e facilita o entendimento. Veja por exemplo Caminho da Recuperação. A área para profissionais reúne ferramentas que podemos utilizar na nossa rotina clínica (inclusive a escala de cinesiofobia que já falamos aqui), manual para utilizar o caminho da recuperação com seu paciente e algo que acho essencial: estratégias para educar seu paciente com relação a dor.

E por fim, sobre cursos e eventos, vou atualizar a página em breve com toda a agenda de 2018! Os cursos em Bauru, coordenados pelo professor Paulo Conti, estão com lista de espera e novas turmas estão planejadas para segundo semestre. Entre em contato com IEO-Bauru para mais informações! Em Florianópolis começa em março um curso de aperfeiçoamento em Disfunção Temporomandibular na Zenith comigo, Prof. Conti e Prof. Rafael Santos Silva! Serão 6 módulos de 3 dias cada com clínica e 144 horas de muita informação! Últimas vagas no link. Ainda, há previsão de curso em João Pessoa,de atualização, na COESP, ainda com datas a serem definidas no segundo semestre! Ufa! E tem grupo de estudos, Dia do Bruxismo (Com agenda lotada!! Clique aqui e veja todas as datas) e mais os congressos na área de Dor! Vale um destaque ao meu congresso favorito, o Congresso Mundial de Dor da IASP, que acontecerá em setembro, em Boston e eu já comprei minha passagem!!! \o/ Depois farei uma postagem com todos os eventos do ano (CINDOR, ICOT, IADR, SBCe, SBDOF, etc).

Falando nisso…

Pela segunda vez um cirurgião-dentista está na presidência da Sociedade Brasileira de Estudo (SBED), Prof. Dr. Eduardo Grossmann assumiu e estará a frente da SBED pelos anos 2018 e 2019. Prof. José Tadeu Tesseroli de Siqueira foi o outro cirurgião-dentista a comandar a SBED. É orgulho a nossa classe! Votos de excelente gestão ao Prof. Grossmann. Link para seu discurso de posse.

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Odontalgia não Odontogênica

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Quando a dor é no dente e não do dente….

Estava hoje mexendo nos arquivos do meu HD externo e encontrei uma aula que ministrei em 2009 sobre Odontalgia não Odontogênica. Resolvi tirar as fotos e figuras dos casos clínicos (não tenho autorização para divulgar na internet) e compartilhei com vocês através do Slideshare.

Vejam que apesar de não ter as fotos, alguns casos estão descritos e alguns deles estão publicados na literatura, basta procurar!

E quais são as condições associadas às odontalgias?

Não podemos esquecer que para chegar a estes diagnósticos o primeiro é investigar a possibilidade de dor odontogênica.

Boa semana!

Dor persistente pós procedimentos

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Já escrevi algumas vezes aqui no blog sobre as dores crônicas persistentes pós procedimentos odontológicos, dores neuropáticas pós traumáticas, como na postagem sobre Odontalgia Atípica (hoje chamada de dor dentoalvelar persistente) e Dor Neuropática Pós Implantodontia.

Recebi hoje pelo email dois links sobre o assunto. Não relatam diretamente procedimentos odontológicos mas são bem interessantes. Ambos os links são reportagens realizadas após uma conferência de anestesiologistas realizada em Cingapura.

O primeiro publicado no jornal The Sidney Morning Herald descreve que pelo menos 20% de todos os australianos submetidos a procedimentos cirúrgicos sofrem com dores persistentes.

O que chamou a minha atenção foi a descrição realizada pelo professor Audun Stubhaug, especialista em dor pela Universidade de Oslo. O mesmo relatou nesta conferência que alguns testes prévios podem indicar aqueles pacientes com maior risco de apresentarem dores crônicas.

São eles: limiar de dor baixo em testes sensoriais, alto ou baixo índice de massa corpórea, fumantes, dor crônica prévia, depressão e ansiedade.

Segundo o professor, estes fatores predizem 80% dos pacientes que por ventura apresentarão dor crônica pós procedimentos.

O professor no segundo link relata também a importância da genética. Talvez no futuro testes rápidos em consultório poderão nos auxiliar na detecção destes pacientes.

Lembrem-se sempre que estes também são fatores de risco para dor neuropática pós traumática, bem como dor intensa pré procedimento, longa duração de dor, presença de fibromialgia, insônia e outros distúrbios do sono.

Seguem os links:

http://www.smh.com.au/national/health/hundreds-of-thousands-suffer-longterm-pain-after-surgery-20140504-zr4f3.html

http://www.heraldsun.com.au/news/victoria/tests-to-identify-future-sufferers-of-chronic-pain-after-operations/story-fni0fit3-1226905944726

Odontalgia Atípica

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Ontem falei para profissionais da saúde sobre Odontalgia Atípica (OA) e Síndrome da Ardência Bucal durante o Sábado da Cefaleia, evento promovido pela Sociedade Brasileira de Estudo para Dor (SBED) e Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe).

Então, lembrei que ainda não tinha escrito nada sobre OA aqui no blog! Resolvi fazer um texto curtinho, da mesma forma que foi a palestra, para apresentar esta condição clínica a quem ainda não está familiarizado. Isso é muito importante. Eu acredito que as dores neuropáticas intraorais precisam ser divulgadas para que o diagnóstico seja realizado e ocorra melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Odontalgia Atípica (OA) é um —termo aplicado à dor contínua em dente ou região de alvéolo dentário, após exodontia, na ausência de qualquer causa odontogênica identificável e —faz parte de um grupo maior de condições classificadas pela Sociedade Internacional de Cefaleias (2004) como dor facial persistente idiopática.

A —dor é constante, com características de queimação, ardência ou pontadas, presente por mais de 4 meses e inalterada. —Unilateral, não segue distribuição nervosa e é ausente durante o sono, sem caráter paroxísticos. —Estimulação por pressão no local não altera dor, entretanto, há presença de alodínia e hiperalgesia. —Bloqueio anestésico local pode não ser conclusivo ou efetivo.

Em 83 a 93% dos casos a dor iniciou após tratamento odontológico. O grande problema desta condição é a demora no diagnóstico. Geralmente é realizado o tratamento endodôntico. Depois de algum temp0, o dente passa a doer, de forma constante, o que faz com o que o paciente retorne ao dentista. E então, o dentista, mesmo diante de um tratamento endodôntico adequado, tente a realizar um procedimento no intuito de aliviar a dor. Apicectomias e exodontias são os procedimentos de eleição. O que acontece depois? Bem, a dor persiste, agora na região do alvéolo.

E por que isso?

Todo o procedimento invasivo, e isso inclui a maioria dos tratamentos odontológicos, leva a secção de fibras nervosas. No caso do tratamento endodôntico, as fibras são seccionadas ao nível do ápice dental. Ali pode ocorrer três processos. O mais comum é a cicatrização destas fibras, com ausência de dor. Mas dois outros processos, que podem ocorrer simultaneamente ou não, podem levar a dor neuropática.

A liberação por via antidrômica (de dentro para fora) de substância P e outros neuropeptídeos pró dor no local, faz com ocorra a sensibilização das terminações nervosas ali localizadas, aumenta-se os impulsos nervosos ao sistema nervoso central. Se o paciente estiver com a modulação de dor prejudicada, pode ocorrer um processo denominado sensibilização central, que pode manter a dor mesmo se a liberação de neuropeptídeos na periferia cessar. Este quadro recebe o nome de dor por desaferentação.

Ainda, pode ocorrer a formação de neuroma, que foi descrito em outro post aqui no blog.

Assim, sabendo a fisiopatologia, podemos pensar no tratamento. Infelizmente —não há um consenso sobre um protocolo terapêutico mais adequado:

  • OA foi recentemente reconhecida
  • Difícil diagnóstico
  • Ausência de estudos bem elaborados de controle clínico para avaliar a eficácia dos medicamentos

Assim, o que há descrito na literatura é o uso de medicamentos tópicos como capsaícina associada a lidocaína. A aplicação seria realizada com auxílio de moldeiras, seja confeccionadas com resina acrílica ou mesmo acetato. O importante é a vedação, já que capsaícina é uma substância dervivada da pimenta vermelha, e pode não ser muito agradável se tocar na língua! A função da capsaícina seria esgotar as reservas de substância P naquela região (“depletar”).

Mas, agora vou falar por experiência própria, nem sempre isso é suficiente e há necessidade de associar uma medicação via oral para dor neuropática, como antidepressivo tricíclico, gabapentina, pregabalina, etc…

Bem, o recado está dado. Quer ler mais sobre o assunto? Achei um artigo da equipe do Prof. Clark que saiu na JADA, gratuito! Clique aqui ó: http://jada.ada.org/cgi/reprint/140/2/223

Boa semana a todos!

Neuralgia do auriculotemporal

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O diagnóstico de dor orofacial é um desafio para o cirurgião-dentista e se torna ainda mais complicado quando o quadro clínico apresentado pelo paciente é conseqüência de etiologias raras, como por exemplo, a Neuralgia Auriculotemporal (NA). Eu mesma confesso que antes de entrar no Ambulatório de Cefaleias e Algias Craniofaciais do HC de Ribeirão Preto nunca havia ouvido falar nesta condição. Descobri lá que é bem mais comum do que eu esperava…

O nervo auriculotemporal é ramo da terceira divisão do nervo trigêmeo. Uma das doenças mais conhecidas decorrentes do acometimento deste nervo é a Síndrome de Frey, que é caracterizada pela ocorrência de hiperestesia, vermelhidão, aumento de temperatura ou sudorese na distribuição do nervo auriculotemporal e/ou nervo auricular maior, associadas com a ingestão de alimentos que estimulam a salivação. Outra condição rara que acomete esse nervo é a Neuralgia Auriculotemporal (NA) que é caracterizada por crises de dores lancinantes estritamente unilaterais, que podem ser percebidas na região temporal, ATM, região de parótida, auricular e região retro-orbital.  Dentro da Classificação Internacional das Cefaeias, a NA não é citada como um subitem, mas preenche critérios para o item 13.7 Outras neuralgias de ramos terminais. Segundo esta classificação, o dano e encarceramento de ramos periféricos do nervo trigêmeo podem desencadear dor referida na área inervada pelo ramo afetado.

O professor Speciali juntamente com a Profa. Dra. Daniela Godói Gonçalves realizaram um levantamento e perceberam que a NA aparece com uma freqüência anual de 0,4% em um ambulatório terciário de cefaleia. A hipótese é que este número seja maior em uma clínica especializada em dor orofacial. E por que eu acho isso? Pelo fato do nervo ter uma trajetória em que passa por entre os feixes no músculo pterigóideo lateral. Assim, se o dano é por encarceramento, um aumento no volume desta musculatura poderia gerar este quadro. Também há a hipótese de que se o disco da ATM está deslocado medialmente, pode haver compressão do nervo auriculotemporal contra a parede medial da fossa mandibular durante o movimento mandibular para o lado contralateral.

De fato, observando pacientes com DTM muscular,verifico muitas vezes a presença deste quadro. Com a melhora da DTM, também parece haver uma melhora do quadro neuropático.

Entretando, nem sempre é assim…. Juntamente com os professores da UNESP de Araçatuba, Rafael Murayama e Norberto Perri de Moraes, eu e o Dr. Speciali publicamos um caso no International Endodontics Journal de odontalgia não odontogênica cuja causa era a neuralgia do auriculotemporal. O paciente apresentava dor no dente 27, chegou a se submeter a tratamento endodôntico, sem melhora. Em exame de palpação (palpa-se a saídas do nervo auriculotemporal, sobre a região pré auricular ao nível do tragus) houve reprodução da queixa dolorosa. O diagnóstico e tratamento exigem o bloqueio anestésico deste nervo, o que foi realizado com sucesso. Em outro caso, apresentado por nós durante o último CINDOR, uma paciente com DTM muscular, também manteve a queixa de dor, mesmo após sucesso do controle da DTM. Mais uma vez foi diagnosticado NA.

Só  para lembrar, a neuralgia do auriculotemporal faz parte de um grupo de condições que foram denominada epicranias pelo professor espanhol Pareja. Assim, acredito que devemos incorporar em nosso exame físico, além das palpações em ATM e músculos mastigatórios, e exames de pares cranianos, a palpação das saídas nervosas pericraniais.

Eu tenho muito a escrever sobre estes casos, mas acho que não dá  prá colocar tudo neste post! Se alguém se interessar mais, escreva para mim (juliana.dentista@gmail.com). Terei prazer em enviar os trabalhos citados!

Neuroma traumático

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A partir do momento que divulgamos a necessidade do diagnóstico de dores neuropáticas orofaciais, sobretudo aquelas presentes pós tratamento odontológico, mais casos são diagnosticados com redução no sofrimento apresentado pelos pacientes.

Um dos problemas que deve ser levado em consideração é a presença de neuroma traumático.   Os neuromas traumáticos são caracterizados por dor neuropática associada ao trauma prévio. É importante observar que cicatrizes mucogengivais após os procedimentos cirúrgicos orais, como exodontias e apicectomias podem levar a uma dor neuropática típica.

Esse tipo de cicatriz mucogengival revela dor  quando a pressão digital é aplicada sobre a área ou quando a área é comprimida pela base de uma prótese. O que ocorre normalmente é a negligência por parte do clínico destes pontos diminutos de dor.

Para facilitar o diagnóstico vou listar abaixo as principais características das cicatrizes mucogengivais com formação de neuromas:

  1. história clínica de cirurgia ou lesão lacerante no local da dor
  2. massa tecidual geralmente não visível ou palpável
  3. ausência de queixa dolorosa, exceto quando o local é agravado por pressão ou estiramento
  4. injeção de uma gota de anestésico no local da dor produz prontamente a eliminação da dor pelo período da anestesia.

Deve-se lembrar que se trata de uma dor crônica, com duração acima de 3 meses após o procedimento odontológico.

As informações deste post eu retirei do livro Dores Bucofaciais de Bell, do Okeson. Acho que é uma excelente fonte de informação para quem deseja entender um pouco mais sobre as dores que afetam a área de atuação do cirurgião dentista.

No ambulatório de Cefaleia e Algias Craniofaciais do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP depara-se com pacientes com quadro clínico semelhante, associado à incisões realizadas na pele, pós craniotomia.

Você por um acaso já se deparou com um caso que se assemelhe às características acima? Seu paciente já chegou tocando o local onde foi realizada a incisão de uma cirurgia e relatando dor?