Mindfulness

Eu sempre acompanho os movimentos de terapias para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica.

No último Congresso Mundial de Dor, promovido pela IASP, vi vários pôsteres que falavam sobre meditação e o quão benéfico é para nossos pacientes.

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Desde então estava com vontade de convidar a fisioterapeuta Michele Peres Ferreira que desenvolve um trabalho muito bacana nesta área no Brasil para escrever aqui sobre o assunto (nada melhor do que uma pessoa com expertise não é?).

Finalmente consegui!! Obrigada Michele por sua disponibilidade!

Mindfulness, viva com atenção plena!

por Michele Peres Ferreira

FOTO Profissional

 

Você já ouviu falar em Mindfulness? 

 

Vamos falar sobre esse tema que está em alta?

 

Segundo Jon Kabat-Zinn, Mindfulness é um estado mental de estar atento à experiência no momento presente, sem julgamento. 

Quando traduzirmos a palavra Mindfulness para o português o resultado é Atenção Plena. Isso significa que um dos principais componentes desse estado mental é a atenção. 

Diferentemente do que muitos acreditam, meditar não significa contorcer o corpo ou esvaziar a mente. A meditação da atenção plena é como um esporte, se trata de um treinamento de concentração da mente. O Mindfulness é um exercício laico, derivado do Budismo, mas não exige qualquer fé religiosa nem é necessário se tornar budista. 

Meditar pode ser difícil, especialmente no início. É como ir à academia. Se você não estiver ofegante nem suando, é provável de que não esteja fazendo direito. Da mesma forma, se começar a meditar e logo se encontrar num êxtase livre de pensamentos, ou você se iluminou de repente ou está morto. A prática fica mais fácil com o tempo, mas mesmo após anos de meditação, você irá se distrair muitas vezes. 

A meditação nos faz entrar em contato com uma realidade pouco explorada, a nossa voz interna, isso significa que nossa mente está o tempo todo discutindo com ela mesma sobre os fatos do passado ou do futuro, fazendo listas, ensaiando discussões, remoendo coisas etc. É como Mark Twain diz: “Algumas das piores coisas da minha vida nunca chegaram acontecer”. Isso significa que pensamos muito o tempo todo, e sentimos a carga emocional dos nossos pensamentos, e na maioria das vezes sofremos mais por eles, do que pela própria realidade. Quando não temos consciência desse falatório interior incessante, ele pode nos controlar e nos enganar. 

O nosso estado mental nada mais é do que a forma como reagimos e nos comportamos nas diversas situações apresentadas em nossa vida. O interessante é que 70% do nosso estado mental pode ser treinado, sendo apenas 30% dele genético. Isso significa que podemos exercitar e treinar o nosso cérebro a estar mindful, ou seja, estar atento e consciente para o momento presente. O processo de treinamento do nosso cérebro ocorre através da meditação que explora o controle atencional, o autoconhecimento e a auto-regulação emocional.

Quantas vezes você realizou uma tarefa de forma tão automática que nem se deu conta de qual foi o processo para concluí-la? Um exemplo muito comum disso são pessoas que estão acostumadas a fazer sempre o mesmo caminho para voltarem para casa, e que ao chegarem percebem que nem se deram conta do caminho percorrido. Isso significa que você está inconsciente da tarefa que está realizando naquele momento, ou seja, sua mente não está no momento presente, a sua atenção está voltada para os pensamentos: “Preciso comprar leite… Ainda não paguei a conta de luz… Se eu não terminar o relatório até amanhã meu chefe me mata!”; e assim você chega na sua casa sem saber exatamente como.

Nossos pensamentos, em sua grande maioria, costumam ser negativos ou irreais, frutos da nossa imaginação, de coisas que já aconteceram, vão acontecer ou talvez nem aconteçam. Enquanto focamos a atenção para esses pensamentos gastamos energia e tempo com coisas improdutivas. É comum vivermos no passado ou no futuro, esquecendo do momento presente, ocasionando um aumento dos níveis de ansiedade e estresse.

Hoje estamos vivendo em uma era da multitarefa, temos dificuldade de ficar ociosos, qualquer folguinha, nem que seja um minuto, recorremos ao celular, para checar os e-mails, dar uma espiada nas redes sociais e com isso nossa mente entra em um processo de exaustão. Pessoas estão dormindo e acordando cansadas, o cérebro deixa de recuperar a energia pois está sempre em atividade.

O cérebro é um órgão plástico, flexível e treinável, o que torna possível exercitá-lo para modificar o estado mental e aumentar o nível de concentração. (Veja no link:A. Brefczynski-Lewis*, A. Lutz*, H. S. Schaefer, D. B. Levinson*, and R. J. Davidson* Neural correlates of attentional expertise in long-term meditation practitioners. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Jul 3;104(27):11483-8. Epub 2007 Jun 27.)

O treinamento e aprendizado geralmente se dá através de técnicas de autorregulação da atenção com prática da meditação e de outros exercícios afins, permitindo uma maior tomada de consciência de seus processos mentais e de suas ações. As práticas e exercícios de meditação ajudam a alcançarmos essa alteração a nível central. 

Ao contrário do que muitos pensam não é porque você começou a meditar que irá virar uma pessoa super calma e sem problemas, mas então qual seria o benefício de se tornar uma pessoa consciente, atenta, mindful? Através do treinamento de mindfulness temos como objetivo perceber pensamentos, sensações corporais e emoções no momento que ocorrem, sem reagir de maneira automática e habitual. Com isso, aprendemos a fazer escolhas mais conscientes e funcionais, influenciando positivamente na maneira como lidamos com os desafios cotidianos e em relações interpessoais. Através de Mindfulness, aprendemos a regular as emoções desafiadoras e reduzir aquele discurso interno mental que aparece nas circunstâncias difíceis.

Profissionais da área da saúde estão estudando cada vez mais o Mindfulness e seus benefícios para redução do estresse, ansiedade, aumento da concentração e manejo da dor. 

 

Vamos falar sobre a utilidade dessa ferramenta na dor ?

 

Bom, a dor crônica é freqüentemente definida como uma dor que dura mais que 3 meses ou após o tempo normal de cicatrização tecidual e que pode levar a consequências médicas, sociais e econômicas significativas, problemas de relacionamento, perda de produtividade e altos custos com cuidados de saúde. 

A alta prevalência e natureza refratária da dor crônica, em conjunção com as consequências negativas da medicação, levou ao aumento do interesse em planos de tratamentos que incluem terapia adjuvante ou alternativas à medicação. 

Uma dessas modalidades que os pacientes com dor estão usando é essa meditação que comentamos Mindfulness. Esse treinamento trabalha reorientando a mente para o presente momento e aumentando a consciência do ambiente externo e das sensações internas, permitindo o indivíduo a reformular as experiências. 

Ao incluir o Mindfulness nos tratamentos os pacientes são encorajados a mudar a maneira como eles se relacionam com a dor, suspendendo o julgamento de  pensamentos que acompanham a percepção da dor. Isso desacopla teoricamente a dimensão sensorial da dor da reação de alarme afetivo resultando em uma atenuação da experiência de sofrimento através da reavaliação cognitiva. ( Yi‑Yuan Tang*, Britta K. Hölzel* and Michael I. Posner. The neuroscience of mindfulness meditation. NATURE REVIEWS | NEUROSCIENCE. 16 (2015)  213-225.)

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Os programas de Mindfulness foram empregados por quase 40 anos para o tratamento de várias condições de dor crônica, incluindo lombalgia, enxaqueca, dores de cabeça e dor musculoesquelética. Muitas vezes, não é possível eliminar a dor, mas o paciente aprende habilidades para viver uma vida produtiva na presença de desconforto ou incapacidade. 

Estudos recentes utilizaram neuroimagem para elucidar mecanismos neurofisiológicos e os efeitos subjacentes da atenção plena no cérebro. Uma recente revisão sistemática observou que a regulação da dor pelas técnicas de meditação podem alterar o funcionamento das regiões do cérebro em uma extensa rede, incluindo regiões não nociceptivas. Mas principalmente reduziu a experiência afetiva da dor, enquanto as reduções de intensidade da dor foram menos consistentes. Alterações cerebrais foram demonstradas como resultado da aplicação de medidas psicológicas e pode representar as implicações clínicas de alterações na atividade cerebral ou morfologia.

Em estudos de mindfulness em pacientes com dor tem se mostrado promissores, em relação a sintomas de desconforto relacionado a dor, perturbação do humor, ansiedade, e depressão, bem como a utilização de drogas relacionadas ao controle da dor. Apesar dos resultados positivos, recentes revisões sistemáticas sugerem a realização de estudos de alta qualidade para a recomendação do uso da meditação mindfulness para sintomas de dor crônica. 

Portanto, parece que estamos no caminho certo, mas ainda há necessidade de muitos estudos qualificados para se “bater o martelo”, e dessa forma vamos modificando nossas abordagens terapêuticas para uma abordagem mais humanizada, valorizando o ser em todos os seus aspectos e não somente os biológicos. 

Referências:

Kabat-Zinn J, Lipworth L, Burney R. The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. J Behav Med. 1985 Jun;8(2):163-90.

Sun TF1, Kuo CC, Chiu NM. Mindfulness meditation in the control of severe headache. Chang Gung Med J. 2002 Aug;25(8):538-41.

Cherkin DC, Anderson ML, Sherman KJ, Balderson BH, Cook AJ, Hansen KE, Turner JA. Two-Year Follow-up of a Randomized Clinical Trial of Mindfulness-Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care for Chronic Low Back Pain. JAMA. 2017 Feb 14;317(6):642-644. doi: 10.1001/jama.2016.17814.

Ref: Hilton L, Hempel S, Ewing BA, Apaydin E, Xenakis L, Newberry S, Colaiaco B, Maher AR, Shanman RM, Sorbero ME, Maglione MA.Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Ann Behav Med. 2017 Apr;51(2):199-213. doi: 10.1007/s12160-016-9844-2.

Ref: Simone S. Nascimento, Larissa R. Oliveira, Josimari M. DeSantana, Correlations between brain changes and pain management after cognitive and meditative therapies: A systematic review of neuroimaging studies. Complementary Therapies in Medicine 39 (2018) 137–145.

A Michele também enviou para nós um vídeo super bacana sobre aceitação e dor. Vale a pena assistir!

Obrigada Michele!!!

Para quem quiser ler a dissertação de mestrado da Michele sobre avaliação funcional da coluna cervical em pacientes com DTM, clique aqui.

E se tiver dúvidas, comentários, etc, clique aqui para enviar um email a Michele! 🙂

 

 

Dia da Conscientização sobre Neuralgia do Trigêmeo – 07/10

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Hoje fiz uma live no Instagram (me segue lá! @dtmdororofacial) falando da importância do diagnóstico da Neuralgia do Trigêmeo por parte dos dentistas para que iatrogenias não aconteçam mais e para que consigamos diminuir o sofrimento do paciente.

A neuralgia do trigêmeo (NT) talvez seja uma das dores mais conhecidas e temidas do mundo. Entretanto, mesmo em 2018, o ensino odontológico parece não preparar o profissional para seu reconhecimento. Um dos principais fatores de desencadeamento de crises de dor por NT é mastigação. Com isso, o paciente busca inicialmente atendimento odontológico.1 Entretanto, é alarmante o número de iatrogenias. Pacientes são submetidos a endodontias, cirurgias paraendodônticas, exodontias, e por fim recebem o diagnóstico de neuralgia do trigêmeo e são encaminhados a neurologia. Onde está a falha? Provavelmente no diagnóstico inicial. Assim, este texto propõe-se a divulgar alguns conceitos sobre esta dor neuropática.

A terceira edição da Classificação Internacional das Cefaleias define a NT como uma condição caracterizada por dor do tipo choque elétrico, unilateral e rápida, abrupta no início e final, limitada a uma ou mais divisões do nervo trigêmeo. A crise dolorosa pode ser iniciada por estímulos inócuos e se desenvolve sem aparente causa ou por resultado de outra condição diagnosticada. Se os pacientes experimentarem dor contínua adicional na mesma distribuição e no mesmo período que a dor paroxística é considerada TN com dor contínua concomitante e este fenótipo pode estar presente em cada uma das três categorias de subclassificação. O diagnóstico da NT deve ser inicialmente clínico e as investigações subsequentes devem ser realizadas para identificar uma possível causa. 2

 

Quadro I – Critérios de diagnóstico para Neuralgia do Trigêmeo.

13.1.1 Neuralgia do Trigêmeo

  1. Paroxismos recorrentes de dor facial unilateral na distribuição de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo, sem nenhuma referência além, que preencham critérios B e C.
  2. A dor preenche apresenta as seguintes características:
    1. Duração de frações de segundo a 2 minutos
    2. Intensidade forte
    3. Qualidade tipo choque elétrico, cortante, pontadas

C.   Precipitada por estímulos inócuos no lado afetado.

D.   Não preenche nenhum dos outros critérios do IHS-III

Fonte: Classificação Internacional das Cefaleias – Terceira edição.2

As classificações para a NT foram definidas em conjunto pela Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS) e a Sociedade Internacional para Estudo da Dor (IASP) e dividem a NT em três fenótipos distintos:2,3

  • NT idiopática: nenhuma causa aparente
  • NT clássica: causado pela compressão vascular da raiz do nervo trigeminal, resultando em alterações morfológicas da raiz
  • NT secundária: causado por doença neurológica maior, por exemplo, um tumor do ângulo cerebelopontino ou esclerose múltipla

A Classificação Internacional das Cefaleias, em sua última versão, está disponível na íntegra  no link: http://bit.ly/classificacaocefaleia Veja a parte 3.

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras condições com características clínicas semelhantes como algumas cefaleias trigêmino autonômicas (SUNCT, SUNA, hemicrania paroxística, cefaleia em salvas) até mesmo odontalgias.4

Ao longo do tempo a duração dos episódios dolorosos pode se tornar mais longa, porém uma minoria de pacientes relata episódios com mais de 2 minutos de duração. Ainda alguns ataques podem ser espontâneos.2,3

É de fundamental importância que o cirurgião-dentista esteja familiarizado com os critérios de diagnóstico para NT, o que depende da anamnese.

Durante o exame físico o clínico pode tentar reproduzir a queixa dolorosa do paciente através de testes com estímulos inócuos. Entretanto, deve-se ressaltar que nem sempre isso é possível, seja por recusa do paciente a se submeter ao exame, o que é compreensível, seja pelo período de silêncio entre crises ou mesmo por não conseguir acesso às áreas onde a crise pode ser desencadeada.2

A partir do momento que o diagnóstico clínico foi estabelecido, o cirurgião-dentista deve encaminhar o paciente ao médico, especialmente o neurologista que conduzirá a investigação para fatores secundários e tratamento.3 É importante ressaltar que de 14 a 20% dos casos a NT é secundária a presença de alguma lesão como esclerose múltipla ou lesões compressivas como tumores.4

A desminealização focal dos neurônios aferentes primários na entrada da raiz trigeminal no tronco encefálico é o principal mecanismo para a excitabilidade neuronal e em cerca de 50% dos casos a artéria cerebelar posterior participa da compressão ou mudança morfológica da raiz trigeminal.4,5

Nenhum tratamento odontológico deve ser realizado com a tentativa de melhora do quadro, exceto quando realmente necessário por outros motivos. O tratamento de escolha e nível A é a terapia farmacológica para NT e recai no uso de drogas anticonvulsivantes, estabilizadoras de membrana, carbamazepina e a oxcarbazepina. A titulação é lenta e a diminuição é também devagar e deve ser supervisionada pelo médico.4

A carbamazepina é a droga de escolha para a NT mas sua eficácia pode ser comprometida pela baixa tolerabilidade e as interações farmacocinéticas.4,6–8 O uso destas medicações é um desafio especialmente pelos efeitos colaterais cognitivos, em pacientes com doenças comórbidas cardíacas, hepáticas ou renais, em mulheres em idade fértil, usando contraceptivos orais (a medicação reduz a eficácia) ou planejando a gravidez.4 Os efeitos colaterais mais frequentes são sonolência e tontura, além de letargia, tontura, fraqueza, dor de cabeça, náusea, confusão mental. 8,9

Dois estudos clínicos randomizados encontraram efeitos terapêuticos similares entre carbamazepina e oxcarbazepina em relação ao número de crises dolorosas e avaliação geral.7 A oxcarbazepina apresenta melhor tolerância (três vezes menos efeitos colaterais) e menor interação medicamentosa do que a carbamazepina.4,8

Antes da prescrição destas drogas, testes laboratoriais devem ser realizados para garantir a função renal, hepática e avaliar o teor de sódio.  Deve-se evitar carbamazepina ou oxcarbazepina em pacientes com desordens sanguíneas e história de depressão da medula óssea. Existe o risco de hiponatremia (queda de concentração de sódio no sangue) o que é maior em pacientes que fazem uso de diuréticos e indometacina.4

Sugere-se tentar outras opções farmacológicas como monoterapia ou terapia complementar quando há contra-indicações ou efeitos colaterais adversos que impossibilitam o uso destas medicações como por exemplo, lamotrigina e baclofeno, embora as evidências científicas sejam ainda fracas.4,6–8 Existem alguns estudos que mostraram a eficácia do uso da gabapentina e antidepressivos tricíclicos na NT(maior eficácia na NT com dor continua concomitante).3

Os bloqueadores seletivos dos canais de sódio (receptor do canal de sódio 1.7), atualmente sobre desenvolvimento, podem ser uma alternativa e uma opção farmacológica no futuro próximo.10

Pacientes que não respondem a terapia medicamentosa mesmo em altas dosagens ou com NT secundária a lesão compressiva são encaminhados a neurocirurgia onde o procedimento de descompressão microvascular pode ser realizado se o contato neurovascular tiver sido demonstrado. Existem outros procedimentos adotados como radiocirurgia estereotáxica, bloqueio de glicerol, compressão por balão e termocoagulação por radiofrequência.4

Concluindo, cabe novamente lembrar que o cirurgião-dentista tem papel fundamental no diagnóstico diferencial e na informação e educação do paciente com relação a neuralgia do trigêmeo.4 O correto diagnóstico afasta a possibilidade de tratamentos desnecessários e perpetuação do sofrimento do doente.

 

 

REFERÊNCIAS

  1. Stuginski-Barbosa J, Speciali JG. Neuralgia do trigêmeo: análise de prontuários de um ambulatório terciário. Rev ABO Nac. 2007;15:291-295.
  2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202.
  3. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Trigeminal neuralgia. Neurology. 2016;87(2):220-228. doi:10.1212/WNL.0000000000002840.
  4. Maarbjerg S, Di Stefano G, Bendtsen L, Cruccu G. Trigeminal neuralgia – Diagnosis and treatment. Cephalalgia. 2017;37(7):648-657. doi:10.1177/0333102416687280.
  5. Devor M, Amir R, Rappaport ZH. Pathophysiology of trigeminal neuralgia: the ignition hypothesis. Clin J Pain. 18(1):4-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11803297. Accessed February 8, 2018.
  6. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol. 2008;15(10):1013-1028. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02185.x.
  7. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x.
  8. Di Stefano G, Truini A. Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia. Expert Rev Neurother. 2017;17(10):1003-1011. doi:10.1080/14737175.2017.1370375.
  9. Tentolouris-Piperas V, Lee G, Reading J, O’Keeffe AG, Zakrzewska JM, Cregg R. Adverse effects of anti-epileptics in trigeminal neuralgiform pain. Acta Neurol Scand. January 2018. doi:10.1111/ane.12901.
  10. Zakrzewska JM, Palmer J, Morisset V, et al. Safety and efficacy of a Nav1.7 selective sodium channel blocker in patients with trigeminal neuralgia: a double-blind, placebo-controlled, randomised withdrawal phase 2a trial. Lancet Neurol. 2017;16(4):291-300. doi:10.1016/S1474-4422(17)30005-4.

#tbt Artigo publicado em 2015

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Quinta feira passada no #tbt coloquei no instagram (segue lá @dtmdororofacial) um artigo que foi publicado em 2015 pelo Professor Yuri Costa com colaboração do professores André Porporatti, Leonardo Bonjardim e eu e sob orientação do Prof. Paulo Conti!

O trabalho trouxe evidências sobre o efeito do uso das placas oclusas em pacientes com DTM muscular. Foi um estudo clínico randomizado em que os participantes poderiam ser divididos em 2 grupos: orientações (o que incluiu educação, dieta livre de dor, controle de hábitos parafuncionais, termoterapia quente e auto massagem, higiene do sono, exercícios físicos) e orientações + uso de placa oclusal.

O que foi observado é que os dois grupos (terapias minimamente invasivas) apresentaram mudanças nos fatores psicossociais avaliados (sintomas de ansiedade, depressão e catastrofização após 5 meses de tratamento), entretanto, o uso da placa parece antecipar esta mudança, uma vez que ela aconteceu primeiro neste grupo.

O estudo traz indícios de que a terapia com placa oclusal é efetiva como uma intervenção comportamental mais do que ser um dispositivo puramente mecânico, e seus efeitos vão além dos localizados perifericamente.

Para quem quer ler o estudo todo, ele está aqui: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003996915000291?via%3Dihub Acesso gratuito! 

 

Podcast – Por que eu estudo dor?

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#WhyIStudyPain #PainAwarenessMonth

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O mês de setembro de 2019 foi escolhido pela Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP) como mês de conscientização da dor.

A chave para aumentar esta conscientização seria aumentar o envolvimento com o tema. Assim, a IASP mostrou três formas pelo qual podíamos participar:

  1. Usando a rede social e a hashtag #PainAwarenessMonth
  2. Vestindo azul no dia 27/09 e postando nas redes sociais usando #ShowUsYourBlue
  3. Fazendo um depoimento e usando a #WhyIStudyPain

Adorei este item 3 e resolvi convidar então vários amigos para que enviassem para mim seu áudio sobre o motivo pelo qual eles estudam dor.

O resultado está neste podcast! 

Obrigada a todos que separaram alguns minutinhos para enviar seu áudio e participar deste programa!

Para ouvir o podcast você pode procurar no seu tocador preferido ou nos links abaixo:

Sugiro que ouçam todos os depoimentos, mas se quiser ouvir uma pessoa especificamente, vou colocar o minuto exato no qual aparecem no programa:

  • 00:16 – Priscila Brenner Hilgenberg Sydney
  • 01:00 – Liete Figueiredo Zwir
  • 03:04 – Leonardo Rigoldi Bonjardim
  • 04:46 – Paulo César Rodrigues Conti
  • 09:37 – José Geraldo Speciali
  • 11:39 – Rodrigo Estevão Teixeira
  • 13:28 – Yuri Martins Costa
  • 17:06 – Carolina Ortigosa Cunha
  • 21:09 –  Cláudia Tambelli
  • 23:31 – Carlos Amilcar Parada
  • 25:59 – Ricardo Tannus Valle
  • 29:25 – Eduardo Januzzi
  • 31:43 – João Henrique Padula
  • 37:12 – Paulo Cunali
  • 38:58 – Daniel Bonnoto
  • 40:04 – Thais Chaves
  • 44:18 – Adriana Lira Ortega
  • 45:53 – Daniela Godoi Gonçalves
  • 50:55 – Eu! 🙂

E você? Por que você estudar dor? Mande uma mensagem me contando!

Fale comigo:

⁃ Email: juliana.dentista@gmail.com 

⁃ Instagram: www.instagram.com/dtmdororofacial 

⁃ Twitter: www.twitter.com/dororofacial 

⁃ Lista de transmissão no Whatsapp: http://bit.ly/julianadentista 

Links:

  • Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP): https://www.iasp-pain.org
  • Livro citado pelo João Henrique Padula – O andar do bêbado: como o acaso determina nossas vidas –  https://amzn.to/2o5JtQH
  • Sociedade Brasileira de DTM e Dor Orofacial (é possível ver os documentos sobre saúde pública) – http://sbdof.com

Podcast -Como ter informações de qualidade – Parte1 – Revistas Científicas

Depois de um longo e tenebroso inverno , estou de volta ao podcast!
E neste episódio vou responder aos colegas que me questionaram no Instagram sobre como me mantinha atualizada em artigos científicos. Pois é, eu fiz alguns vídeos por lá, mostrando a minha rotina, e muitos se interessaram pelos métodos que uso. Assim, resolvi fazer um episódio com algumas dicas para vocês.
Olha, eu não faço milagres! meu dia também tem 24 horas e divido meu tempo entre vida profissional, pessoal, social e dormir (eu preciso de 7 horas de sono gente). Quem acompanha minha rotina sabe que trabalho em 2 consultórios, um em Franca e outro em Ribeirão Preto, ministro aulas em Bauru, reviso artigos para revistas científicas, às vezes escrevo no blog e alguns outros artigos científicos viajo muito para pregar a palavra, ou melhor, para ministrar aulas sobre dor orofacial e bruxismo.
Ufa! E sobra tempo? Sempre sobra. Mas eu precisei buscar algumas ferramentas para me ajudar a ficar sempre atualizada e, principalmente, fazer meu cérebro funcionar para aprimorar o atendimento dos meus pacientes.
Mas antes de começar é preciso falar sobre algumas coisas. Eu acho que precisamos sempre trabalhar dentro da melhor evidência possível e fazer uma ponte entre o que o conhecimento científico revela e como aplicar isso no consultório. Adoro andar nesta ponte. Para isso é preciso entender como ler um artigo científico. É claro que o mestrado e depois o doutorado me ajudaram muito nisso. Entender um pouquinho de metodologia científica ajuda muito. Mas se você não teve esta possibilidade, não quer dizer que não possa ir atrás! Eu mesma comprei um livro tempos atrás para entender melhor. O nome do livro era inclusive: Como ler um artigo científico.
Aqui vai o link para versão: https://amzn.to/2MK8UCO ou na versão para Kindle: https://amzn.to/2MHH4qI
E por que precisamos disso gente? Olha, o papel aceita tudo. Já li muito artigos ruins publicados por ai… É preciso separar o joio do trigo. E o que faz com que muitas vezes eu critique o trabalho é seu delineamento, os métodos que muitas vezes estão ali cheios de vieses. Se o delineamento do estudo é inaceitável, o trabalho é inaceitável. Se o delineamento está correto, então você deve verificar se os dados foram coletados com metodologia adequada e se a análise está certa. Se isso acontecer, verifique se a interpretação dos dados e e a discussão fizeram jus ao trabalho. E só então se as conclusões são aceitáveis. Parece simples mas eu sei que não é. Mas depois de muito treino, você acaba pescando algumas coisas até no resumo.
Mas tudo bem, você não teve uma preparação sobre isso e nem quer correr atrás disso agora. Então, eu acho que um método interessante seria buscar ler trabalhos publicados em revistas com fator de impacto alto. Talvez até lendo revisões sobre determinado assunto.
E o que é Fator de Impacto?
É  um método bibliométrico que avalia a importância de periódicos científicos em suas respectivas áreas. E esta medida utilizada hoje pelas bases de dados é geralmente pelo número de citações que os artigos que foram publicados na revista tem. Por exemplo: eu publico um artigo numa revista X, depois vários pesquisadores em revistas e artigos diferentes usam o meu trabalho como referência, ou seja, meu trabalho teve um impacto no meio acadêmico. Este fator de impacto é calculado anualmente, e o mais famoso mundialmente é aquele das revistas indexadas ao “Instituto de Informação Científica” e, depois, publicado no “Relatório de Citações de Periódico” cuja sigla em inglês é JCR que é da empresa Thomson Reuters.
Revistas que cumprem estes requisitos são alvo dos pesquisadores: todo mundo que publicar seu trabalho lá e quem sabe ser notícia no Jornal Nacional, não é? Veja que William Bonner sempre ao citar algum trabalho que tem impacto na humanidade cita alguma destas revistas: Science, Nature, Lancet… Estas são as revistas com maior impacto! E dentre os assuntos na área da saúde cujo artigos apresentam mais impacto, está a oncologia. As revistas dedicadas ao câncer são as que apresentam o maior impacto.
No Brasil, a CAPES desenvolveu um critério próprio para classificar os periódicos, o QUALIS, que surgiu entre 1996 e 1997. Este oferece uma classificação das revistas que retratam o produto intelectual dos programas de pós graduação no Brasil. O método utilizado para a classificação do QUALIS não é o mesmo do fator de impacto, apesar que revistas de excelência são geralmente aquelas com mais alto fator de impacto. Mas às vezes, na ânsia de auxiliar uma revista brasileira, uma revista com fator de impacto baixo internacionalmente pode apresentar um Qualis alto porque está segmentado por área.
Eu particularmente prefiro procurar as novidades nas revistas que possuem bom fator de impacto internacional, mesmo sabendo que o método não é tão preciso assim para indicar qualidade, uma vez que nem sempre leva em conta fatores importantes como pontualidade, revisão por pares, etc. O que significa isso: não é só o número de citações deveria ser considerado para uma  revista ter impacto, mas ela deve ser pontual, deve ter rapidez ao analisar e revisar um trabalho e ainda, esta revisão deve ser realizada em pares ou até num número maior de revisores que buscam analisar o rigor científico de cada trabalho, ou seja, já fazem o trabalho por você.
Bem, e na Odontologia. A odontologia é uma área específica da saúde e assim, as revistas específicas a ela não apresentam fatores de impacto tão expressivos quanto às da saúde ou medicina de forma geral.
Por exemplo, a revista New England Journal of Medicine tem fator de impacto 70.670 e a Lancet, também bem conhecida, 59.102. Eu dei uma olhada nas revistas de Odontologia e é o Periodontology 2000 com o maior fator de impacto que é 7.861, depois Journal of Dental Research que aparece com  5,125. Dentre as top 5, duas de periodontia e 1 de implantodontia. A revista de prótese mais bem colocada é a JPD, Journal of Prosthestic Dentistry, em 13 lugar (onde eu publiquei meu artigo do doutorado por sinal) com 2.787.  Veja só, a minha queridinha, uma das que mais visito está 22 posição, a Journal of Oral Rehabilitation com 2,341. A diferença entre as revistas depois do 10 lugar é pequena. Para vocês terem uma ideia, a revista de ortodontia mais bem posicionada está em 32o. lugar, ou seja, talvez quanto mais específica a área, a tendência é reduzir o fator. Então não dá para comparar a Lancet com as de odontologia. e nem uma que publica somente sobre ortodontia com uma que publica pesquisa sobre toda a área de odontologia.
Todas as revistas com fator de impacto alto estão publicadas na lingua inglesa. Ou seja, se você não sabe ingles, a chance de ficar desatualizado ou de depender de outras pessoas para adquirir o conhecimento é alta.
Das brasileiras, entram no ranking a Brazilian Oral Research que é da SBPqO e está na 39 posição e tem fator de impacto 1,773 e a JAOS, Journal Applied of Oral Sciences na 50, aqui da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP, que tem fator de impacto 1.506.
Muitas revistas não tem sequer fator de impacto internacional. Para ver então o impacto delas você pode verificar no QUALIS, elas estarão nas categorias B, C e D.
E então o que eu faço?
Eu entro nas revistas com maior impacto na minha área, de dor orofacial, e cadastro meu email na newsletter deles. Com isso, assim que os artigos que foram aceitos nestas revistas são publicados no site, eu recebo um email com o título deles, e abro aqueles que me interessam. Baixo aqueles em que no resumo achei algo que quero ler mais! Hoje mesmo pela manhã recebi um email do Journal of Oral Rehabilitation, que é uma revista importante, tanto para DTM quanto para bruxismo, com os artigos aceitos da semana e lá estava um do nosso grupo aqui, o Bauru Orofacial Pain Group. Inclusive é um artigo do mesmo tema que o professor Yuri Costa ganhou o prêmio no IADR este ano.
Isso me ajuda também a ter ideias de pesquisa, ler revisões sobre os mais variados assuntos, e sempre contar para vocês uma novidade!
Para quem está curioso em saber quais são as revistas com maior impacto na dor orofacial, ou seja, as que eu consulto, vou agora colocar aqui abaixo a minha listinha, mas você pode criar a sua, baseado no que está afim de estudar.
Segue a lista (organizada por fator de impacto e abrangendo dor orofacial, DTM, cefaleia, sono e bruxismo):
  1. Journal of Pain – https://www.jpain.org
  2. Journal of Dental Research – https://journals.sagepub.com/home/jdr
  3. Current Pain and Headache Reports: https://link.springer.com/journal/11916
  4. Journal of Oral Rehabilitation – https://onlinelibrary.wiley.com/journal/13652842
  5. Brazilian Oral Research – http://www.scielo.br/bor
  6. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology – https://www.oooojournal.net
Pessoal, fazendo a lista vi que deixei um monte de revistas que chegam no meu email de fora (especialmente as de odontologia em geral,  neurociências e sono), mas acho que a lista já está bem extensa.  E das revistas de maior impacto nem sempre tem artigos que me interessam, mas aí é só passar os olhos e deletar o email. O fato é que quando tiver (como o de neurofisiologia da migrânea publicado na Lancet Neurology), serão ótimos, com certeza.
Para assinar com seu email o boletim de notícias destas revistas tem que procurar no site delas. Vou fazer um vídeo pois algumas editoras deixam isso no site da editora mesmo (você marca numa caixa de seleção os que você quer). Procurem!
Abraços a todos.
Para ouvir o podcast você pode procurar no seu tocador preferido ou nos links abaixo:

Xerostomia e Sono

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Ontem dei uma olhada no pubmed (www.pubmed.com) e vi que saiu um artigo recente na revista Clinical Oral Investigation.

Sempre colocamos a questão “você apresenta boca seca pela manhã?” no nosso questionário sobre bruxismo. E por que? Sabemos que o bruxismo pode estar associado a resistência a passagem do ar, hipopneia e apneia do sono, sendo neste caso um fator protetor. Há algum tempo escrevi sobre isso no blog (veja mais sobre isso aqui no link: https://julianadentista.com/2015/04/05/teorias-sobre-bruxismo-secundario-a-problemas-respiratorios/ e sobre crianças: https://julianadentista.com/2017/02/14/bruxismo-infantil-e-o-problema-respiratorio/). A sensação de boca seca seria relacionada a respiração oral realizada nestes casos.

Bem, o trabalho que encontrei ontem foi realizado em militares jovens da Grécia (não é bem uma ótima população para fazermos inferências mas vamos lá…). Nesta população os pesquisadores avaliaram uma serie de questionários sobre o sono como índice de qualidade do sono de Pittsburg, Escala de Sonolência de Epworth, Questionário de Berlim, Questionário para Bruxismo do Sono e o Inventário de Xerostomia. Ainda, avaliaram de forma objetiva a quantidade de saliva pela manhã.

Objetivamente, quem apresentou hiposalivação, apresentou pobre qualidade do sono. Mas para mim o dado interessante, que respalda a pergunta de nosso questionário, é a associação entre auto-relato de bruxismo do sono, alto risco para apneia obstrutiva do sono e sonolência excessiva diurna, o que mostra que estamos no caminho certo.

Claro, este foi um primeiro estudo, mas espero que inspirem pessoas a completarem esta pesquisa, inclusive mostrando o quanto de acurácia tem esta pergunta para nosso diagnóstico.

Fonte: Apessos et al. Investigation of the relationship between sleep disorders and xerostomia. Clin Oral Investig. 2019 Aug 2. doi: 10.1007/s00784-019-03029-1. link: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00784-019-03029-1

Falando nisso…

Já faz um tempo mas sempre bom recordar: há uma aula que montei sobre ardência bucal por xerostomia disponível no SlideShare e você pode ver clicando aqui.

Mais um vídeo bacana no youtube…

Já cansei de falar e escrever que adoro estudar neurofisiologia da dor por vídeos no YouTube. Eu acho que ter algo visual ajuda muito.

Vi esta semana no Pain Research Forum (site que adoro e acompanho sempre) a indicação de mais um TED-Ed sobre dor – A misterioso ciência da dor. O vídeo conta a história de um relato publicado na  British Medical Journal sobre um trabalhador que acidentalmente teve a bota perfurada por um prego. Ele estava agonizando de dor e qualquer movimento agravava o quadro, mas quando os médicos tiraram a sua bota perceberam que o prego nunca tinha perfurado seu pé. Como explicar? Veja no vídeo abaixo!

Ainda, a professora Liete Zwir assistiu a um vídeo que indiquei sobre homeopatia e recomendou a todos! Coloco logo abaixo para que vocês também possam assistir! Empatia e atenção fazem toda a diferença em nosso atendimento!

 

#ficaadica

Rapidinhas – Bruxismo em Vigília por Daniele Manfredini

Professor Daniele Manfredini, um dos autores do Consenso Internacional em Bruxismo, publicou há uns meses atrás um vídeo no Youtube em que esclarece os comportamentos em Bruxismo na Vigília.

Segue o vídeo abaixo:

Falando nisso…

Últimos dias para inscrição ao curso Dia do Bruxismo em São Paulo e Fortaleza!!

Confira nossa agenda:

05/07/2019 – São Paulo, SPClique aqui para fazer sua inscrição! 

02/08/2019 – Fortaleza, CE – Local: Seara Praia Hotel

Informações e inscrições: dbfortaleza2019@gmail.com Whatsapp: 85 985433910

01/11/2019 – Manaus, AM – Organização Odonto Starclass

07/12/2019 – Campinas, SPOrganização Imajon Cursos.

O IV Congresso Brasileiro de Dor Orofacial

E já se passou um mês do fim do IV Congresso Brasileiro de Dor Orofacial e ainda estou sob seu impacto! Que evento bacana!

Esta foi a quarta vez que ajudei na organização, desta vez sob a batuta da nossa coordenadora geral Profa Liete Zwir!

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Eu e a profa. Liete Zwir!

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A turma da organização: eu, Adriana Lira Ortega, Liete Zwir, Daniela Godoi Gonçalves e Rodrigo Estevão Teixeira

Agradeço a diretoria da SBDOF pela oportunidade!

Além de ajudar na organização, também fui palestrante. E aproveitei para gravar o conteúdo para o podcast! Quem também fez isso foi a Profa. Daniela Godoi Gonçalves. Resultado: dois programas para vocês ouvirem onde estiverem! Me marquem no instagram (@dtmdororofacial) quando ouvirem! Estou adorando ver as fotos! Tem gente lavando louça, dirigindo, na esteira… Esta é a beleza do podcast!! 🙂

Só lembrando, pois muitas pessoas me perguntam, você pode ouvir o podcast em vários aplicativos e sites diferentes. Eu sempre coloco o link do Spotify mas basta procurar nos seus aplicativos preferidos, até na Apple e Google podcasts.

Seguem as descrições e links dos  dois programas! Ah! E vejam as fotos do congresso da SBDOF aqui: http://bit.ly/2HnJN3A

DTM e Bruxismo: um novo olhar – link: https://open.spotify.com/episode/38O5GPvPhAsiYbXniWimuv?si=CkhRQs3mSku_ZbW3QbaMTw

Confesso que estava uma pilha de nervos porque não queria que desse errado, atrasasse ou ainda que não correspondesse às expectativas de todos. E ainda por cima, ministrei uma aula! Sobre Disfunção temporomandibular e Dor Orofacial.
E foi um dia antes que tive uma ideia: gravar o audio da minha aula! Assim, poderia compartilhar aqui no podcast com quem não estava lá e também com quem foi e quisesse relembrar.
e olha que bacana: pedi então a querida amiga, professora Daniela Godoi Gonçalves que também gravasse a sua. e não é que ela não só fez isso como já enviou o audio para mim?
Então, neste episodio vou colocar minha aula, e no próximo a dela!
Links:

 O papel da sensibilização central na DTM: o desafio para o clínico – link: https://open.spotify.com/episode/1S9VRlU9oDU7pMTIqtuVqn?si=9vrOSUcUQ5-21i3f9hcVag

Quem tem amigo tem tudo! Eu sou uma pessoa muito privilegiada. Além de trabalhar em uma área que amo, tenho colegas que ultrapassam o significado desta palavra e são na verdade verdadeiros amigos! Uma destas pessoas é a Profa. Dra. Daniela Godoi Gonçalves, professora da UNESP de Araraquara na área de DTM e Dor Orofacial e companheira de vinhos, estudos e amor aos podcasts! Ainda, ela coordena o GAPEDOC, projeto de extensão com o objetivo de ampliar o conhecimento em Dor Orofacial com discussões, casos clínicos, revisões, cursos e reuniões.
No último Congresso Brasileiro de Dor Orofacial, a Profa. Daniela abriu o evento com uma palestra brilhante sobre Sensibilização Central e DTM. Antes da aula dela, comentei com ela que se fosse possível gravasse também sua fala para o podcast! E não é que ela gravou e compartilhou comigo?!
Dani, obrigada, obrigada, obrigada!
Eu já ouvi, agora é a vez de vocês!
Dicas do programa
Primeiro conheçam o GAPEDOC, eles tem uma página de Facebook que deixarei aqui nos links.
Segundo, existe uma coisa em comum, do qual eu e a Profa. Daniela muito nos orgulhamos, tivemos o mesmo orientador no mestrado, Prof. Dr. José Geraldo Speciali, neurologista, hoje professor senior da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, na USP. Este mês, no dia 19/05, comemora-se o Dia Nacional de Combate às Cefaleias. A melhor arma para combate é a educação, o conhecimento! Prof. Speciali concedeu uma entrevista ao Jornal da USP no programa Saúde sem Complicações sobre o tema! Nos links deste programa, há um para você entrar e ouvir esta entrevista! #ficaadica
Links:
Fale comigo:
⁃Lista de transmissão no Whatsapp: http://bit.ly/julianadentista

Alinhadores ortodônticos e Bruxismo: o que falar sobre isso?

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Recentemente recebi algumas mensagens perguntando sobre o uso dos alinhadores ortodônticos e se eles aumentariam a frequência de bruxismo.

Observei que ainda na literatura não há estudos sobre estes dispositivos e bruxismo, seja do sono ou da vigília.

Mas pensando sobre isso e conhecendo sobre bruxismo podemos realizar algumas inferências. 

  1. Bruxismo é controlado pelo sistema nervoso central (SNC). Fato. Para o músculo contrair, é de centros superiores que parte o potencial de ação neuronal. No bruxismo do sono existem mecanismos deflagradores já identificados (vide despertares breves e sistema nervoso autonômico) em fases NREM, onde qualquer dispositivo tem um efeito a curto prazo ou aumentando, reduzindo ou mesmo não mudando o numero de eventos durante a noite. Pensando em alinhadores, o professor Daniele Manfredini e colaboradores realizaram uma pesquisa com mantenedores de espaço como placas de acetato e compararam duas noites de sono sem e duas com o mantenedor. Não houve diferença na atividade eletromiográfica em músculos analisados entre as noites. Podemos deduzir que talvez apresente bruxismo do sono quem já apresenta bruxismo do sono. Se o alinhador irá proteger os dentes nestes casos, aí é outro assunto.
  2. Bruxismo da vigília também é controlado pelo SNC. Nós sabemos que é associado a ansiedade e concentração. Mas seria a presença do alinhador algo para aumentar ou reduzir a frequência deste tipo de bruxismo? Explicar isso em poucas palavras é mais complicado, mas vou tentar. Primeiro porque existem vários tipos de movimentos considerados BV como encostar, encostar com movimentos leves, apertar ou ainda contrair os músculos mesmo sem toque dentário. Qual seria estimulado? Ainda, venho conversando com colegas bastante sobre o perfil do paciente. Parece que não é a mecânica ou o dispositivo e sim como é este paciente. Há algum tempo estamos estudando a vigilância ou melhor, a hipervigilância e como este perfil de comportamento tem relação com o aumento da contração muscular e consequemente bruxismo. (ver postagem realizada aqui no blog!) A presença do alinhador seria um gatilho ao aumento ou mesmo desencadear bruxismo por mecanismos relacionados a vigilância? E se o comando fosse o contrário? Se durante a avaliação isso fosse detectado e trabalhado para o paciente não encostar os dentes ou manter uma melhor postura mandibular (repouso muscular) utilizando o alinhador como “lembrete”? Seria possível? Apenas divagando… É preciso pesquisar mais sobre isso e qual seria o impacto da educação nestes casos. Devemos nos lembrar sempre que o comportamento é algo individual. 
  3. E por fim, a professora Ambra Michelotti chama a nossa atenção a um aspecto pouco explorado, neuroplasticidade relacionada ao estímulo do ligamento periodontal, como no recente trabalho publicado pelo grupo dela. Neste trabalho ficou demostrado que possivelmente indivíduos com hábitos parafuncionais na vigília como o bruxismo, apresentam sensibilidade oclusal maior e eles atribuíram isso a atividade dos mecanorreceptores mais estimulados nestas pessoas com maior atividade parafuncional prévia.

Por fim, creio que é preciso aprimorar o diagnóstico de bruxismo do sono e sobretudo bruxismo na vigília em pacientes que se submeterão a terapias na odontologia. Artigos recentes apontam que cerca de 30% dos jovens apresentem bruxismo na vigília e é exatamente a população alvo do uso de alinhadores.

Para mim cada vez mais fica claro que a falha em identificar não só hábitos mas o perfil do paciente é que faz com que alguns apresentem aumento de frequência de bruxismo, dor na face e até não tolerem o uso dos dispositivos.

Será que educar o paciente antes de iniciar o tratamento, promover controle de parafunções (não só bruxismo) não traria um benefício maior?

Pensando…

Mas, vamos aguardar as pesquisas que sairão do forno em breve  para que possamos embasar melhor nossas ideias!

Fontes:

Self-reported awake bruxism and chronotype profile: a multicenter study on Brazilian, Portuguese and Italian dental students.

Serra-Negra JM, Dias RB, Rodrigues MJ, Aguiar SO, Auad SM, Pordeus IA, Lombardo L, Manfredini D.

Cranio. 2019 Mar 25:1-6. doi: 10.1080/08869634.2019.1587854.

Ecological Momentary Assessment and Intervention Principles for the Study of Awake Bruxism Behaviors, Part 1: General Principles and Preliminary Data on Healthy Young Italian Adults.

Zani A, Lobbezoo F, Bracci A, Ahlberg J, Manfredini D.

Front Neurol. 2019 Mar 1;10:169. doi: 10.3389/fneur.2019.00169. eCollection 2019.

Effects of invisible orthodontic retainers on masticatory muscles activity during sleep: a controlled trial.

Manfredini D, Lombardo L, Vigiani L, Arreghini A, Siciliani G.

Prog Orthod. 2018 Jul 23;19(1):24. doi: 10.1186/s40510-018-0228-y.

Jaw muscle activity patterns in women with chronic TMD myalgia during standardized clenching and chewing tasks.

Valentino R, Cioffi I, Vollaro S, Cimino R, Baiano R, Michelotti A.

Cranio. 2019 Mar 21:1-7. doi: 10.1080/08869634.2019.1589703.

An interview with Ambrosina Michelotti.

Michelotti A.

Dental Press J Orthod. 2018 Mar-Apr;23(2):22-29. doi: 10.1590/2177-6709.23.2.022-029.int.

Frequency of daytime tooth clenching episodes in individuals affected by masticatory muscle pain and pain-free controls during standardized ability tasks.

Cioffi I, Landino D, Donnarumma V, Castroflorio T, Lobbezoo F, Michelotti A.

Clin Oral Investig. 2017 May;21(4):1139-1148. doi: 10.1007/s00784-016-1870-8.

Effects of experimental occlusal interferences in individuals reporting different levels of wake-time parafunctions.

Michelotti A, Cioffi I, Landino D, Galeone C, Farella M.

J Orofac Pain. 2012 Summer;26(3):168-75.

Occlusal sensitivity in individuals with different frequencies of oral parafunction.

Bucci R, Koutris M, Lobbezoo F, Michelotti A.

J Prosthet Dent. 2019 Mar 15. pii: S0022-3913(18)31001-1. doi: 10.1016/j.prosdent.2018.10.006.

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Falando nisso….

Quer conhecer mais sobre Bruxismo? Venha participar do Dia do Bruxismo!! 🙂

Um dia inteiro com palestras curtas sobre Bruxismo com o objetivo de capacitar o profissional para a identificação e diagnóstico do bruxismo, além de indicar estratégias atuais no controle da condição em adultos e crianças.

Próximas datas e locais:

03/05/2019 -São José dos Campos, SP – CONFIRMADO

Organização Instituto Prof. MSc. Silvio Watanabe. Local: Helbor Office Jardim das Colinas – Av São João, 2375 Jd Aquarius

Mais informações e inscrições: (12) 3922 1536 e (12) 98110 5606

31/05/2019 – Vila Velha, ES – CONFIRMADO!

Para mais detalhes, clique AQUI. Organização Essence Cursos. Whatsapp: 27 99619 2396

05/07/2019 – São Paulo, SP – AGUARDEM MAIS INFORMAÇÕES

02/08/2019 – Fortaleza, CE – Local: Seara Praia Hotel

Informações e inscrições: dbfortaleza2019@gmail.com Whatsapp: 85 985433910

06/12/2019 – Campinas, SPOrganização Imajon Cursos.