Oclusão e DTM: assunto encerrado?

Semana passada o Prof. André Porporatti em sua página no Facebook, a Doutor tenho Dor, postou a figura abaixo:
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Eu achei muito propicia esta postagem, mas na minha cabeça este era um tema ultrapassado (já até escrevi sobre isso aqui). Achei que todos já entendiam que  uma interferência oclusal não era a causa de dores crônicas na face.
Me enganei. Incrível a quantidade de comentários que vi sobre o assunto.
Aí pensei então em escrever aqui sobre o assunto.
Mas primeiro quero fazer um esclarecimento: não sei de onde tiram a ideia de que sou contra a OCLUSÃO. Quem é o biruta que pensa algo assim sobre um profissional da Odontologia? Pelo contrário, eu acho que o estudo da Oclusão está negligenciado! As pessoas gostam de estudar as técnicas e materiais mas esquecem de algo fundamental para o sucesso de qualquer reabilitação oral!
E mais, existem problemas em que a terapia oclusal (seja por ajuste oclusal, reabilitação ou ortodontia) é necessária! Casos como: instabilidade oclusal, modalidade dentária, fratura de dentes e restaurações, sensibilidade dentária, alteração e comprometimento da função mastigatória, deglutição ou fala, comprometimento dos tecidos periodontais por sobrecarga, etc. Mas prestem atenção, nada  disso é Disfunção Temporomandibular (DTM).
Então lá vem o meu primeiro ponto: se você não sabe o que é DTM, é melhor entender primeiro e conhecer todos os diagnósticos possíveis!
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Em segundo lugar quero propor uma reflexão, quero propor pensamento crítico.
Neste assunto surgem muitos comentários do tipo: eu atendi Fulano e fiz um ajuste oclusal e as dores sumiram. Caramba, se é para debater experiência clínica, acho que encerraríamos a conversa por aqui. Como explicar o fato de que não faço ajuste oclusal para tratar DTM e tenho também sucesso clínico? Seria uma conversa surda e muda. E não chegaríamos a lugar algum.
Também acho inaceitável debater gurus: assisti a palestra do Fulano, professor da Universidade Tal e Qual e ele faz assim, assado e tem sucesso. Ou li no livro do Sicrano (o qual não tem sequer uma referência científica citada). Desculpe, mas guru por guru, acho que os meus são melhores. E agora? Mais uma conversa surda e muda.
Assim, vamos refletir sobre fatos e resultados de pesquisa. E proponho que aquele que tiver um argumento melhor, nos apresente nos comentários. Assim estudamos juntos.
Ah, mas faltam estudos. Sim, a Ciência é assim, ela é uma verdade parcial até que um estudo melhor apareça e mostre o contrário. Mas neste assunto Oclusão X DTM o que não falta é trabalho científico, desde os mais falhos metodologicamente, até com acompanhamento de 20 anos. Então é sim possível debater estudos neste caso.
A primeira vez que falei somente sobre este assunto foi no Congresso Internacional de Odontologia do Rio de Janeiro (CIORJ), acho que em 2011. Naquela ocasião, pedi a um dos meus gurus, o mestre Prof. Paulo Conti , que me mostrasse sua aula sobre o assunto. Para quem não sabe, Prof. Paulo Conti é professor titular da Faculdade de Odontologia de Bauru (USP) e tem sua tese de doutorado sobre o assunto. Ele estuda o tema há muitos anos. Fiquei impressionada com a qualidade do material e da proposta de reflexão baseada em Ciência sobre o tema.
Uma sugestão do professor para mim foi que refletisse na relação entre a Oclusão e a DTM por todos os aspectos e vias e tentasse comprová-la com o que a ciência produziu até o momento.
Uma das formas de se pensar sobre isso é através dos Critérios de Causalidade de Hill. Quanto mais critérios forem preenchidos, mais forte é a associação.
  1. Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal
  2. Consistência ou replicação: o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias
  3. Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem apenas uma causa
  4. Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito
  5. Gradiente biológico: curva de dose-resposta
  6. Plausibilidade: existe plausibilidade biológica para o efeito existir?
  7. Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença
  8. Evidência experimental: estudos experimentais em populações humanas.
  9. Analogia: efeitos de exposições análogas existem?
É possível pensar na relação Oclusão e DTM sobre estes pontos? Busque verificar cada um deles ao ler um trabalho.
Mas… Sobre qual tipo de má oclusão estamos pensando? Interferências oclusais? Mordida aberta? Overjet ou overbite acentuado? Classe II Divisão 1? Perda de suporte posterior? E agora?
E sobre qual tipo de DTM? Dor miofascial? Deslocamento de disco sem redução? Osteoartrose? Mialgia centralmente mediada?
Os diagnósticos são múltiplos e podem coexistir…
Este fato já gera um problema para a discussão: são muitas combinações, nada é tão simples assim…
Mas vamos em frente, vou propor quatro pontos só e para cada vou colocar pelo menos um trabalho (não dá para escrever uma tese aqui).
  1. Introdução do fator causal (evidência experimental): vamos à lógica – se introduzirmos interferências oclusais, logo os sintomas e sinais de DTM irão aparecer, certo? Bem, não é o que mostram os estudos experimentais com interferências. Por exemplo, uma revisão realizada pelo Prof. Gleen Clark e colaboradores publicada em 1999 observou dados de 28 estudos, 18 em humanos e 10 em animais, nos últimos 60 anos, e chegaram a conclusão que não é possível determinar causalidade. Também, um experimento conduzido pela Profa. Ambra Michelotti e colaboradores introduziu interferências oclusais ativas em pacientes assintomáticos. Os resultados mostraram que o limiar de dor à pressão não foi alterado.

Li um comentário lá na postagem do André que acho pertinente aqui: uma pessoa relatou que apresentava interferência, desenvolveu dores (acredito ser na face pelo relato) e ao ajustar a restauração percebeu melhora. Eu respondi a ela que lesse sobre hipervigilância oclusal (sugiro que vocês também). Também no grupo de pesquisa da professora Ambra Michelotti, um experimento foi realizado em pacientes com graus distintos de hábitos parafuncionais em vigília. Na presença de uma interferência oclusal ativa, os pacientes com menor grau evitaram o contato simplesmente. Já aqueles com maior grau acabaram adquirindo uma posição de fuga da interferência, e aumentando a contração muscular para se manter nesta posição, hipervigilantes a ela. Com isso desenvolveram sintomas de DTM muscular. O problema não foi a interferência em si e sim o que o paciente realizou com sua boca. E aí estudem neurociência e o comportamento de defesa, atenção, vigilância, placebo e expectativa para entenderem mais…

A revisão realizada em 2013 publicada por Xie e colaboradores destaca exatamente o fato de que pacientes sem DTM demonstram boa adaptação a interferências experimentais, enquanto pacientes com DTM apresentam muitas vezes exacerbação de sinais e sintomas e que isso pode estar relacionado aos aspectos emocionais.
  1. Temporalidade: qual a lógica – má oclusão leva a DTM ou DTM leva a má oclusão? Acho que a primeira é sempre a mais citada. Sobre esta relação o ideal era um estudo coorte bem feito, o que é complicado de se encontrar. Alguns estudos mostram resultados interessantes. Por exemplo, o estudo de Mohlin e colaboradores que acompanhou indivíduos dos 11 aos 30 anos e procurou diferenciar as características entre adolescentes com sinais e sintomas de DTM com assintomáticos. Os resultados mostraram que não havia diferença no padrão de contato dentário entre os grupos. Outro estudo que observou por 9 anos pessoas com e sem perda dentária posterior mostrou também não haver diferenças na prevalência, severidade e flutuação de sinais e sintomas de DTM entre os grupos. E ainda, quem atende pacientes com artralgia (capsulite ou sinovite) sabe que um dos sinais presentes é mordida aberta posterior ipsilateral… A forma com que o paciente com dor oclui é a mesma com o qual a ele ocluiria sem dor? Pensem…
Há um trabalho que foi publicado em 2001 pelos professores Paulo Conti e Jefferson Sanada que gosto muito (pena que não achei o PDF, somente em papel). Um experimento simples mas que diz muito sobre o que escrevi agora: eles avaliaram contatos dentários antes e após tratamento de DTM muscular dolorosa. E… o número de contatos aumenta pós tratamento com placas. A pessoa que pensa com a oclusão na cabeça pode até dizer que foi por estabilidade da oclusão. Mas pense no músculo da sua perna. Se você está com dor, você corre? A dor é um sinal que algo está errado e com isso o corpo reage não movimentando. O mesmo acontece com DTM. Para fechar o assunto, estudo recente do grupo de pesquisa do Prof. Peter Svensson da Dinamarca mostrou que experimentalmente a dor não influencia na máxima contração muscular em vigília. Como conclusão os autores sugeriram que o problema não seria a dor e sim como ela é percebida pelo paciente.
E você vai analisar esta oclusão? Será que sem dor o seu paciente não apresentará uma oclusão diferente?
E  os problemas como reabsorção condilar que levam a mordida aberta anterior?
  1. Coerência: o estudo de doutorado do Prof. Paulo Conti,realizado em 1993, apontou que a oclusão não parecia influenciar a presença e severidade da DTM. Uma revisão sistemática publicada já há alguns anos por Mohlin e colaboradores na revista Angle Orthodontics também mostrou que a correlação entre má oclusão e DTM ou é fraca ou é inexistente.
  2. Para terminar vamos ao tratamento! E foi este o ponto mostrado na postagem do André no Doutor tenho Dor: a falta de evidência do uso do ajuste oclusal na terapia para DTM. Um dos artigos mais citados sobre este assunto é uma revisão sistemática Cochrane que mostra a ausência de evidência para concluir que esta terapia é útil não só no tratamento mas na prevenção de DTM. Por este motivo, e também por ser o ajuste oclusal uma terapia irreversível, a Academia Americana de Dor Orofacial, por exemplo, orienta em seu guia que esta terapia não seja utilizada no tratamento para DTM.
O único ponto em que gostaria de enfatizar seria na perda de suporte posterior. A mastigação realizada na região anterior pode em alguns pacientes sobrecarregar a ATM. Já escrevi aqui que a ATM tem uma capacidade adaptativa muito boa (leiam post sobre texto do professor Charles Greene), porém, em algumas pessoas, associado a outros fatores como parafunção, esta sobrecarga pode ultrapassar o limite biológico e levar a problemas articulares. Tem tanto “pode” nesta frase. A bem verdade é esta: nem todo mundo desenvolve problemas.
Ainda, sobre Ortodontia e DTM, sugiro que leiam as postagens que estão no arquivo deste blog.
Enfim, escrevi só um pouquinho sobre este assunto, só um pedaço de tudo que já li sobre o assunto.
Se você tem dúvidas sobre DTM, sobre as terapias, sobre o que levou o paciente a apresentar isso, sugiro que se atualize.
Poucas são as faculdades onde na graduação este tema é abordado, daí a necessidade de criarmos cada vez mais cursos (e blogs… rs).
Para quem deseja se aprimorar, em Agosto de 2016 inicia o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial na ABOSC, em Florianópolis com coordenação do Prof. Paulo Conti e minha. São 10 módulos para conversamos e muito sobre o assunto. O site para mais informações é http://www.abosc.com.br
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Também haverá um curso de aperfeiçoamento em DTM, 6 módulos, no COESP em João Pessoa.
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E também em Fevereiro de 2017, nova turma de Atualização em DTM e Dor Orofacial no tradicional curso em Bauru, no IEO.
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É isso! Abraços a todos!

Textão no Facebook

Hoje fui compartilhar uma foto da página Dor Orofacial baseada em Evidências no Facebook e comecei a escrever, escrever… Pronto! Virou um daqueles textos longos que ninguém lê ao abrir o Facebook no seu celular! rs…

Assim, resolvi compartilhar aqui. Quem sabe alguém lê e troca uma ideia comigo! 🙂

Foto e textão abaixo! 🙂

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Vi este slide na página Dor orofacial baseada em evidências no Facebook e questionei: por que alguns temas sempre são citados e se persistem tanto no assunto nas redes sociais? É má oclusão que não é causa de DTM, é ortodontia que não trata DTM…
Para minha prática clínica hoje estes assuntos estão tão distantes que chego a pensar que talvez nem precisamos mais citá-los.
Mas basta eu entrar no Facebook ou mesmo ministrar uma aula para entender que estou errada.
Ainda é preciso falar muito sobre isso. Ainda há pacientes que se submetem a ajuste oclusal ou aparelho ortodôntico para controle de sintomas de migrânea (vulgo enxaqueca, e não, você não leu errado).
Por que? Desconhecimento por parte dos profissionais sobre DTM e Dor Orofacial. Vejo que dentistas são curiosos e buscam entender técnicas, querem logo saber como se faz um aparelho, placa, como aplicar a laserterapia, qual a dose do medicamento, como injetar uma substância MAS esquecem que o primeiro passo é o diagnóstico.
Estudem o que é DTM, quais seus tipos, quais dores orofaciais parecem DTM mas não são, qual cefaleia pode acometer a região facial, …., tanta coisa…
Só então, afiados no diagnóstico, aí escolha a ferramenta que seja mais apropriada para tratamento, baseado tanto na sua experiência clínica como em evidências cientificas (mais custo e desejo do paciente).
MAS não, não precisa ajustar a oclusão para controle da grande maioria dos sintomas de DTM, nem instalar um aparelho ortodôntico.
Só queria também aproveitar e deixar claro que quando falo sobre oclusão não estou desprezando.
É de suma importância o estudo da oclusão para a Odontologia. Estudo este que também é muitas vezes negligenciado pelos cirurgiões dentistas (por incrível que pareça).
Traumas oclusais prejudicam a mastigação e consequentemente a nutrição do paciente. Traumas oclusais podem gerar dores dentárias (que não é DTM).
Vamos nos atualizar sempre.
Vamos diagnosticar antes de propor tratamento.
Bom dia! 🙂

Os 10 mais!

Nossa! Já acabou o ano! Como assim?

Eu prometi a mim mesma que seria mais ativa aqui no blog e que faria uma planilha no excel sobre as minhas finanças. Não fiz nem uma coisa, nem outra… #fail

Mas 2016 está aí para a gente começar de novo, não é mesmo?

E hoje fui conferir as estatísticas de 2015 para este blog e…. a visualização aumentou 40%! Fiquei super feliz!

Aproveitei e peguei a lista das postagens mais lidas do Por Dentro da Dor Orofacial. E com vocês, os 10 mais em ordem de visualização (para ver o artigo original, clique no título!):

 

10. Rapidinhas: Ortodontia e sua relação (ou não) com DTM

Postagem rápida sobre um artigo gratuito. Trechinho:

“Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?

Vários pesquisas já mostraram que Ortodontia não trata, nem previne e nem causa DTM.”

É… e acreditem que fiz uma outra postagem parecidíssima com esta (preciso escrever sobre o que já postei para não esquecer!).

 

09. Odontologia “metafísica”

Este artigo tem um texto muito bom do amigo Yuri Martins Costa. Ele ainda estava em Aarhus na Dinamarca! Yuri também faz parte do Bauru Orofacial Pain Group e tenho o maior orgulho em ter acompanhado seu desenvolvimento na pesquisa!

Trechinho:

“Com isso, a mensagem que gostaríamos de deixar é que cresce constantemente a quantidade de evidências que apontam para efeitos terapêuticos das placas oclusais que vão além da correção ou melhora dos aspectos mecânicos de arranjo oclusal/equilíbrio muscular e envolvem, pelo menos indiretamente, características psicológicas e comportamentais e, por isso, sendo um pouco amplo na definição e com certa dose de exagero proposital, podem ser considerados “efeitos metafísicos”.

 

08. Site bacana com vídeos sobre anatomia e fisiologia

Eu adorei compartilhar este site com vocês. O Armando Hasudungan rabiscava o que aprendia nas aulas de farmacologia. Uniu o talento do desenho ao conhecimento científico. Assistam seus vídeos! Vale a pena!

Trechinho:

“Em seu site encontrei vídeos das mais diversas áreas, divididos por assuntos! Destaco o vídeo sobre mecanismos básicos da dor e como funcionam os anestésicos locais, mas vejam os Neurologia, Farmacologia (há sobre inflamação), Sistema Muscular, ou seja, naveguem por lá que não irão se arrepender!”

 

07. Homeostase e posição mandibular

06. Reposicionar a mandíbula: artigo recente na literatura

Estas postagens foram sobre o artigo “Treating temporomandibular disorders with permanent mandibular repositioning: is it medically necessary? “.

Este foi um ano em que estudei bastante sobre processos degenerativos da articulação temporomandibular (ATM) e este trabalho chamou a minha atenção uma vez que abordou o processo de remodelação e adaptação. Vale a pena ler e reler!

Trechinho:

” Os autores enfatizam a necessidade de conhecermos a biologia do sistema mastigatória e como ele funciona ao longo do tempo, especialmente a sua capacidade de adaptação (processo de homeostase). Claro que não negam a existência da degeneração em alguns pacientes (quando o estímulo excede a capacidade adaptativa), e a necessidade de tratamento destes pacientes, mas relatam que de modo geral este sistema funciona de maneira equilibrada, mantendo a mandíbula em uma posição apropriada em relação à maxila (oclusão) e o crânio (ATM). Remodelação é o termo utilizado para falar sobre o equilíbrio entre a forma e a função.”

 

05. Rapidinhas: Ortodontia e DTM: até quando?

Até quando? Até quando?

Trechinho:

 “Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?”

 

04. Neuralgia do trigêmeo: podcast e vídeos

Uma lista extensa com vídeos que estão no Youtube e um podcast bem bacana! Material  para quem quer estudar um pouco mais sobre esta condição. Não tem trechinho a ser destacado mas sugiro que você visite a postagem e assista aos vídeos! Vale a pena!

 

03. Síndrome do queixo dormente

Tem certas postagens que me mostram que vale a pena escrever neste espaço. Atendi uma paciente, vi uma condição diferente, estudei, escrevi aqui e confesso que fiquei emocionada (por toda a história envolvida) em ter este artigo no top 3.

Trechinho:

“O profissional que trabalha com dor orofacial deve estar atento a todos os sintomas. Lembre-se das palavras do professor Pedro Moreira Filho, neurologista da Universidade Federal Fluminense: trate de forma típica, aquilo que lhe é típico. Não inicie um tratamento se não tiver diagnóstico.”

 

02. Uso da toxina botulínica nas cefaleias

Ah, esta postagem deu o que falar! Recebi várias mensagens e vários telefonemas e adorei. Pelo menos fiz as pessoas refletirem sobre a indicação correta da toxina!

Nunca inicie um tratamento sem o correto diagnóstico!

Trechinho:

“O Conselho Federal de Odontologia prevê o uso terapêutico da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. E então tenho perguntas a você, colega dentista:

 
  1. Você sabe a diferença entre migrânea (enxaqueca), cefaleia tipo tensional e cefaleia por disfunção temporomandibular? Se sabe, diga agora todos os critérios de diagnóstico!
  2.  Você sabe diferenciar uma cefaleia primária de uma cefaleia secundária (causada por algo) que tenham as mesmas características, que podem ser migranosas?
  3. Você sabe o motivo da toxina botulínica ser indicada para o tratamento da migrânea crônica?
  4. E para terminar, você sabe que enxaqueca é sinônimo de migrânea e que não é apenas uma dor de cabeça forte, e sim uma cefaleia primária com fases distintas e fenômenos neurológicos marcantes?
E por fim…. a postagem que foi mais lida por apenas 95 leitores a mais:

01. Neuralgia do trigêmeo no Fantástico!

Saiu na Globo gente! rs… Pois é, aqui no blog vi duas postagens sobre uma mesma condição entre as 5 mais lidas! Eu acho ótimo.

Trechinho:

  “Pois bem, ela perdeu dois dentes e levou um ano sofrendo.

É PRECISO FALAR SOBRE ISSO!

Contem a seus amigos, mostrem a reportagem, leiam sobre o assunto, não deixe isso acontecer! O papel do dentista é conhecer esta condição e encaminhar ao neurologista o mais rápido possível para que se inicie exames e tratamento adequados.

A propósito, o caso da Tatiana é realmente triste pois se trata de neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento, mas a maioria do caso responde bem ao tratamento medicamentoso. A classe farmacológica de primeira escolha recai nos anticonvulsivantes, especialmente a carbamazepina.

Tenho muitas histórias muito parecidas com esta. São casos onde até tratamento para DTM foi realizado por 2 anos! Isso só prolonga o sofrimento do paciente.”

 

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E chegamos ao final de Dezembro, final do ano de 2015, ano de muitos encontros, aulas, estudos, reflexões.

Espero que 2016 seja um ano fantástico para todos e também para a especialidade de DTM e Dor Orofacial! Feliz Natal e um excelente Ano Novo!!!

🙂

 

Rapidinhas: Ortodontia e DTM: até quando?

Dá uma tristeza ter que escrever ainda sobre este tema. Por que tanta gente ainda indica ortodontia para tratamento das mais diversas Disfunções Temporomandibulares (DTM)?

Vários pesquisas já mostraram que Ortodontia não trata, nem previne e nem causa DTM.

Figura: Doutor, tenho Dor - www.facebook.com/doutortenhodor

Figura: Doutor, tenho Dor – http://www.facebook.com/doutortenhodor

Entretanto, no mês passado mesmo recebi uma mensagem de um colega pedindo artigos sobre o tema para mostrar ao seu professor de Ortodontia que insistia no assunto. Alouuuu, você é professor? Que tal atualizar o conteúdo que você expõe em suas aulas?

Para isso, que tal ler o trabalho mais recente publicado pelo professor Danielle Manfredini e colaboradores? Há 6 dias foi publicado no  Angle Orthodontics: Orthodontics is temporomandibular disorder–neutral. Clique aqui para ler!

Quer ler tudo sobre Ortodontia X DTM que publicamos aqui? Segue o link: CLIQUE AQUI PARA ACESSAR

#ficaadica

Artigo publicado sobre as atitudes do ortodontista frente a um relato de caso de cefaleia

Comecei 2012 com uma ótima notícia. Depois de quase um ano e meio o artigo que havíamos submetido à revista JAOS (Journal of Apllied Oral Science) foi finalmente publicado.

O Prof. Reynaldo Leite Martins Jr., principal autor do artigo, escreveu em seu site sobre o assunto e eu vou reproduzir abaixo. Os comentários sobre este texto deverão ser realizados somente no site DTM e Dor Orofacial

Caros colegas: neste mês foi publicado no JAOS-Journal of Apllied Oral Science, um artigo de minha autoria, juntamente com outros colegas (Juliana Stuginski Barbosa (do Blog “Por Dentro da Dor Orofacial”) e Florence de Carvalho Kerber).
Nosso intuito foi testar uma impressão clínica: é frequente o especialista em DTM e Dor Orofacial receber em seu consultório pacientes com as mais variadas fontes de dor, e tratados da única forma que o profissional conhece, sem que haja um cuidado com o fundamental: o diagnóstico. (As vezes isso pode ter resultados graves, como descrevi aqui)

Assim, independente da correta identificação da fonte de dor, poderia haver um viés importante: ortodontistas tratam com dispositivos ortodônticos, ortopedistas funcionais com sua aparotologia característica, protesistas através de desgastes oclusais e placas estabilizadoras, cirurgiões através de artrocentese, reposicionamento do disco, etc…muitas vezes (repito) independente do que esteja causando os sintomas do paciente (?).
Nosso trabalho foi o seguinte: construímos uma Home Page e nela colocamos a descrição fictícia de uma paciente com absolutamente todas as características de “migrânea sem aura” ( a popular enxaqueca) prevista na Classificação Internacional de Cefaléias. Adicionamos uma “mordida cruzada e mordida profunda” como padrão oclusal da paciente, e fizemos duas perguntas:
1) Qual a sua conduta para tratar a queixa de dor desta paciente….e:
2) A sua resposta acima foi baseada no seu aprendizado no seu curso de pós-graduação?
Em seguida, enviamos mais de 1200 emails ao membros da ABOR ( Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial) convidando-os a ler o caso e responder as questões.
Infelizmente as respostas confirmaram a impressão clínica: a maioria dos colegas especialistas que responderam, conduziria (hipoteticamente) o caso de maneira inadequada, ou seja, corrigindo a oclusão da paciente através da combinação de procedimentos ortodônticos e cirúrgicos (!), com o objetivo de tratar a dor da migrânea.

Obviamente, houve uma parcela dos participantes que diagnosticou corretamente a migrânea, e encaminharia a paciente prontamente para tratamento com médico cefaliatra.
O mais preocupante nos nossos resultados, foi o achado que a maioria dos que conduziriam o caso de maneira inadequada declararam que o fariam com base no que aprenderam no curso de especialização; a maioria dos que conduziriam o caso de forma adequada declararam que o fariam com base no que aprenderam fora do curso de especialização. Ou seja: o problema, lamentavelmente, pode estar na formação do Ortodontista.
Particularmente na minha Cidade (Cuiabá) sou frequentemente convidado para ministrar um módulo em cursos de Especialização em Ortodontia, com o assunto “DTM e Dor Orofacial”, para esclarecer os equívocos nesta área, (por exemplo, no Sinodonto-MT, EAPE, Escola de Odontologia…). Vários outros colegas professores nesta área também o fazem em cursos das suas respectivas regiões.
Fica a dica aos colegas que ministram cursos de Ortodontia, no sentido de convidarem os professores de DTM e Dor Orofacial da sua região para uma aula no seu curso. As vantagens são inúmeras, principalmente a de conhecer um pouco mais as particularidades da nossa especialidade, que, acredite, é MUITO diferente da Ortodontia.
O artigo na íntegra pode ser baixado clicando aqui
Esteja a vontade para opinar sobre o assunto no fórum do site DTM e Dor Orofacial.

Prof. Reynaldo Leite Martins Jr.

Oclusão X Bruxismo

Há algum tempo eu relatei aqui que em 2008 um número inteiro do Journal Oral Rehabilitation havia sido dedicado ao bruxismo.

Eu leio e releio sempre estes artigos e vou então fazer uma tradução livre de alguns trechos do artigo Physiology and pathology of sleep bruxism de Lavigne et al. que trata da relação oclusão X bruxismo, assunto ainda tão debatido…

Usar a interferência oclusal para explicar o bruxismo se tornou muito popular após a publicação de um estudo sugerindo que a oclusão poderia influenciar a atividade muscular, mas é importante notar que esta sugestão foi baseada em dados de eletromiografia gravados durante o dia

… Há uma falta de evidência que justifique a utilização de terapias oclusais para o tratamento de bruxismo…

…Foi sugerido que o contato dental ocorra por aproximadamente 17,5 minutos durante 24 horas…

…A atividade muscular relacionada com o bruxismo do sono ocorre aproximadamente por 8 minutos durante todo o período de sono, que usualmente dura de 7 a 9 horas.

O fato de alguns pacientes relatarem alívio do que eles relatam ser um “desconforto dental”, dor, cefaleia após reabilitação oral e tratamento ortodôntico não é prova suficiente para justificar tratamento extensivo. Outros fatores como a relação paciente e dentista, a crença do paciente no tratamento mecânico intervencionista, o carisma do dentista e a melhora natural com a flutuação dos sinais e sintomas durante o longo e extensivo tratamento dental podem contribuir para o relato subjetivo da satisfação do paciente.

Ainda segundo o artigo, o debate permanece em aberto uma vez que faltam estudos com metodologia adequada.

Acho que pelo que conhecemos da fisiopatologia do bruxismo do sono (central e não periférica), o tratamento com ajuste da oclusão para esta condição não se sustentará… O que vc acha?

Sorteio de novo!

Olá pessoal!

Estive no Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo (CIOSP), vulgo Congressão, e recebi mais um livro Manual de Ortodontia e DTM: ciências e mitos da Livraria Tota.


Como já escrevi em  outra postagem, o livro foi organizado pelo Kleper Queiroz e tem uma série de autores:

Alessandra Avelar Costa, Fernando Queiroz, Glauber Gimenez Bastidas, Jorge Von ZubenJoão Henrique Padula, José Artur Cunha Pupo, Juliana Stuginski Barbosa, Kepler Queiroz, Maurício A. C. Guimarães, Reynaldo Leite Martins Junior, Rodrigo Wendel dos Santos e Thalia Barcelos Domingues.

Então, com este novo exemplar na mão, decidi sortear novamente!!

E como faz para participar????

As regras mudaram!!! O livro será sorteado entre aqueles que assinam o blog. Hoje são 100 os assinantes, e estes já estão concorrendo!

Se você ainda não assinou o blog, basta colocar seu endereço de email na caixa Inscreva seu Email, localizada no lado superior, direito deste blog.

Não se preocupe, o endereço de email aparece apenas para mim e é através dele que entrarei em contato com o sorteado para enviar o livro.

Cada assinante receberá um número na véspera do sorteio por email e é através deste que irá concorrer.

Assim, o livro será sorteado entre os que se inscreverem até 12 de fevereiro. O sorteio será no dia 14 de fevereiro de 2011!

Boa sorte!!!!

O que o ortodontista deveria entender sobre DTM

Li um texto excelente hoje escrito pelo Prof. Charles Greene na revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. O texto, uma carta direcionada ao editor, foi publicado agora em Janeiro no volume 139 número 1. É uma carta em resposta à um texto publicado pelo Prof. Slavicek, na mesma revista, que discorria sobre a relação Ortodontia X Disfunção Temporomandibular. Neste mesmo volume, saiu também um artigo que objetivou avaliar de que forma a DTM é ensinada em cursos de pós graduação em Ortodontia nos Estados Unidos. Para quem se interessar pelos artigos, aqui está o link da revista: http://www.ajodo.org/

Mas o que me chamou a atenção neste texto foi o trecho em que o Prof. Greene relata o que ele pensa sobre o que o ortodontista deveria saber sobre DTM. No Brasil, creio eu pelas conversas com colegas por aí, com algumas excessões, os cursos de pós graduação não abrem espaço para o debate e reflexões sobre este tema de forma profunda.

O Prof. Greene então relatou que, primeiro, é absolutamente essencial que o ortodontista  compreenda os processos de crescimento e desenvolvimento do sistema mastigatório, sendo que a ATM é um dos principais componentes. Ainda, pode-se discutir com a ciência básica qual seria o papel da ATM nesses processos, porque nem todas essas questões foram resolvidos ainda. Segundo, eles devem reconhecer que desarranjos internos da ATM em  pacientes em fase de crescimento podem causar ligeira assimetria mandibular, e isso deve ser levado em consideração durante o tratamento, no entanto, não há necessidade de tratar esta condição porque muitas vezes os discos vão se adaptar à suas novas posições. Em terceiro lugar, o ortodontista deve estudar e compreender os efeitos dos aparelhos funcionais sobre a mandíbula em crescimento e evitar a sua utilização em pacientes adultos. Finalmente, eles deveriam tentar terminar o tratamento com a ATM em uma posição retruída, razoável e biologicamente aceitável. Ao contrário do gnatologistas, que falam de posições, como a relação cêntrica em décimos de milímetros, o Prof. Greene acredita que a posições  condilar obtida ao final do tratamento ortodôntico será boa o suficiente, exceto quando em posição protuída. Se o dentista que refere pacientes a você referindo procura um razoável grau de precisão  neste assunto, o professor sugere que você converse com ele e explique então sobre o funcionamento da ATM e como esta pode se adaptar à finalização de diversas técnicas ortodônticas.

O texto segue com  o que diz respeito à DTM em si. Já está claro que o ortodontista deve avaliar seus pacientes antes do tratamento ortodôntico para sinais e sintomas de DTM, mas deve ter um conhecimento dos sintomas triviais e daqueles realmente significativos. Deve-se ter cuidado com aqueles pacientes que tenham um histórico de DTM, pois sabemos que os sintomas são flutuantes e estes têm risco maior de apresentar recorrências durante o tratamento ortodôntico. Se os sintomas aparecerem durante o tratamento, o ortodontista deve estar preparo para reconhecê-los e tratá-los ou encaminhá-los enquanto suspende a terapia ortodôntica ativa momentaneamente. Se isso acontece com frequencia em alguns pacientes, deve-se pensar em alterar o plano de tratamento ou mesmo suspendê-lo.

E o Prof. Charles Greene encerra esta parte do texto com o trecho mais importante na sua e na minha opinião: os ortodontistas devem dizer NÃO aos dentistas e pacientes que procuram a Ortodontia como solução para os problemas relacionados a DTM.

O texto na íntegra está aqui: http://www.ajodo.org/

Entrevista com o Prof. Charles Greene sobre o mesmo assunto: http://www.orthodonticproductsonline.com/issues/articles/2007-03_06.asp

Mais sobre Ortodontia X DTM aqui.

Abraços e boa semana!

Ortodontia X DTM

Já perdi as contas de quantos artigos sobre a relação Ortodontia X DTM já li. De modo geral as pesquisas apontam para uma associação fraca ou nula, ou seja, nem a Ortodontia seria tratamento para DTM (nem mesmo preventivo), nem uma DTM seria provocada por um tratamento ortodôntico.

Um dia recebi um email do amigo João Henrique Padula de Brasília solicitando que, se fosse possível, eu respondesse à algumas perguntas feitas por ortodontistas amigos dele. Ok, rapidamente, na hora do almoço, respondi a todas elas. Descobri depois o intuito destes ortodontistas em fazerem um manual sobre o assunto. E mais perguntas foram chegando… rs

O resultado foi lançado no Congresso Internacional de São Paulo (CIOSP) em Janeiro deste ano: um livro com a proposta de orientar o ortodontista com o que há de mais recente na literatura sobre a relação Ortodontia e DTM.

Este livro é o Manual de Ortodontia X DTM: Ciências e Mitos.

O livro foi organizado pelo Kleper Queiroz e tem uma série de autores:

Alessandra Avelar Costa, Fernando Queiroz, Glauber Gimenez Bastidas, Jorge Von Zuben, João Henrique Padula, José Artur Cunha Pupo, Juliana Stuginski Barbosa, Kepler Queiroz, Maurício A. C. Guimarães, Reynaldo Leite Martins Junior, Rodrigo Wendel dos Santos e Thalia Barcelos Domingues.

Eu escrevi as respostas do capítulo Dúvidas Frequentes!

Abaixo uma amostra grátis deste capítulo:

“Estalos e sons articulares são considerados problemas de DTM?”

São sinais de DTM. Para se caracterizar DTM deve-se utilizar algum critério de diagnóstico. Os ruídos articulares podem ser característicos de deslocamento de disco com redução (estalos) ou osteoartrose (crepitação), por exemplo.

Quem se interessar pelo livro pode adquiri-lo pelo link:

http://www.livrariatota.com.br/livraria/product_info.php?products_id=1938&osCsid=pmh9lohoej6fdtqur57pt3uar6

Apesar de já conhecermos a especialidade DTM e Dor Orofacial, os profissionais da saúde quando vêem necessidade de encaminhar um paciente com sinais e sintomas de DTM o fazem ao Ortodontista. E qual o problema disso? O problema é que nem todos os cursos de Ortodontia preparam o aluno para o atendimento ao paciente com DTM. Veja bem que não estou falando TODOS os cursos e sim a maioria.

Quando escrevi o post “Onde dói” dei um exemplo fictício porém muito frequente disso.

Aos Ortodontias: se a demanda de seu consultório requer que você atenda pacientes com DTM e Dor Orofacial, estude mais sobre o assunto. Fazer um curso, seja inicialmente de atualização ou mesmo de especialização pode ser um caminho.

E por falar em caminho, esta semana pesquisando na revista Journal of Applied Oral Sciences de Bauru, encontrei um artigo interessante, publicado em 2007 por Ana Cláudia Castro Ferreira Conti e colaboradores  que orienta os ortodontistas a realizarem exames para DTM! Veja que muito que escrevi está neste artigo.

O link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1678-77572007000100016&lng=en&nrm=iso

Boa leitura!

Atualizando:

Ortodontia X DTM: o estado da arte – texto de Paulo Conti disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S1415-54192009000600002&lng=en&nrm=iso&tlng=pt