Arquivo da categoria: Dor neuropática

Dia da Conscientização sobre Neuralgia do Trigêmeo – 07/10

Publicado em por

fullsizeoutput_361a

Hoje fiz uma live no Instagram (me segue lá! @dtmdororofacial) falando da importância do diagnóstico da Neuralgia do Trigêmeo por parte dos dentistas para que iatrogenias não aconteçam mais e para que consigamos diminuir o sofrimento do paciente.

A neuralgia do trigêmeo (NT) talvez seja uma das dores mais conhecidas e temidas do mundo. Entretanto, mesmo em 2018, o ensino odontológico parece não preparar o profissional para seu reconhecimento. Um dos principais fatores de desencadeamento de crises de dor por NT é mastigação. Com isso, o paciente busca inicialmente atendimento odontológico.1 Entretanto, é alarmante o número de iatrogenias. Pacientes são submetidos a endodontias, cirurgias paraendodônticas, exodontias, e por fim recebem o diagnóstico de neuralgia do trigêmeo e são encaminhados a neurologia. Onde está a falha? Provavelmente no diagnóstico inicial. Assim, este texto propõe-se a divulgar alguns conceitos sobre esta dor neuropática.

A terceira edição da Classificação Internacional das Cefaleias define a NT como uma condição caracterizada por dor do tipo choque elétrico, unilateral e rápida, abrupta no início e final, limitada a uma ou mais divisões do nervo trigêmeo. A crise dolorosa pode ser iniciada por estímulos inócuos e se desenvolve sem aparente causa ou por resultado de outra condição diagnosticada. Se os pacientes experimentarem dor contínua adicional na mesma distribuição e no mesmo período que a dor paroxística é considerada TN com dor contínua concomitante e este fenótipo pode estar presente em cada uma das três categorias de subclassificação. O diagnóstico da NT deve ser inicialmente clínico e as investigações subsequentes devem ser realizadas para identificar uma possível causa. 2

 

Quadro I – Critérios de diagnóstico para Neuralgia do Trigêmeo.

13.1.1 Neuralgia do Trigêmeo

  1. Paroxismos recorrentes de dor facial unilateral na distribuição de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo, sem nenhuma referência além, que preencham critérios B e C.
  2. A dor preenche apresenta as seguintes características:
    1. Duração de frações de segundo a 2 minutos
    2. Intensidade forte
    3. Qualidade tipo choque elétrico, cortante, pontadas

C.   Precipitada por estímulos inócuos no lado afetado.

D.   Não preenche nenhum dos outros critérios do IHS-III

Fonte: Classificação Internacional das Cefaleias – Terceira edição.2

As classificações para a NT foram definidas em conjunto pela Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS) e a Sociedade Internacional para Estudo da Dor (IASP) e dividem a NT em três fenótipos distintos:2,3

  • NT idiopática: nenhuma causa aparente
  • NT clássica: causado pela compressão vascular da raiz do nervo trigeminal, resultando em alterações morfológicas da raiz
  • NT secundária: causado por doença neurológica maior, por exemplo, um tumor do ângulo cerebelopontino ou esclerose múltipla

A Classificação Internacional das Cefaleias, em sua última versão, está disponível na íntegra  no link: http://bit.ly/classificacaocefaleia Veja a parte 3.

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras condições com características clínicas semelhantes como algumas cefaleias trigêmino autonômicas (SUNCT, SUNA, hemicrania paroxística, cefaleia em salvas) até mesmo odontalgias.4

Ao longo do tempo a duração dos episódios dolorosos pode se tornar mais longa, porém uma minoria de pacientes relata episódios com mais de 2 minutos de duração. Ainda alguns ataques podem ser espontâneos.2,3

É de fundamental importância que o cirurgião-dentista esteja familiarizado com os critérios de diagnóstico para NT, o que depende da anamnese.

Durante o exame físico o clínico pode tentar reproduzir a queixa dolorosa do paciente através de testes com estímulos inócuos. Entretanto, deve-se ressaltar que nem sempre isso é possível, seja por recusa do paciente a se submeter ao exame, o que é compreensível, seja pelo período de silêncio entre crises ou mesmo por não conseguir acesso às áreas onde a crise pode ser desencadeada.2

A partir do momento que o diagnóstico clínico foi estabelecido, o cirurgião-dentista deve encaminhar o paciente ao médico, especialmente o neurologista que conduzirá a investigação para fatores secundários e tratamento.3 É importante ressaltar que de 14 a 20% dos casos a NT é secundária a presença de alguma lesão como esclerose múltipla ou lesões compressivas como tumores.4

A desminealização focal dos neurônios aferentes primários na entrada da raiz trigeminal no tronco encefálico é o principal mecanismo para a excitabilidade neuronal e em cerca de 50% dos casos a artéria cerebelar posterior participa da compressão ou mudança morfológica da raiz trigeminal.4,5

Nenhum tratamento odontológico deve ser realizado com a tentativa de melhora do quadro, exceto quando realmente necessário por outros motivos. O tratamento de escolha e nível A é a terapia farmacológica para NT e recai no uso de drogas anticonvulsivantes, estabilizadoras de membrana, carbamazepina e a oxcarbazepina. A titulação é lenta e a diminuição é também devagar e deve ser supervisionada pelo médico.4

A carbamazepina é a droga de escolha para a NT mas sua eficácia pode ser comprometida pela baixa tolerabilidade e as interações farmacocinéticas.4,6–8 O uso destas medicações é um desafio especialmente pelos efeitos colaterais cognitivos, em pacientes com doenças comórbidas cardíacas, hepáticas ou renais, em mulheres em idade fértil, usando contraceptivos orais (a medicação reduz a eficácia) ou planejando a gravidez.4 Os efeitos colaterais mais frequentes são sonolência e tontura, além de letargia, tontura, fraqueza, dor de cabeça, náusea, confusão mental. 8,9

Dois estudos clínicos randomizados encontraram efeitos terapêuticos similares entre carbamazepina e oxcarbazepina em relação ao número de crises dolorosas e avaliação geral.7 A oxcarbazepina apresenta melhor tolerância (três vezes menos efeitos colaterais) e menor interação medicamentosa do que a carbamazepina.4,8

Antes da prescrição destas drogas, testes laboratoriais devem ser realizados para garantir a função renal, hepática e avaliar o teor de sódio.  Deve-se evitar carbamazepina ou oxcarbazepina em pacientes com desordens sanguíneas e história de depressão da medula óssea. Existe o risco de hiponatremia (queda de concentração de sódio no sangue) o que é maior em pacientes que fazem uso de diuréticos e indometacina.4

Sugere-se tentar outras opções farmacológicas como monoterapia ou terapia complementar quando há contra-indicações ou efeitos colaterais adversos que impossibilitam o uso destas medicações como por exemplo, lamotrigina e baclofeno, embora as evidências científicas sejam ainda fracas.4,6–8 Existem alguns estudos que mostraram a eficácia do uso da gabapentina e antidepressivos tricíclicos na NT(maior eficácia na NT com dor continua concomitante).3

Os bloqueadores seletivos dos canais de sódio (receptor do canal de sódio 1.7), atualmente sobre desenvolvimento, podem ser uma alternativa e uma opção farmacológica no futuro próximo.10

Pacientes que não respondem a terapia medicamentosa mesmo em altas dosagens ou com NT secundária a lesão compressiva são encaminhados a neurocirurgia onde o procedimento de descompressão microvascular pode ser realizado se o contato neurovascular tiver sido demonstrado. Existem outros procedimentos adotados como radiocirurgia estereotáxica, bloqueio de glicerol, compressão por balão e termocoagulação por radiofrequência.4

Concluindo, cabe novamente lembrar que o cirurgião-dentista tem papel fundamental no diagnóstico diferencial e na informação e educação do paciente com relação a neuralgia do trigêmeo.4 O correto diagnóstico afasta a possibilidade de tratamentos desnecessários e perpetuação do sofrimento do doente.

 

 

REFERÊNCIAS

  1. Stuginski-Barbosa J, Speciali JG. Neuralgia do trigêmeo: análise de prontuários de um ambulatório terciário. Rev ABO Nac. 2007;15:291-295.
  2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202.
  3. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Trigeminal neuralgia. Neurology. 2016;87(2):220-228. doi:10.1212/WNL.0000000000002840.
  4. Maarbjerg S, Di Stefano G, Bendtsen L, Cruccu G. Trigeminal neuralgia – Diagnosis and treatment. Cephalalgia. 2017;37(7):648-657. doi:10.1177/0333102416687280.
  5. Devor M, Amir R, Rappaport ZH. Pathophysiology of trigeminal neuralgia: the ignition hypothesis. Clin J Pain. 18(1):4-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11803297. Accessed February 8, 2018.
  6. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol. 2008;15(10):1013-1028. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02185.x.
  7. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x.
  8. Di Stefano G, Truini A. Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia. Expert Rev Neurother. 2017;17(10):1003-1011. doi:10.1080/14737175.2017.1370375.
  9. Tentolouris-Piperas V, Lee G, Reading J, O’Keeffe AG, Zakrzewska JM, Cregg R. Adverse effects of anti-epileptics in trigeminal neuralgiform pain. Acta Neurol Scand. January 2018. doi:10.1111/ane.12901.
  10. Zakrzewska JM, Palmer J, Morisset V, et al. Safety and efficacy of a Nav1.7 selective sodium channel blocker in patients with trigeminal neuralgia: a double-blind, placebo-controlled, randomised withdrawal phase 2a trial. Lancet Neurol. 2017;16(4):291-300. doi:10.1016/S1474-4422(17)30005-4.

Rapidinhas – novas diretrizes sobre Neuralgia do Trigêmeo

Publicado em por

nt.001

No dia 12 de março foi publicado no European Journal of Neurology as novas diretrizes para Neuralgia do Trigêmeo, visando atualizar os profissionais em diagnóstico e tratamento.

Destaco que 2 itens:

  • Sobre o diagnóstico, as classificações das organizações IASP (International Association of Study of Pain) e IHS (International Headache Society) estão se aproximando e com isso há destaque para os fenótipos de Neuralgia do Trigêmeo – clássica, idiopática e secundária e ainda, episódica ou com dolorimento entre as crises
  • Sobre medicação pouca coisa mudou. A recomendação é que a neuralgia do trigêmeo não responde a opióides na fase aguda e ainda a carbamazepina é considerada o padrão ouro para tratamento a longo prazo mas novas terapias foram colocadas ali.

Sugiro a leitura!

O artigo está aberto e pode ser consultado no link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/ene.13950

#ficaadica

Falando nisso…

Nós especialistas temos obrigação de entender bem sobre dor neuropática orofacial. Este é um tema que abordo no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial no IEO-Bauru. Para mais informações, ligue 14 32341919 ou mande WhatsApp para 14 99654 4386

#ficaadica2 🙂

7d152a6d-20f8-46eb-aa73-578862a99515

Os 10 mais!

Publicado em por

Nossa! Já acabou o ano! Como assim?

Eu prometi a mim mesma que seria mais ativa aqui no blog e que faria uma planilha no excel sobre as minhas finanças. Não fiz nem uma coisa, nem outra… #fail

Mas 2016 está aí para a gente começar de novo, não é mesmo?

E hoje fui conferir as estatísticas de 2015 para este blog e…. a visualização aumentou 40%! Fiquei super feliz!

Aproveitei e peguei a lista das postagens mais lidas do Por Dentro da Dor Orofacial. E com vocês, os 10 mais em ordem de visualização (para ver o artigo original, clique no título!):

 

10. Rapidinhas: Ortodontia e sua relação (ou não) com DTM

Postagem rápida sobre um artigo gratuito. Trechinho:

“Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?

Vários pesquisas já mostraram que Ortodontia não trata, nem previne e nem causa DTM.”

É… e acreditem que fiz uma outra postagem parecidíssima com esta (preciso escrever sobre o que já postei para não esquecer!).

 

09. Odontologia “metafísica”

Este artigo tem um texto muito bom do amigo Yuri Martins Costa. Ele ainda estava em Aarhus na Dinamarca! Yuri também faz parte do Bauru Orofacial Pain Group e tenho o maior orgulho em ter acompanhado seu desenvolvimento na pesquisa!

Trechinho:

“Com isso, a mensagem que gostaríamos de deixar é que cresce constantemente a quantidade de evidências que apontam para efeitos terapêuticos das placas oclusais que vão além da correção ou melhora dos aspectos mecânicos de arranjo oclusal/equilíbrio muscular e envolvem, pelo menos indiretamente, características psicológicas e comportamentais e, por isso, sendo um pouco amplo na definição e com certa dose de exagero proposital, podem ser considerados “efeitos metafísicos”.

 

08. Site bacana com vídeos sobre anatomia e fisiologia

Eu adorei compartilhar este site com vocês. O Armando Hasudungan rabiscava o que aprendia nas aulas de farmacologia. Uniu o talento do desenho ao conhecimento científico. Assistam seus vídeos! Vale a pena!

Trechinho:

“Em seu site encontrei vídeos das mais diversas áreas, divididos por assuntos! Destaco o vídeo sobre mecanismos básicos da dor e como funcionam os anestésicos locais, mas vejam os Neurologia, Farmacologia (há sobre inflamação), Sistema Muscular, ou seja, naveguem por lá que não irão se arrepender!”

 

07. Homeostase e posição mandibular

06. Reposicionar a mandíbula: artigo recente na literatura

Estas postagens foram sobre o artigo “Treating temporomandibular disorders with permanent mandibular repositioning: is it medically necessary? “.

Este foi um ano em que estudei bastante sobre processos degenerativos da articulação temporomandibular (ATM) e este trabalho chamou a minha atenção uma vez que abordou o processo de remodelação e adaptação. Vale a pena ler e reler!

Trechinho:

” Os autores enfatizam a necessidade de conhecermos a biologia do sistema mastigatória e como ele funciona ao longo do tempo, especialmente a sua capacidade de adaptação (processo de homeostase). Claro que não negam a existência da degeneração em alguns pacientes (quando o estímulo excede a capacidade adaptativa), e a necessidade de tratamento destes pacientes, mas relatam que de modo geral este sistema funciona de maneira equilibrada, mantendo a mandíbula em uma posição apropriada em relação à maxila (oclusão) e o crânio (ATM). Remodelação é o termo utilizado para falar sobre o equilíbrio entre a forma e a função.”

 

05. Rapidinhas: Ortodontia e DTM: até quando?

Até quando? Até quando?

Trechinho:

 “Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?”

 

04. Neuralgia do trigêmeo: podcast e vídeos

Uma lista extensa com vídeos que estão no Youtube e um podcast bem bacana! Material  para quem quer estudar um pouco mais sobre esta condição. Não tem trechinho a ser destacado mas sugiro que você visite a postagem e assista aos vídeos! Vale a pena!

 

03. Síndrome do queixo dormente

Tem certas postagens que me mostram que vale a pena escrever neste espaço. Atendi uma paciente, vi uma condição diferente, estudei, escrevi aqui e confesso que fiquei emocionada (por toda a história envolvida) em ter este artigo no top 3.

Trechinho:

“O profissional que trabalha com dor orofacial deve estar atento a todos os sintomas. Lembre-se das palavras do professor Pedro Moreira Filho, neurologista da Universidade Federal Fluminense: trate de forma típica, aquilo que lhe é típico. Não inicie um tratamento se não tiver diagnóstico.”

 

02. Uso da toxina botulínica nas cefaleias

Ah, esta postagem deu o que falar! Recebi várias mensagens e vários telefonemas e adorei. Pelo menos fiz as pessoas refletirem sobre a indicação correta da toxina!

Nunca inicie um tratamento sem o correto diagnóstico!

Trechinho:

“O Conselho Federal de Odontologia prevê o uso terapêutico da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. E então tenho perguntas a você, colega dentista:

 
  1. Você sabe a diferença entre migrânea (enxaqueca), cefaleia tipo tensional e cefaleia por disfunção temporomandibular? Se sabe, diga agora todos os critérios de diagnóstico!
  2.  Você sabe diferenciar uma cefaleia primária de uma cefaleia secundária (causada por algo) que tenham as mesmas características, que podem ser migranosas?
  3. Você sabe o motivo da toxina botulínica ser indicada para o tratamento da migrânea crônica?
  4. E para terminar, você sabe que enxaqueca é sinônimo de migrânea e que não é apenas uma dor de cabeça forte, e sim uma cefaleia primária com fases distintas e fenômenos neurológicos marcantes?“
E por fim…. a postagem que foi mais lida por apenas 95 leitores a mais:

01. Neuralgia do trigêmeo no Fantástico!

Saiu na Globo gente! rs… Pois é, aqui no blog vi duas postagens sobre uma mesma condição entre as 5 mais lidas! Eu acho ótimo.

Trechinho:

  “Pois bem, ela perdeu dois dentes e levou um ano sofrendo.

É PRECISO FALAR SOBRE ISSO!

Contem a seus amigos, mostrem a reportagem, leiam sobre o assunto, não deixe isso acontecer! O papel do dentista é conhecer esta condição e encaminhar ao neurologista o mais rápido possível para que se inicie exames e tratamento adequados.

A propósito, o caso da Tatiana é realmente triste pois se trata de neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento, mas a maioria do caso responde bem ao tratamento medicamentoso. A classe farmacológica de primeira escolha recai nos anticonvulsivantes, especialmente a carbamazepina.

Tenho muitas histórias muito parecidas com esta. São casos onde até tratamento para DTM foi realizado por 2 anos! Isso só prolonga o sofrimento do paciente.”

 

snoopychristmas

E chegamos ao final de Dezembro, final do ano de 2015, ano de muitos encontros, aulas, estudos, reflexões.

Espero que 2016 seja um ano fantástico para todos e também para a especialidade de DTM e Dor Orofacial! Feliz Natal e um excelente Ano Novo!!!

🙂

 

Pacientes refratários

Publicado em por

Há uma semana estive na Semana Acadêmica Odontológica (SAOJEM) da UFPR em Curitiba falando sobre Bruxismo (obrigada pelo convite pessoal, foi ótimo!) pela manhã e à tarde conversei com os alunos do curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR (coordenado pelos professores Paulo Cunali e Daniel Bonotto – também foi ótimo pessoal!). O tema desta conversa foi: pacientes refratários.

E preparando o material para levar a Curitiba, eu me lembrei que sempre quis escrever aqui sobre isso. Ainda mais porque um tipo de frase me incomoda muito:

“fulano disse que fez este tratamento porque era a última esperança para sicrana já que ela não responde a nada”

Mas vamos raciocinar, antes de escolher uma técnica alternativa a este paciente, vamos entender: quem é o paciente refratário ao tratamento antes proposto?

Refletindo sobre este assunto, eu me lembrei que há muito tempo havia lido um artigo publicado em 2003 na Neurology com o título: “Why headache treatment fails”. O artigo foi escrito por pesquisadores conhecidos na área da cefaliatria: Lipton, Silberstein, Bigal, Saper, Goadsby.

Reli o artigo e adaptei os 5 quesitos citados por eles à dor orofacial e é sobre os itens deste artigo que escreverei hoje!

 1. O diagnóstico está incompleto ou equivocado

Este é o primeiro e fundamental passo a ser revisto e talvez o que mais acontece. Se o paciente não responde de maneira típica (claro que uns demoram mais do que outros a responderem ao tratamento), reveja seu diagnóstico.

Os autores no texto ressaltam que uma condição pode não ter sido diagnosticada ou ainda confundida com outra com manifestação semelhante. Por exemplo, no caso de Disfunção Temporomandibular (DTM) como os sintomas são muitas vezes flutuantes e são vários tipos de DTM, um tipo pode ficar sem diagnóstico em um primeiro momento.

Também pode acontecer do paciente apresentar outras condições como a neuralgia do auriculotemporal, que pela proximidade anatômica pode ser confundida. Já atendi pacientes que previamente receberam diagnóstico de DTM, foram submetidos a terapias sem respostas, quando na verdade apresentavam, por exemplo, cisto retrofaríngeo, carcinoma espinocelular, hemicrania paroxística, etc. Até necrose pulpar! 

Então, antes de propor qualquer terapia, pare, respire e revise. Repita toda anamnese, o exame físico e solicite exames complementares que achar adequado.

pain.001

2. Fatores contribuintes podem não ter recebido atenção

Conduzir uma boa anamnese, com destaque a pontos chave de sua investigação é essencial para identificar fatores que podem perpetuar ou exacerbar crises de dor. Mas muitas vezes ou, por uma falha na ficha clínica, não se pergunta ou o paciente não relata espontaneamente estes fatores.

Os autores no texto destacaram que o uso excessivo de medicação analgésica é um dos vilões para a cronificação da cefaleia. Ainda não há estudos indicando, mas percebe-se que provavelmente o mesmo aconteça com as dores musculoesqueléticas. Pergunte não só quais medicamentos seu paciente faz uso mas também quantos o faz por mês. Não é incomum na clínica de dor orofacial o paciente relatar que faz uso destes medicamentos pelo menos uma vez por dia, totalizando um mínimo de 30 comprimidos/mês, bem a mais do que é aceito pela Classificação Internacional das Cefaleias. Neste mesmo pensamento, o uso abusivo de cafeína também se destaca com relação à cefaleia.

Leve em consideração também o estilo de vida do paciente. Recentemente uma pesquisa realizada pela Paula Jordani e equipe da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP mostrou que obesidade está associada a presença de DTM dolorosa. A obesidade é uma doença crônica e extremamente prevalente. Não hesite em encaminhar seu paciente para acompanhamento nutricional.

Fatores emocionais e sociais influenciam também no prognóstico do tratamento. Como é a vida familiar e social do seu paciente? Ele está passando por momentos de estresse?

Considere encaminhar para avaliação com profissional habilitado.

Ele recebeu alguma informação equivocada? Sim, cuidado com a forma com que você explica a situação ao paciente. NUNCA diga que ele vai ficar sem abrir a boca ou que seu queixo vai cair. O paciente acredita em você, não se esqueça.  Coleciono histórias de pacientes que receberam esta informação e chegaram até mim passando por situações como ficar 6 meses sem abrir direito a boca ou até passando dias sem falar para que “seu queixo não caisse”. E pasmem, óbvio que não apresentavam quadro compatível com luxação. Apenas receberam esta informação e não seguiram corretamente as instruções do tratamento anterior por medo. O tal nocebo…

Outros fatores que não podemos esquecer são os relacionados ao sono! O estudo OPPERA mostrou que a presença de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está relacionada a ocorrência de DTM. Insônia é uma das condições que mais prejudicam a modulação de dor, o que pode fazer com que os pacientes com DTM, por exemplo, apresentem baixo limiar de dor até mesmo em regiões distantes da face. Não deixe de avaliar a qualidade do sono de seu paciente.

3. Farmacoterapia não adequada

Os autores pontuam que farmacoterapia não adequada pode acontecer se tratamentos inapropriados são selecionados, se uma dose inicial excessiva é utilizada (atenção aos efeitos colaterais), se a dose de tratamento é inadequada, se a duração do tratamento é muito curta, se politerapia é preciso e não foi observado, se o paciente não absorve a medicação e ainda, se o paciente não é colaborador.

Revise as medicações utilizadas (vale lembrar, veja se o seu paciente não faz uso de alguma medicação que não relatou ou mesmo se não abusa de analgésicos). Baseado não em protocolos mas na neurofisiologia da dor crônica, determine a dose e duração do tratamento medicamentoso que será adotado. Apesar da monoterapia ser recomendável, politerapia pode ser necessária. Assim, não se esqueça de revisar as interações medicamentosas, presença condições comórbidas e efeitos colaterais possíveis.

E muito importante: explique direitinho ao seu paciente como o medicamento irá ajudá-lo, quais possíveis efeitos colaterais (destacando que nem todos os pacientes apresentam efeitos colaterais), a segurança do uso do medicamento, que não é para sempre (diga o período previsto) e especialmente: que não existe medicamento forte, e sim medicamento adequado. Não sei se sou só eu mas acho incrível o preconceito que muitos, inclusive profissionais da saúde, tem com fármacos, o que faz o paciente muitas vezes não colaborar com o tratamento. Em algumas condições de dor orofacial, especialmente nas dores neuropáticas, o tratamento farmacológico é o apropriado.

4. Tratamento não farmacológico adequado

Pacientes podem precisar de fisioterapia e também mudar seus comportamentos muitas vezes.

No consultório odontológico orientamos muitas vezes a respeito de exercícios mandibulares, por exemplo. É comum a entrega de uma folha de papel com todos escritos. Mas destaco: faça o exercício junto ao seu paciente, verifique se ele entendeu as orientações e, super importante, nas consultas de retorno cheque tudo novamente. O seu paciente pode ter feito algo errado. Seja na instrução da termoterapia, seja na massagem, seja nos exercícios prescritos, etc.

Também, como colocarei abaixo, outras comorbidades musculoesqueléticas, como cervicalgias, podem contribuir para a refratariedade do paciente. Encaminhe sempre que necessário ao médico e fisioterapeuta para que medidas e orientações adequadas sejam conduzidas. O paciente pode perceber dor na face, mas a origem da dor pode ser no esternocleidomastoideo ou no trapézio (dor miofascial).

5. Outros fatores

É fundamental conhecer outros fatores que possam influenciar na percepção de dor do paciente. Já citei algumas no item 2.

É preciso conhecer as expectativas de seu paciente, se ele está ou não catastrófico ou hipervigilante (existem questionários para isso!).

Catastrofização é um dos fatores mais estudados hoje para se compreender a dor crônica e o que leva a sua perpetuação e, muito importante, qual o prognóstico da terapia adotada. Sugiro que estudem bastante estes fatores.

Além disso, as condições que podem ser comórbidas às condições de dores orofaciais também influenciam no resultado da terapia adotada, muito por compartilharem de passos neurofisiológicos e/ou serem afetadas pelo déficit de modulação de dor.

A presença de depressão e/ou transtornos relacionados a ansiedade sem tratamento adequado é um destes fatores.

Especialmente a DTM muscular pode coexistir em um mesmo paciente com outra condição do grupo das Síndromes Somáticas Funcionais. É importante conhecer quais as condições que participam deste grupo e que podem influenciar seu paciente. Fibromialgia, migrânea, cefaleia tipo tensional, dor lombar crônica, vulvodínia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável são algumas destas condições. Nem sempre o paciente já comparece com o diagnóstico prévio destas condições, então cabe ao profissional conhecer os sinais e sintomas das mesmas e encaminhar para avaliação e terapia apropriada.

Lembre-se que DOR + DOR é = a muito mais DOR.

Para quem ficou curioso sobre o artigo, eu não consegui o PDF do mesmo, ele é um pouco antigo (2003 já é antigo, meu Deus!) mas está disponível clicando aqui.

(Queria escrever tantas outras coisas, mas acho que daria um livro! Tá aí um tema para livro não?)

Abraços a todos!!

Ah! Não deixem de me seguir no Periscope! Falei tudo isso e muito mais por lá semana passada! @dororofacial

Odontalgia não Odontogênica

Publicado em por

Quando a dor é no dente e não do dente….

Estava hoje mexendo nos arquivos do meu HD externo e encontrei uma aula que ministrei em 2009 sobre Odontalgia não Odontogênica. Resolvi tirar as fotos e figuras dos casos clínicos (não tenho autorização para divulgar na internet) e compartilhei com vocês através do Slideshare.

Vejam que apesar de não ter as fotos, alguns casos estão descritos e alguns deles estão publicados na literatura, basta procurar!

E quais são as condições associadas às odontalgias?

Não podemos esquecer que para chegar a estes diagnósticos o primeiro é investigar a possibilidade de dor odontogênica.

Boa semana!

Dor oncológica

Publicado em por
Um assunto pouco abordado aqui no blog é sobre dor oncológica.
Como sei que muitos pacientes leem este blog, preciso comunicar algo a eles:  este tipo de dor não é comum (ainda bem). Então, se você apresenta dor na região da face ou boca, primeiro consulte um especialista em dor orofacial, que muito provavelmente sua condição não é esta.
Mas voltando ao assunto, na quarta feira um seminário sobre este assunto será apresentado no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial em Bauru (ei, para quem quiser participar,  inscrições já estão abertas tanto para atualização quanto especialização!) e eu vou assistir. E então, estou fazendo a lição de casa e relendo um dos artigos.
Trata-se de uma revisão de literatura publicada este ano no Current Pain and Headache Reports pelos autores Marcela Romero-Reys, Antonia Teruel e Yi Ye. O título é Cancer and Reffered Facial Pain.
Os autores introduzem o assunto com a frase:
“The fundamental purpose of the pain experience is protection, and this is underscored when pain is related to cancer”.
 O diagnóstico nestas condições é o mais nebuloso. A dor apresenta-se com várias características e vários mecanismos (somáticos, viscerais, inflamatórios, neuropáticos) e pode ser consequência do tumor em si ou da sequela do próprio tratamento como de cirurgias, quimo e radioterapia. Ainda, pode ser devido a um tumor local ou uma dor referida a esta região.
De modo geral os autores destacam que a dor oncológica deve ser incluída no diagnóstico diferencial de pacientes com dor orofacial inexplicável ou intratável.
Isso me fez lembrar que ouço a todo momento sobre pacientes refratários. Minha opinião sobre eles: primeiro tenha certeza do diagnóstico, antes de propor outra terapia!
blog.001
Eu já atendi alguns pacientes com dores oncológicas, só este mês foram dois. Mas estes são casos raros no consultório de dor orofacial. Não esqueço nenhum deles pois sempre a investigação foi complexa e muitas vezes chegamos ao veredito por exclusão. Também atendi pacientes com sinais de dormência no queixo (já escrevi aqui sobre isso).
Recomendo a leitura do artigo completo para que possam ter uma ideia dos mecanismos envolvidos na dor orofacial oncológica e das características de cada tipo de câncer oral.
Mas duas coisas quero destacar:
  1. A dor pode ser referida a articulação temporomandibular (ATM) e ser descrita como dor pulsátil, apresentando limitação e desvio em abertura bucal, trismo, estalos e sintomas de otalgia, o que pode ser confundido com DTM.
  2. Sintomas de dor com características similares a neuralgia do trigêmeo, odontalgia atípica e DTM foram os três mais comuns associados a tumores intracranianos, especialmente tumores de fossa craniana posterior e média.
Acho importantíssimo não esquecermos disso!
Ainda, uma condição talvez mais rara mas que o amigo Reynaldo Leite Martins Jr. uma vez já havia comentado comigo e é citada no artigo, é a dor referida por câncer de pulmão. Este fato já foi descrito na literatura e foi sugerido que esta dor é mediada pelo nervo vago que quando comprimido pelo tumor pode causar convergência de impulsos periféricos ao subnúcleo caudal do nervo trigêmeo, gerando dor orofacial.
Então, parem e pensem sempre! Diagnóstico deve vir sempre antes do tratamento. Colegas: verifiquem e conheçam  os critérios de diagnóstico para cada tipo de disfunção temporomandibular (são vários!), dor neuropática ou outra condição. Cuidado ao oferecer terapia a pacientes “refratários” ao tratamento anterior, sem antes reavaliar o diagnóstico.
Os autores colocaram algumas importantes considerações clínicas para dor oncológica na região orofacial:
  • Para correto diagnóstico de qualquer dor na região orofacial, os clínicos deveriam tomar o histórico médico e odontológico e incluir os seguintes aspectos com relação a dor: início, localização, qualidade, padrão temporal, intensidade, padrão de referência e fatores modificadores. Estas informações podem indicar a etiologia da dor.
  • No exame físico, a área dolorida deve ser examinada, mas os clínicos sempre devem lembrar que a origem da dor pode estar localizada em uma área distante da relatada (dor referida).
  • Os clínicos devem lembrar que o diagnóstico de dor por câncer é realizado por exclusão e somente deve ser considerado quando todas as causas óbvias e comuns para a dor foram extensamente investigadas e excluídas.
  • Os descritores para dor oncológica são os mesmos para outras condições não oncológicas na região orofacial e a intensidade de dor pode variar de moderada a grave.
Falando nisso o Reynaldo que citei acima e alguns colaboradores publicaram o artigo “Diagnóstico tardio de Neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: Relato de caso e revisão de literatura” que tem tudo a ver com o tema desta postagem. Ele está disponível e sugiro a leitura! Só clicar no título!
Agora já estou preparada para assistir ao seminário quarta feira!! 🙂
Boa semana a todos!

Eventos em Outubro: AILDC, Jornada de Dor Neuropática e muito mais!

Publicado em por

No começo de Outubro acontecerá o Congresso Brasileiro de Dor promovido pela SBED, conforme já relatei aqui no blog.

Mas não será apenas este evento! Dias 22, 23 e 24 de Outubro em Lima no Peru acontecerá a XIX Reunião da Academia Iberoamericana de Disfunção Craniomandibular e Dor Orofacial (AILDC).

aildc

Vou destacar quatro palestrantes deste evento: Professores Gilles Lavigne, Charles Greene, Gary Heir e Paulo Conti! Quase não cito estes quatro em minhas aulas e aqui no blog, né? Entre aqui e saiba mais!

Pois é! É uma oportunidade de ouvi-los!

Fica o convite abaixo:

Outro evento que está agitando outubro é a Jornada de Dor Neuropática promovida pelo Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Organizado pelos professores José Geraldo Speciali e Fabíola Dach, o evento acontecerá no dia 17 de outubro de 2015, sábado, em Ribeirão Preto.

Vários aspectos serão abordados! Eu já fiz a minha inscrição! E quem é sócio da SBDOF ou SBCe tem desconto!

Mais informações no site do evento: http://www.oxfordeventos.com.br/dorneuropatica

inscrição-antecipada-apoios

Falando nisso…

Também em Outubro, mais precisamente no dia 03 de outubro, eu e a professora Adriana Lira Ortega estaremos em Brasília para o já tradicional Dia do Bruxismo!

Saiba tudo sobre o evento e faça sua inscrição em www.diadobruxismo.com

db bsb

Neuralgia do Trigêmeo: podcast e vídeos!

Publicado em por

Esta semana no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial do IEO-Bauru vou conversar com os alunos sobre Neuralgia do Trigêmeo (NT). Já escrevi aqui no blog algumas vezes sobre NT. Confira aqui e aqui a reportagem que apareceu no programa Fantástico da Rede Globo.

Procurando conteúdo novo para a aula, eis que me deparei com um podcast produzido pelo British Medicine Journal (BMJ) com uma das maiores autoridades no assunto, professora Joanna M Zakrzewska! Ela aborda aspectos chaves sobre o problema. Eu gostei muito! Infelizmente o programa foi em inglês, sem possibilidade de tradução.  Clique aqui e acesse (também está no SoundCloud).

Abaixo reproduzo o conteúdo do podcast:

The bottom line

  • Trigeminal neuralgia is characterised by sharp stabbing pains that are usually unilateral, last for less than a minute, and occur within the distribution of the fifth cranial nerve

  • Few high quality, large randomised control trials are available to guide practice

  • Initial treatment is usually medical with a single first line agent (such as carbamazepine or oxcarbazepine)

  • Consider surgical treatment if an adequate trial of a single first line agent at maximum tolerable dose has failed

(Não sabe o que é Podcast? Leia aqui)

Eu também  adoro dar uma olhada nos vídeos que estão no YouTube e selecionar alguns para complementar o conteúdo! Para quem é leitor novo do blog, no passado fiz algumas postagens com vídeos para o estudo da neurofisiologia da dor, neuroanatomia e tantas outros.

Seguem para vocês uma seleção de vídeos sobre esta condição! Se entender o inglês for difícil, acionem a legenda em Português do YouTube. Pode ajudar. Clique aqui e saiba como.

Convivendo com Neuralgia do Trigêmeo

Este depoimento é muito interessante, vejam que a paciente diz: eu sabia que não era um problema dentário.

Aula do programa UCLA Health

Explica o que é NT, seus sintomas, as possíveis causas e tratamentos. Aula muito bem feita, ministrada pelo neurocirurgião Neil Matin.

Webcast Viva sem Dor

Dr. Claudio Correa explica aspectos gerais sobre Neuralgia do Trigêmeo e seu tratamento.

Bloqueio gânglio trigeminal

Vídeo demonstrando como pode ser realizado a opção bloqueio do gânglio de Gasser, quando necessário.

Sobre a opção da neurocirurgia

Vídeo curto com aspectos gerais da NT e quando é realizado o encaminhamento a neurocirugia, normalmente quando o tratamento de primeira escolha, medicamentoso, falha.

Descompressão Microvascular

Uma das técnicas utilizadas pelos neurocirurgiões. Neste vídeo é uma aula completa (1 hora de duração) com Peter Janetta, médico neurocirurgião que introduziu  técnicas neste procedimento (a primeira cirurgia feita por ele foi em 1966). Leia mais sobre isso aqui.

Outro vídeo, mais curto só com a demonstração do procedimento (eu “assisto” sempre de olhos fechados! Tem sangue? Ploft!)

Forame oval

O forame oval permite acesso a procedimentos como radiofrequência e micro compressão por balão no gânglio trigeminal.

Sobre compressão por balão

Vídeo demonstrando o processo.

Um antes e depois coreano.

E uma aula completa com uma hora de duração sobre os procedimentos de radiofrequência e mico compressão por balão.

Gamma Knife

A radiocirurgia com Gamma Knife® é uma forma de radioterapia que entrega altas doses de radiação ao local no cérebro a ser tratado  com feixes de radiação muito estreitos que convergem para este local com extrema precisão (0,4 mm). Vem sendo realizada também para NT. Abaixo um vídeo explica o procedimento.

Falando nisso….

Sei que estamos no meio do ano, mas a procura pelo curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial coordenado pelo Professor Paulo Conti e com participação do Bauru Orofacial Pain Group já começou! Assim, aos interessados, o curso começará em Fevereiro/2016 e todas as datas já foram agendadas. Saiba mais em http://www.ieobauru.com.br ou ligue (14) 3234 1919 com Vivian! As vagas são limitadas!

Ano mundial contra a Dor Neuropática

Publicado em por

A IASP (International Association for the Study of Pain) iniciou em outubro de 2014 a campanha Ano Mundial contra a Dor Neuropática.

Este é um tema bastante desconhecido ainda da comunidade odontológica. Já escrevi algumas vezes aqui no blog, mas quanto mais informações, melhor!

Vocês podem saber mais consultando o site da IASP, ou da Sociedade Brasileira de Estudo para Dor (SBED), lembrando que o congresso da SBED este ano será em Curitiba em setembro!

Como hoje recebi por email um boletim da IASP com links para publicações abertas sobre o tema, resolvi escrever aqui e compartilhar com vocês! Aproveitem que os capítulos e artigos estão gratuitos e traduzidos para o português! Clique aqui!

Ainda é possível baixar mais nove capítulos referentes ao tema:

E mais artigos:

Vamos ler mais sobre isso! Material é que não falta!!

Falando nisso…

O Grupo de Assistência, Pesquisa e Estudo em Dor Orofacial e Cefaleia (GAPEDOC), que é um projeto de extensão universitária da Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP, está promovendo reuniões científicas sobre Dor Neuropática neste semestre! Algumas já aconteceram e você pode ter acesso a agenda bem como fazer download do material discutido em reunião pelo site www.gapedoc.net.br

Lembrando que o Bauru Orofacial Pain Group será representado pelo André Porporatti que participará da reunião sobre Odontalgia Atípica no dia 21/05 e por mim (\o/) que estarei na reunião sobre dor neuropática pós traumática. As reuniões acontecem sempre às 13:00 hs e são gratuitas. Confira toda a programação aqui.

Falando mais um pouquinho sobre isso…

Também durante o II Congresso Brasileiro de Dor Orofacial promovido pela SBDOF o tema será abordado, sobretudo o uso dos Testes Quantitativos Sensoriais, palestra que será realizada pelo Prof. Eli Eliav da Rutgers School of Dental Medicine. Não percam. Informações no site www.sbdof.com

II CBDOF.019

Neuralgia do trigêmeo no Fantástico!

Publicado em por

Estava viajando domingo e assim não assisti TV.

Mas logo que cheguei em casa e chequei o email, me deparei com este abaixo:

Olá Juliana, fui a sua palestra em novembro de 2014 na ABO-ES e hoje estava passando no fantástico uma reportagem sobre a neuralgia do trigêmeo e percebi o quanto eu aprendi na sua palestra! Gostaria de te parabenizar pela sua excelente aula…eu não sei se você vai se lembrar de mim mas eu tentava responder quase tudo que você perguntava e você me perguntou se eu estava na graduação e eu falei que sim! Espero em ir em outras palestras.

Att. Mariana Reis

Puxa Mariana, obrigada por teu email! Me deixou feliz da vida! O objetivo é este: INFORMAR. E é disso que tanto os pacientes como os profissionais da saúde precisam, sobretudo sobre neuralgia do trigêmeo, informação.

E a gente tem que parabenizar a produção do programa Fantástico e à Tatiana que clamou pela reportagem.

A Neuralgia do Trigêmeo é uma condição há muito tempo conhecida entre os que estudam dor, que apresenta sinais e sintomas bem marcantes (o que facilita seu diagnóstico) mas completamente esquecida no ensino da Odontologia. Digo isso porque é, talvez, a condição onde mais iatrogenias são cometidas contra os pacientes.

Por acometer especialmente os segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo, muitas vezes a dor se manifesta na boca, em um dente e é facilmente confundida (apesar das características marcantes) com odontalgia. Se é neste local, o paciente irá procurar o dentista e não o médico para tratamento. E é aí o problema: sem formação adequada (não culpo os profissionais mas o ensino), muitos profissionais na tentativa de realizar algo para amenizar a dor tão grave (a pior do mundo), mesmo sem certeza absoluta, realiza procedimentos invasivos.

Não é incomum encontrar pacientes que já foram submetidos a tratamentos endodônticos, cirurgias paraendodônticas, exodontias, etc.

CONHEÇAM A NEURALGIA DO TRIGÊMEO!

Há algum tempo escrevi uma postagem sobre o assunto aqui no blog (em 2010, veja lá!)

Voltando a reportagem, vejam o que diz Tatiana, a paciente que incentivou o Fantástico a produzir a matéria:

Ela conta como foi a primeira dor: “Eu senti um choque. Na hora, eu não dei bola. Aí, a partir do terceiro, mais ou menos, eu pensei em procurar a dentista. Eu extraí o dente do siso e extraí mais um outro. E, claro, que não melhorou”, ela lembra.

As dores só aumentavam e a artesã não conseguia descobrir o que tinha. “Depois de um ano sofrendo, resolvi procurar na internet, até que chegou na neuralgia do trigêmeo”, ela conta.

Pois bem, ela perdeu dois dentes e levou um ano sofrendo.

É PRECISO FALAR SOBRE ISSO!

Contem a seus amigos, mostrem a reportagem, leiam sobre o assunto, não deixe isso acontecer! O papel do dentista é conhecer esta condição e encaminhar ao neurologista o mais rápido possível para que se inicie exames e tratamento adequados.

A propósito, o caso da Tatiana é realmente triste pois se trata de neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento, mas a maioria do caso responde bem ao tratamento medicamentoso. A classe farmacológica de primeira escolha recai nos anticonvulsivantes, especialmente a carbamazepina.

Tenho muitas histórias muito parecidas com esta. São casos onde até tratamento para DTM foi realizado por 2 anos! Isso só prolonga o sofrimento do paciente.

Vejam a reportagem do Fantástico. Leiam a postagem do blog. Vamos falar sobre isso! 🙂

Captura de Tela 2015-02-10 às 17.25.34