Desvio e deflexão

Há algum tempo atrás recebi um email de um dos leitores do blog sugerindo que escrevesse aqui sobre desvios e deflexões na abertura bucal.

Na disfunção temporomandibular (DTM) sabemos que o exame físico em busca de sinais e sintomas é considerado padrão ouro para o diagnóstico de algumas patologias, segundo critérios como o da Academia Americana de Dor Orofacial ou o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Dois destes possíveis achados durante o exame físico são desvio e deflexão.

Desvio em abertura bucal ocorre geralmente em S e coincide muitas vezes com o clique na articulação temporomandibular (ATM). Este desvio está associado ao deslocamento do disco com redução. Neste tipo de deslocamento o disco encontra-se, em boca fechada, desalinhado, caracterizando uma  alteração ou interferência da relação entre cabeça da mandíbula e o disco. Quando se inicia o movimento de abrir a boca, a cabeça da mandíbula primeiro rotaciona e a partir de mais ou menos de 25 mm de abertura, quando ocorre a translação mandibular, há clique e a melhora da relação estrutural entre disco/cabeça da mandíbula. Neste momento ocorre um desvio. A ATM com melhor relação disco/cabeça da mandíbula tende a transladar primeiro.

Na deflexão ocorre no estágio agudo do deslocamento de disco sem redução. Neste caso não há translação da ATM afetada e há marcada limitação de abertura, com deflexão para o lado afetado, e também limitação em lateralidade para o lado contralateral, além de ausência do clique.

Apesar destes achados serem comuns, deve-se enfatizar que eles não são patognomônicos e devem ser associados a história e outros achados para que o diagnóstico possa ser realizado.

Procurando por novidades na internet, encontrei um artigo do professor Manfredini e colaboradores, publicado agora em outubro de 2012 que mostra exatamente isso. Os autores comentam que existem alguns clínicos argumentam a favor do uso de alguns dispositivos eletrônicos para o diagnóstico das DTMs. Um destes aparelhos seria o cinesiográfico. O que os autores então fizeram foi comparar os resultados da cinesiografia  com o exame de ressonância magnética, padrão ouro no diagnóstico de deslocamentos de discos, e verificar a acurácia deste aparelho no diagnóstico de deslocamento de disco.

As figuras acima são resultados da cinesiografia para desvio e deflexão e ressonância magnética de paciente com deslocamento de disco sem redução, em boca fechada. Estas figuras foram publicadas no artigo.

Para a cinesiografia eles utilizaram as medidas de desvio e deflexão em abertura bucal de 31 pacientes. Os resultados mostraram que além de ocorrer uma relação pobre entre os achados da ressonância magnética e a cinesiografia, a acurácia de vários achados pelo cinesiográfico como preditor para o achado da ressonância também foi baixa, o que levou aos autores concluírem que estes parâmetros não eram aceitáveis.

Para o artigo, segue o link: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212440312003604

De fato, lembre-se, sinais e sintomas não indícios de patologia mas não o próprio diagnóstico em si!

É importante conhecê-los mas é mais importante combiná-los.

E, claro, nunca inicie um tratamento sem diagnóstico!

Aproveitando….

A página de cursos em DTM e Dor Orofacial foi atualizada! Vejam!! Cursos para 2013! 🙂

É só clicar aqui ó: https://julianadentista.com/cursos-dtm-e-dor-orofacial/

Um alô aqui do IADR General Session

Pela primeira vez na história o encontro da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (IADR) está acontecendo na América Latina, mais precisamente em Foz do Iguaçu.

Eu estou aqui! Apresentei na quinta feira um trabalho em forma de pôster. Muitos trabalhos interessantes na área de dor orofacial! Gostei de um trabalho do Uruguai, do professor Kreiner, cujo artigo completo com parte do estudo já foi publicado em 2010 no Journal Dental Research, e fala sobre a dor craniofacial de origem cardíaca. Eles examinaram 326 pacientes que apresentaram isquemia cardíaca. Conversando com o autor do trabalho, ele me relatou que 6% dos pacientes apresentaram dor craniofacial. Nestes encontrou uma correlação entre a dor craniofacial e a isquemia da parede inferior o que sugere envolvimento do nervo vago nesta sintomatologia. Achei interessante. Para ler mais, clique aqui.

Assim como eu, o professor Paulo Conti e alguns dos meus colegas da FOB-USP (Leonardo Bonjardim, André Porporatti, Yuri Costa e Carolina Ortigosa Cunha) também estavam aqui e apresentaram seus trabalhos.

Aí está o poster!

Se você não pode vir a Foz do Iguaçu e gostaria de ver os trabalhos na área de DTM e Dor Orofacial, o acesso aos resumos é gratuito e pelo site. Usei as palavras chave temporomandibular, orofacial e bruxismo para compilar alguns deles. Vejam abaixo:

Resumos com a palavra temporomandibular, clique aqui.

Resumos com a palavra orofacial, clique aqui.

Resumos com a palavra bruxismo, clique aqui.

Houve também uma reunião do consórcio do RDC/TMD e pelo visto teremos que esperar mais um pouquinho pelos novos critérios de diagnóstico, o DC/TMD. Eles estão preparando a publicação de todo o critério.

E agora a próxima parada é em São Paulo para o Meeting Internacional que promete estar fantástico!

Volto em breve (espero)!!

Dor orofacial e professor Paulo Conti são notícias em revista de universidade americana

Recentemente foi publicada uma matéria na revista da University of Medicine & Dentistry of New Jersey sobre a especialidade de Dor Orofacial, com destaque para a história do Prof. Paulo Conti da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP), meu orientador de doutorado!

E, posso falar, para mim é uma honra poder ter a chance de conviver com pessoas tão engajadas no diagnóstico, tratamento e na pesquisa envolvendo a dor orofacial como o Prof. Paulo Conti e sua equipe!

A reportagem conta um pouco do tempo que o professor passou em New Jersey e como isso influenciou nos seus estudos e no que faz hoje. Abaixo vai a tradução (ao pé da letra) do texto.

Foi em 1994 que o brasileiro Paulo Conti, DDS, PhD, veio aos Estados Unidos procurando repostas. Professor de Prótese Dentária na FOB-USP no momento, ele estava procurando por novos e melhores métodos de diagnóstico e tratamento para pacientes com dor orofacial, definidas como desordens faciais dolorosas crônicas, não relacionadas a problemas dentários.

No Brasil um diagnóstico no início dos anos 90 era baseado somente na oclusão dos pacientes ou como os dentes ocluíam. Os únicos tratamentos eram a correção da mordida, uso de placas para aliviar a pressão na mandíbulas gerada pelo bruxismo e a prescrição de analgésicos. Usualmente nenhuma destas terapias funcionavam. “Pacientes descreviam sua dor como agonizante, persistente, penetrante, torturante… e eu não podia oferecer alívio” Conti disse “Era frustante. Eu sabia que haveriam outros meio em que eu pudesse ajudar”.

Uma vez que não haviam programas para especialistas em Dor Orofacial no Brasil e a Internet ainda não havia sido inventada, Conti leu cada revista científica que ele poderia ter em mãos. E foi no Journal Orofacial Pain que ele ficou sabendo de um programa de 1 ano de diração em Disfunção Temporomandibular (DTM) na University of Medicine & Dentistry of New Jersey (UMDNJ) na New Jersey Dental School (NJDS). Ele imediatamente contatou o professor Gary Heir e se inscreveu.

Após 1 ano de permanência na NJDS, Conti retornou ao Brasil com o que ele chamou de “um novo mundo de conhecimento”. Pela primeira vez ele e seus colegas adotaram uma abordagem abrangente para o diagnóstico dos pacientes. Eles começaram a investigar os sistemas musculoesqueléticos, neurovascular e neuropático, distúrbios de movimentos e condições sistêmicas intra e extraorais. “Simplesmente compreender a comorbidade das dores orofaciais e cefaleias já fez uma enorme diferença” ele diz “Nós também mudamos e melhoramos nosso programa de pesquisas. A NJDS abriu uma nova era no controle da dor para nós.”

Em seu retorno, Conti desenvolveu e implementou o currículo de Dor Orofacial em Bauru para graduandos, pós graduandos e alunos de cursos de extensão. Ele é hoje um professor livre docente, um pesquisador produtivo na área de dor, autor e palestrante, muito do qual ele credita a NJDS. “A Dor Orofacial é uma especialidade emergente no Brasil, e isso significa que estaremos aptos a ajudar muitas pessoas que necessitam.”

Ele explica que a população pobre de áreas rurais do país às vezes esperam até cinco meses por uma consulta com neurologista. “Quando você apresenta uma dor de cabeça severa ou uma dor debilitante, cinco meses parece uma eternidade” ele diz “Agora estas pessoas podem contar com também com nossa opinião. Elas vêm até nós e nós podemos ajudá-las imediatamente.”

O programa de DTM que o Conti completou evoluiu desde a sua criação no começo dos anos 80. NJDS agora oferece um ano de Fellowship, 4 a 5 anos de programa PhD em Dor Orofacial e o programa de dois anos de mestrado em Dental Science requer a conclusão de um projeto de pesquisa em dor orofacial. Estes programas tem atraído estudantes de todos os continentes exceto Antartida, e aproximadamente 300 pessoas completaram os programas de Fellowshio e PhD. A American Dental Association (ADA) tem reconhecido a dor orofacial como uma área de avanço na educação odontológica e esta agora requerendo credenciamento. NJDS está neste processo.

Cirurgiões Dentistas como Heir e Conti acham a área desafiadora e recompensante. Há causas incontáveis de Dor Orofacial, algumas de simples diagnóstico, outras não. E, o diagnóstico inadequado de um paciente que possa ter um aneurisma ou um tumor cerebral pode ser fatal. “Esta região do corpo é composta de um vasta e complexa rede de nervos e vasos sanguíneos que estão interligados a músculos, ossos e articulações na cabeça, mandíbula e pescoço” explica Heir “má função pode acontecer em qualquer combinação destes sistemas, então determinar a causa da dor pode ser realmente difícil”. De fato, muitas vezes estes pacientes gastam anos indo e vindo de médicos e dentistas procurando alívio. Muitos são diagnosticados incorretamente, o que resulta em procedimentos desnecessários, como endodontias e extrações. Alguns pacientes então tornam-se tão frustados que aceitam terem todos os seus dentes extraídos e serem submetidos a procedimentos cirúrgicos para alívio da dor.

Conti relembra de uma paciente “Uma mulher jovem com uma dor na ATM excruciante tentou todos os tipos de tratamento sem melhora” ele diz “Finalmente um dentista recomendou um procedimento cirúrgico radical. Desesperada ela concordou com o procedimento, que resultou em deformidade severa em sua mandíbula e aumento na intensidade dolorosa. No momento em que ela nos procurou, ela mal conseguia abrir a boca. Ela praticamente não tinha vida”. Com uma combinação de terapia e medicação, a equipe do professor Conti começou lentamente a reverter o quadro. A mulher pode novamente mstigar e falar claramente. “Nós devolvemos a ela sua vida” diz Conti “o que torna esta profissão tão recompensadora”.

 

A revista pode ser acessada pelo link: http://www.umdnj.edu/umcweb/marketing_and_communications/publications/umdnj_magazine/winter-2011/winter-2011.pdf e a reportagem está na página 37!

Reunião com CFO sobre ácido hialurônico

Acho que a maioria dos dentistas já estão sabendo da resolução do Conselho Federal de Odontologia com relação ao uso do ácido hialurônico em procedimentos odontológicos:

Resolução do CFO proíbe o uso da toxina botulínica para fins estéticos na Odontologia

O Conselho Federal de Odontologia publica a Resolução CFO 112 / 2011, que dispõe  sobre o uso do ácido hialurônico e da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. 

Pela Resolução, fica proibido o uso do ácido hialurônico na Odontologia. A norma também restringe o uso da toxina botulínica por cirurgiões – dentistas, estando proibido o uso dessa substância para fins estéticos e permitido o seu emprego para fins exclusivamente terapêuticos.

Para ter acesso à integra da Resolução CFO 112 / 2011, clique aqui.

Pois bem, pelo enunciado acima, retirado do site do CFO, entende-se que o ácido hialurônico está proibido mas libera a toxina botulínica para fins terapêuticos. Engraçado isso… Quem consulta a literatura sabe que existem muito mais estudos clínicos envolvendo o uso do ácido hialurônico do que a toxina botulínica.

O Prof. Dr. Marcelo Mascarenhas, coordenador do Comitê Brasileiro de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Estudo da Dor (SBED) relatou que esteve ontem em uma reunião com o presidente do CFO e sua diretoria e mostrou sua indignação com a proibição do uso do ácido hialurônico e defendeu o uso da substância na viscossuplementação da articulação temporomandibular (ATM) o que, segundo ele, era desconhecido pela maioria dos membros ali presentes. Ele entregou ainda uma compilação de  22 artigos publicados na literatura (estudos clínicos e revisões sistemáticas) como colaboração ao CFO e solicitou alteração ou anulação da resolução acima citada.

A quem possa interessar, colocarei abaixo 18 estudos classificados como estudos clínicos randomizados e revisões metanálises sobre o uso do ácido hialurônico na ATM.

Obrigada pela informação Marcelo!!!

Abraços a todos

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5 perguntas sobre Dor Orofacial para… Professor Peter Svensson

Na primeira semana de maio o Professor Peter Svensson esteve na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, a convite do professor Paulo Conti, para ministrar a disciplina Dores Orofaciais para os alunos da pós- graduação. E graças ao professor Conti, eu, a Ana Lotaif e o José Luiz Peixoto Filho pudemos participar como alunos convidados. Obrigada, Conti!!!

Peter Svensson é professor da Universidade de Aarhus, Dinamarca, onde é chefe da disciplina de Fisiologia Oral na Faculdade de Odontologia e também integra o MINDLab, Centro de Neurociências Integrativa Funcional no Hospital Universitário. Também, é editor chefe do Journal Oral Rehabilitation e presidente do consórcio internacional do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) de 2010 até 2013.

Foi uma semana extremamente gratificante, quando nós pudemos aproveitar palestras muito interessantes e confirmar tanto a experiência em pesquisas quanto a capacidade de ensino do Professor Svensson. Os tópicos apresentados foram sobre os mecanismos das DOF, uma atualização sobre Bruxismo e Dor Orofacial Neuropática, e o processo evolutivo do DC/TMD. Espero de coração que este seja apenas um primeiro encontro!

Voltando de Bauru, o José Luiz teve a idéia de iniciar aqui no blog uma série de entrevistas sobre DTM e Dor Orofacial, com pessoas envolvidas em atividade clínica, ensino e pesquisa nessa área, as “5 perguntas para…”, e nós estamos muito orgulhosos de iniciar com o Professor Peter Svensson.

E lá vamos para a primeira!

On the first week of May, Professor Peter Svensson was at the Dental School of Bauru – USP, invited by Professor Paulo Conti, to present lectures on Orofacial Pain to post-graduate students. And thanks to Professor Conti, I, Ana Lotaif and José Luiz Peixoto Filho could atend as invited students. Thank you, Conti !!!

Peter Svensson is professor at the University of Aarhus School of Dentistry division of Clinical Oral Physiology, and holds an appointment at the University Hospital in the MindLab (Functional Integrative Neuroscience Center). Also, he is the chief editor of the Journal of Oral Rehabilitation and president of the International Consortium – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC / TMD) – from 2010 to 2013.

 It was an extremely rewarding week, and we could enjoy very interesting lectures and confirm the experience on research and teaching skills of Professor Svensson. The topics presented were a review on Orofacial Pain mechanisms, an update on Bruxism and Orofacial Neurophatic Pain, and the evolving process of the DC / TMD. I hope with my heart that we can meet again in the future!

Back from Bauru, José Luiz had the idea to start in the blog a series of interviews on TMD and Orofacial Pain with people involved in clinical, teaching and research in this area, the “5 questions to…”, and we are very proud to start it with Professor Peter Svensson.

And here we go!

5 perguntas para Peter Svensson – 5 questions to Peter Svensson

1) Como é o ensino do tema Dor Orofacial e DTM em seu país?

How is the Orofacial Pain and TMD teaching in Denmark? Do dental students have it as a regular discipline? Is OFP/DTM a recognized specialty in Dentistry at your country?

Na Dinamarca os alunos de Odontologia tem 2 anos de formação em Fisiologia Oral, que abrange as DTM e a Dor Orofacial (DOF). Assim, eles aprendem a avaliar, diagnosticar e tratar esses pacientes. Infelizmente, não existe oficialmente a especialidade de DTM e DOF na Dinamarca, mas atualmente estamos trabalhando junto ao Conselho Nacional de Saúde para ver se conseguimos ter mais especialidades odontológicas na Dinamarca (atualmente existem apenas duas especialidades oficializadas: a Ortodontia e a Cirurgia Buco-Maxilo-Facial). Isso faz com que os Dentistas clínicos sejam capacitados a diagnosticar e tratar os tipos mais comuns de DTM e DOF – e também saber quando e como encaminhar pacientes, por exemplo, ao nosso departamento.

Dental students in DK have 2 years of training with oral physiology which covers TMD / OFP. So they get to see and diagnose and treat patients. Unfortunately, there is no official specialty in OFP in DK but we are currently working with the National Board of Health to see if we can manage to get more specialities in DK (only 2 officials: ortho – and oral and maxillofacial surgery).This also demands that “normal” dentists can diagnose and treat the most common types of OFP and TMD – and know when and how to refer to e.g. our department.


2) Que áreas lhe despertam interesse em pesquisas atualmente?

What are your present research interests in the OFP/TMD area?

Estou muito interessado na plasticidade do córtex cerebral e na importância do cérebro na regulação da dor. Também em termos dos efeitos do treinamento, o cérebro é extremamente envolvido e importante. Ainda, existe um amplo leque de pesquisas que vão desde o estabelecimento de perfis somatossensoriais de diferentes condições de Dor Orofacial até o emprego de vários tipos de técnicas de eletrofisiologia (estudos de EMG / reflexos / mastigação / e condução nervosa). Nós gostamos de ter uma abordagem experimental e também clínica no estudo das DOF. O principal objetivo é aprender mais sobre os seus mecanismos para ajudar a melhorar o seu diagnóstico e tratamento.

I am very interested in cortical plasticity and the importance of the brain in the regulation of pain. Also in terms of training effects the brain is extremely involved and important. Otherwise there is a wide span of research from somatosensory profiling in different OFP conditions to various types of electrophysiology (EMG / reflexes / mastication / nerve conduction studies). We like to take an experimental but obviously also clinical approach to the study of OFP. The main goal is to learn more about mechanisms to help improve diagnosis and management.

3) Testes Quantitativos Sensoriais (TQS – QST): instrumento de pesquisa com possível aplicação clínica? Por favor comente.

Is QST a research instrument with clinical application? Please comment on that for us.

TQS (QST) é uma técnica maravilhosa, mas requer habilidade, diretrizes e um laboratório bem equipado. Portanto, há uma necessidade de se desenvolver técnicas mais simples,”semi”-quantitativas, porém confiáveis e válidas e que possam ser utilizadas no ambiente clínico odontológico. Acredito que o estabelecimento de perfis somatossensoriais é uma forma muito útil para caracterizar o fenótipo dos pacientes – e que este conhecimento pode levar ao desenvolvimento de tratamentos específicos, por exemplo, não apenas para tratar uma condição de DOF específica, mas para tratar uma condição de DOF específica com um perfil somatosensorial específico (por exemplo, uma que apresente alodinia mecânica dinâmica e uma outra que apresenta alodínia térmica).

QST is a wonderful technique but requires skill, guidelines and a well-equipped lab. So there is a need to develop more simple but reliable and valid “semi”-quantitative techniques that can be used chair-side. I believe somatosensory profiling is a very useful way to characterize the endophenotype of the patients – and that this may develop into specific management, e.g., not just to treat a specific OFP condition but to treat a specific OFP condition with a specific somatosensory profile (e.g dynamic mechanical allodynia vs warmth allodynia).

4) Como é sua participação no CONSORTIUM e o novo DC-RDC?

Tell us briefly about your participation in CONSORTIUM and the new DC-RDC.

Eu sou o atual diretor do projeto RDC / TMD e estamos trabalhando no novo DC/TMD (Schiffman et al. – a ser publicado na JADA ainda este ano). Foi um longo processo que contou com a ajuda de muitas pessoas. Acredito que o novo DC/TMD será mais fácil de usar e, naturalmente, fornecer uma medida direta de validade. Por isso, deverá ajudar tanto os clínicos quanto pesquisadores. É muito importante que nós tenhamos uma linguagem “comum” para o diagnóstico das DTM – e é aí que o DC / TMD realmente tem a sua importância. Vou incentivar as pessoas a aderirem ao projeto do DC-RDC/TMD e participarem da sua emocionante evolução – que eventualmente levará a um RDC inteiro para as DOF.

I am the current director of the RDC/TMD consortium and we are working on the new DC/TMD (Schiffman et al. – to be published in JADA – later this year). It has been a long process with the input and help from many people. I believe that the new DC/TMD will be easier to use and of course provide a direct measure of validity. So it should help both clinicians and researchers. It is so important that we have a “common” language in the diagnosis of TMDs – and this is where the DC/TMD really has its importance. I will encourage people to join the RDC/TMD consortium and take part in the exciting developments – that will eventually lead to an entire RDC for orofacial pain.
5. Quais foram suas impressões pessoais sobre as pesquisas em andamento pela equipe de estudantes coordenada pelo professor Paulo Conti na Faculdade de Odontologia de Bauru?

What were your personal impressions with the ongoing researches done by Paulo Conti’s students at Bauru School of Dentistry?

Fiquei extremamente impressionado com os muitos projetos de pesquisa, de alta qualidade e relevantes, apresentados durante a semana. Eles trarão uma boa e duradoura contribuição para o campo das DOF. Além disso, todos os apresentadores fizeram um trabalho muito bom em apresentar e discutir seus projetos em Inglês. Eu não tenho dúvidas que a pesquisa de Dor Orofacial no Brasil está avançando rapidamente – e ajudará a guiar o desenvolvimento clínico também. Estou ansioso para colaborar em alguns dos projetos no futuro!

I have been extremely impressed by the many and high-quality and relevant research projects presented during the week. They will all make good and lasting contributions to the field. Also, all presenters did an extremely good job in presenting and discussing their projects in English. I am not in doubt the OFP research in Brazil is moving fast forward – and will help to guide the clinical development as well. I am looking forward to collaborate on some of the projects in the future!

Obrigada a Ana Cristina Lotaif e ao José Luiz Peixoto Filho pela colaboração nesta postagem!

Esta entrevista também estará disponível no site www.dtmedor.com.br