Pacientes refratários

Há uma semana estive na Semana Acadêmica Odontológica (SAOJEM) da UFPR em Curitiba falando sobre Bruxismo (obrigada pelo convite pessoal, foi ótimo!) pela manhã e à tarde conversei com os alunos do curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR (coordenado pelos professores Paulo Cunali e Daniel Bonotto – também foi ótimo pessoal!). O tema desta conversa foi: pacientes refratários.

E preparando o material para levar a Curitiba, eu me lembrei que sempre quis escrever aqui sobre isso. Ainda mais porque um tipo de frase me incomoda muito:

“fulano disse que fez este tratamento porque era a última esperança para sicrana já que ela não responde a nada”

Mas vamos raciocinar, antes de escolher uma técnica alternativa a este paciente, vamos entender: quem é o paciente refratário ao tratamento antes proposto?

Refletindo sobre este assunto, eu me lembrei que há muito tempo havia lido um artigo publicado em 2003 na Neurology com o título: “Why headache treatment fails”. O artigo foi escrito por pesquisadores conhecidos na área da cefaliatria: Lipton, Silberstein, Bigal, Saper, Goadsby.

Reli o artigo e adaptei os 5 quesitos citados por eles à dor orofacial e é sobre os itens deste artigo que escreverei hoje!

 1. O diagnóstico está incompleto ou equivocado

Este é o primeiro e fundamental passo a ser revisto e talvez o que mais acontece. Se o paciente não responde de maneira típica (claro que uns demoram mais do que outros a responderem ao tratamento), reveja seu diagnóstico.

Os autores no texto ressaltam que uma condição pode não ter sido diagnosticada ou ainda confundida com outra com manifestação semelhante. Por exemplo, no caso de Disfunção Temporomandibular (DTM) como os sintomas são muitas vezes flutuantes e são vários tipos de DTM, um tipo pode ficar sem diagnóstico em um primeiro momento.

Também pode acontecer do paciente apresentar outras condições como a neuralgia do auriculotemporal, que pela proximidade anatômica pode ser confundida. Já atendi pacientes que previamente receberam diagnóstico de DTM, foram submetidos a terapias sem respostas, quando na verdade apresentavam, por exemplo, cisto retrofaríngeo, carcinoma espinocelular, hemicrania paroxística, etc. Até necrose pulpar! 

Então, antes de propor qualquer terapia, pare, respire e revise. Repita toda anamnese, o exame físico e solicite exames complementares que achar adequado.

pain.001

2. Fatores contribuintes podem não ter recebido atenção

Conduzir uma boa anamnese, com destaque a pontos chave de sua investigação é essencial para identificar fatores que podem perpetuar ou exacerbar crises de dor. Mas muitas vezes ou, por uma falha na ficha clínica, não se pergunta ou o paciente não relata espontaneamente estes fatores.

Os autores no texto destacaram que o uso excessivo de medicação analgésica é um dos vilões para a cronificação da cefaleia. Ainda não há estudos indicando, mas percebe-se que provavelmente o mesmo aconteça com as dores musculoesqueléticas. Pergunte não só quais medicamentos seu paciente faz uso mas também quantos o faz por mês. Não é incomum na clínica de dor orofacial o paciente relatar que faz uso destes medicamentos pelo menos uma vez por dia, totalizando um mínimo de 30 comprimidos/mês, bem a mais do que é aceito pela Classificação Internacional das Cefaleias. Neste mesmo pensamento, o uso abusivo de cafeína também se destaca com relação à cefaleia.

Leve em consideração também o estilo de vida do paciente. Recentemente uma pesquisa realizada pela Paula Jordani e equipe da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP mostrou que obesidade está associada a presença de DTM dolorosa. A obesidade é uma doença crônica e extremamente prevalente. Não hesite em encaminhar seu paciente para acompanhamento nutricional.

Fatores emocionais e sociais influenciam também no prognóstico do tratamento. Como é a vida familiar e social do seu paciente? Ele está passando por momentos de estresse?

Considere encaminhar para avaliação com profissional habilitado.

Ele recebeu alguma informação equivocada? Sim, cuidado com a forma com que você explica a situação ao paciente. NUNCA diga que ele vai ficar sem abrir a boca ou que seu queixo vai cair. O paciente acredita em você, não se esqueça.  Coleciono histórias de pacientes que receberam esta informação e chegaram até mim passando por situações como ficar 6 meses sem abrir direito a boca ou até passando dias sem falar para que “seu queixo não caisse”. E pasmem, óbvio que não apresentavam quadro compatível com luxação. Apenas receberam esta informação e não seguiram corretamente as instruções do tratamento anterior por medo. O tal nocebo…

Outros fatores que não podemos esquecer são os relacionados ao sono! O estudo OPPERA mostrou que a presença de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está relacionada a ocorrência de DTM. Insônia é uma das condições que mais prejudicam a modulação de dor, o que pode fazer com que os pacientes com DTM, por exemplo, apresentem baixo limiar de dor até mesmo em regiões distantes da face. Não deixe de avaliar a qualidade do sono de seu paciente.

3. Farmacoterapia não adequada

Os autores pontuam que farmacoterapia não adequada pode acontecer se tratamentos inapropriados são selecionados, se uma dose inicial excessiva é utilizada (atenção aos efeitos colaterais), se a dose de tratamento é inadequada, se a duração do tratamento é muito curta, se politerapia é preciso e não foi observado, se o paciente não absorve a medicação e ainda, se o paciente não é colaborador.

Revise as medicações utilizadas (vale lembrar, veja se o seu paciente não faz uso de alguma medicação que não relatou ou mesmo se não abusa de analgésicos). Baseado não em protocolos mas na neurofisiologia da dor crônica, determine a dose e duração do tratamento medicamentoso que será adotado. Apesar da monoterapia ser recomendável, politerapia pode ser necessária. Assim, não se esqueça de revisar as interações medicamentosas, presença condições comórbidas e efeitos colaterais possíveis.

E muito importante: explique direitinho ao seu paciente como o medicamento irá ajudá-lo, quais possíveis efeitos colaterais (destacando que nem todos os pacientes apresentam efeitos colaterais), a segurança do uso do medicamento, que não é para sempre (diga o período previsto) e especialmente: que não existe medicamento forte, e sim medicamento adequado. Não sei se sou só eu mas acho incrível o preconceito que muitos, inclusive profissionais da saúde, tem com fármacos, o que faz o paciente muitas vezes não colaborar com o tratamento. Em algumas condições de dor orofacial, especialmente nas dores neuropáticas, o tratamento farmacológico é o apropriado.

4. Tratamento não farmacológico adequado

Pacientes podem precisar de fisioterapia e também mudar seus comportamentos muitas vezes.

No consultório odontológico orientamos muitas vezes a respeito de exercícios mandibulares, por exemplo. É comum a entrega de uma folha de papel com todos escritos. Mas destaco: faça o exercício junto ao seu paciente, verifique se ele entendeu as orientações e, super importante, nas consultas de retorno cheque tudo novamente. O seu paciente pode ter feito algo errado. Seja na instrução da termoterapia, seja na massagem, seja nos exercícios prescritos, etc.

Também, como colocarei abaixo, outras comorbidades musculoesqueléticas, como cervicalgias, podem contribuir para a refratariedade do paciente. Encaminhe sempre que necessário ao médico e fisioterapeuta para que medidas e orientações adequadas sejam conduzidas. O paciente pode perceber dor na face, mas a origem da dor pode ser no esternocleidomastoideo ou no trapézio (dor miofascial).

5. Outros fatores

É fundamental conhecer outros fatores que possam influenciar na percepção de dor do paciente. Já citei algumas no item 2.

É preciso conhecer as expectativas de seu paciente, se ele está ou não catastrófico ou hipervigilante (existem questionários para isso!).

Catastrofização é um dos fatores mais estudados hoje para se compreender a dor crônica e o que leva a sua perpetuação e, muito importante, qual o prognóstico da terapia adotada. Sugiro que estudem bastante estes fatores.

Além disso, as condições que podem ser comórbidas às condições de dores orofaciais também influenciam no resultado da terapia adotada, muito por compartilharem de passos neurofisiológicos e/ou serem afetadas pelo déficit de modulação de dor.

A presença de depressão e/ou transtornos relacionados a ansiedade sem tratamento adequado é um destes fatores.

Especialmente a DTM muscular pode coexistir em um mesmo paciente com outra condição do grupo das Síndromes Somáticas Funcionais. É importante conhecer quais as condições que participam deste grupo e que podem influenciar seu paciente. Fibromialgia, migrânea, cefaleia tipo tensional, dor lombar crônica, vulvodínia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável são algumas destas condições. Nem sempre o paciente já comparece com o diagnóstico prévio destas condições, então cabe ao profissional conhecer os sinais e sintomas das mesmas e encaminhar para avaliação e terapia apropriada.

Lembre-se que DOR + DOR é = a muito mais DOR.

Para quem ficou curioso sobre o artigo, eu não consegui o PDF do mesmo, ele é um pouco antigo (2003 já é antigo, meu Deus!) mas está disponível clicando aqui.

(Queria escrever tantas outras coisas, mas acho que daria um livro! Tá aí um tema para livro não?)

Abraços a todos!!

Ah! Não deixem de me seguir no Periscope! Falei tudo isso e muito mais por lá semana passada! @dororofacial

Odontalgia não Odontogênica

Quando a dor é no dente e não do dente….

Estava hoje mexendo nos arquivos do meu HD externo e encontrei uma aula que ministrei em 2009 sobre Odontalgia não Odontogênica. Resolvi tirar as fotos e figuras dos casos clínicos (não tenho autorização para divulgar na internet) e compartilhei com vocês através do Slideshare.

Vejam que apesar de não ter as fotos, alguns casos estão descritos e alguns deles estão publicados na literatura, basta procurar!

E quais são as condições associadas às odontalgias?

Não podemos esquecer que para chegar a estes diagnósticos o primeiro é investigar a possibilidade de dor odontogênica.

Boa semana!

Curso Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial – IEO Bauru

Semana intensa e quente por aqui! Não deu tempo nem de fazer um vídeo mais longo no Periscope (já me segue por lá? @dororofacial)!

Recebi a informação que a procura já começou pelo curso de Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial do IEO-Bauru!

Quem acompanha o blog há mais tempo já conhece este curso, não é? Com mais de 10 anos de tradição, professor Paulo Conti está na coordenação deste curso, teórico e clínico.

O curso tem como objetivo oferecer a todos os alunos atualidades com relação a meios de diagnóstico, critérios de classificação, comorbidades e as terapias mais conceituadas de tratamento dentro das disfunções temporomandibulares e dores orofaciais.

Na equipe, além de mim, estão presentes o professor Leonardo Bonjardim, da Fisiologia Oral da FOB-USP (junto com o prof. Paulo Conti, os dois maiores nomes na pesquisa em DTM/DOF do Brasil), Carolina Ortigosa CunhaAndré Porporatti, Yuri Costa, Naila Machado, Fernanda Araújo Sampaio, Dyna Mara FerreiraHenrique Quevedo e o fisioterapeuta César Waisberg, todos membros do Bauru Orofacial Pain Group, para suporte ao curso com aulas teóricas e acompanhamento na clínica.

Além disso sempre temos convidados especiais! Este módulo a professora querida Daniela Godói Gonçalves estará por lá! \o/

O curso tem 11 módulos, de fevereiro a dezembro e todas as datas já estão agendadas! Acontece uma vez por mês, às quintas (8:00 a mais ou menos 20:30 hs) e sextas feiras (8:00 às 18:00).

A quem se destina: cirurgiões-dentistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. O bacana é que este curso também é voltado para a atualização do especialista em DTM e Dor Orofacial!

Quer saber mais?

Entre em contato com a Vivian no IEO-Bauru pelo telefone 14 32341919 ou site www.ieobauru.com.br

Espero encontrar vários leitores por lá!

Ah! E para quem quer saber sobre a Especialização: nova turma em Abril de 2016!

Conheça também nosso trabalho no Bauru Orofacial Pain Group através da página do Facebook: www.facebook.com/orofacialpain

322361

Site do mês

E agosto está chegando ao fim e é hora da coluna fixa deste blog: Site do Mês!

E o escolhido deste mês é o site do Prof. Reynaldo Leite Martins Junior, um portal completo sobre DTM e Dor Orofacial (www.dtmedor.com.br). Eu diria que o site do Reynaldo é o que este blog quer ser quando crescer!

Reynaldo é um grande amigo. Nos conhecemos já discutindo na extinta comunidade DTM e Dor Orofacial do Orkut em seus tempos áureos. Depois disso sempre nos encontramos nos congressos por aí, trocamos e escrevemos algumas coisas juntos e posso afirmar que se hoje há uma pessoa com quem aprendo mais sobre odontologia baseada em evidências e DTM e Dor Orofacial, esta pessoa é o Reynaldo.

Recomendo a todos interessados na área uma visita ao seu site. É muita informação! Para usufruir é necessário fazer um cadastro, rápido e fácil, com apenas nome, email e senha. Para saber como funciona o site entre em:http://rlmjdtm.ning.com/forum/topics/ajuda-como-funciona-o-dtm-e

O site é dividido por partes. Há o fórum onde normalmente é disponibilizado informações de destaque. Com o cadastro você poderá participar do fórum e ainda adicionar tópicos para discussão.

Os grupos são específicos para discussão sobre um tema. Lembram as comunidades do orkut. Alguns grupos são fechados (necessitam de autorização para ingressar) e outros abertos. Com o cadastro você poderá criar um grupo de seu interesse e convidar as pessoas que quiser para participar. Um dos grupos é destinado a discussão do DC/TMD, e disponibiliza todos os artigos publicados na revista Journal Orofacial Pain sobre o tema!

Bem na página principal do site é possível encontrar os feeds, ferramenta interessante que permite ao leitor verificar as atualizações mais recentes tanto deste humilde blog, o Por Dentro da Dor Orofacial, como os últimos artigos publicados gratuitamentesobre DTM e Dor Orofacial no PubMed, bastando apenas um clique para baixar os textos completos, bem como aqueles cujo acesso é apenas aos resumos, além de outras informações como últimas sobre saúde na Revista Época, BBC e Google.

bate papo é uma ferramenta interessante. Você pode conversar com os membros da página que estiverem online, ou seja, que estiverem visitando o site! Nos encontraremos por lá. Claro que você pode desativá-lo quando quiser.

Com o cadastro você poderá se comunicar também com os membros por mensagens e também recebe informações sobre atualizações do site. Mas tudo estará ao seu controle e você poderá em seu perfil solicitar não receber.

Aliás, aproveitando a deixa, se você gosta de visitar este blog, logo acima, do lado direito, há um espaço para você registrar seu email e receber as postagens em sua caixa postal!

No site do Reynaldo há ainda um espaço destinado a vídeoslinks úteispróximos eventos, congressos e etc (tem informações sobre o Congresso Brasileiro de Cefaleia/Comitê de Dor Orofacial!) e downloads de artigos.

Ufa, é ou não é um site com muita informação!

Passe por lá, registre-se e quem sabe a gente não bate um papo, não é?

Aproveitem e boa semana!

Textos sobre DTM publicados a partir do JOR CORE

Em 2009, em Sienna na Itália, foi realizado um curso de verão, direcionados a doutores e alunos de doutorado, promovido pelo Journal of Oral Rehabilitation com tema relacionado à DTM. Este curso foi o 1st Colloquium on Oral Rehabilitation (JOR-CORE). Neste curso os alunos puderam estar em contato com docentes renomados da área. E então, foi publicado agora em 2010 na revista Journal of Oral Rehabilitation um comentário sobre alguns temas que foram discutidos neste curso sobre DTM. Para quem tem acesso a revista, o link é este: http://www3.interscience.wiley.com/journal/123359578/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

Achei interessante ter acesso a este texto no momento que estamos organizando o primeiro consenso de especialistas sobre DTM no Brasil. Infelizmente, somente quem tem acesso a revista poderá ler estes comentários, mas vou tentar resumir e colocar a essência deste texto para conhecimento geral.

Os comentários realizados neste texto deram origem a quatro grandes revisões sobre os temas: patofisiologia da DTM; ortodontia, oclusão e DTM; tratamento da dor na DTM e; avaliação da DTM e reabilitação do sistema mastigatório que serão ainda publicadas também no mesmo periódico. De modo geral o texto discorre sobre estes assuntos, evidenciando o que há de mais atual sobre cada tópico. Leia mais abaixo.

O que surgiu de novidade neste texto foi a introdução do conceito de incapacidade ou inabilidade.

Limitação e incapacidade são aspectos principais na DTM e podem influenciar outras áreas da Odontologia também. O autores frisam é que é um desafio incorporar a importâncias destes aspectos na prática clínica diária (muitos não fazem sequer uma investigação do problema, não é mesmo?) sobretudo pela visão mecanicista da Odontologia e a falta de estudos na área. Uma sugestão inédita apresentada pelos autores seria a adoção de um modelo de avaliação para atendimento primário na Odontologia, ou seja, para os clínicos gerais ou especialistas que não tenham como principal foco a dor, que incorporasse o sistema de sinais vermelhos e amarelos (red e yellow flags – a tradução é minha mesmo, rs…). Os sinais vermelhos referem-se a condições sérias como dor que acorda o paciente, vícios, intenção de suicídio que podem estar diretamente associadas a morbidade e mortalidade. Sinais amarelos identificariam fatores psicossociais que poderiam influenciar na resposta ao tratamento odontológico. Seriam estes: dor, limitação funcional, desabilidade relacionada a dor, depressão, ansiedade, sintomas físicos não específicos, e qualidade de vida relacionado à saúde oral (existem questionários específicos para isso como o Oral Health Impact Profile-OHIP).

Mas como identificar estes fatos no paciente? Os autores sugerem o uso rotineiro de um instrumento auto aplicável (um questionário) aos pacientes associada a uma entrevista detalhada sobre sua queixa (já falei sobre isso também em outro post).

A proposta é que o questionário tenha não mais de 20 itens e examine aspectos relacionados a ansiedade, depressão, angústia e incapacidade social. Entretanto eles não sugeriram um questionário específico.

Durante a anamnese, o cirurgião dentista deverá observar alguns pontos sobre a queixa principal: cronicidade, limitação funcional, discrepância com os achados clínicos, abuso de medicamentos, comportamento inapropriado, expectativas sobre o tratamento inapropriadas, respostas inadequadas a outros tratamentos já realizados e identificação de sinais vermelhos no questionário.

É claro que os autores chamam a atenção para o fato de que isso ainda não foi testado ou validado, mas é uma perspectiva nova e interessante de avaliação do paciente. Com certeza novas publicações surgirão sobre este questionário e este método.

Achei a proposta diferente e interessante. A figura abaixo, retirada do texto, é um algoritmo sobre a aplicabilidade clínica deste método.

Leia Continuar lendo

Ortodontia X DTM

Já perdi as contas de quantos artigos sobre a relação Ortodontia X DTM já li. De modo geral as pesquisas apontam para uma associação fraca ou nula, ou seja, nem a Ortodontia seria tratamento para DTM (nem mesmo preventivo), nem uma DTM seria provocada por um tratamento ortodôntico.

Um dia recebi um email do amigo João Henrique Padula de Brasília solicitando que, se fosse possível, eu respondesse à algumas perguntas feitas por ortodontistas amigos dele. Ok, rapidamente, na hora do almoço, respondi a todas elas. Descobri depois o intuito destes ortodontistas em fazerem um manual sobre o assunto. E mais perguntas foram chegando… rs

O resultado foi lançado no Congresso Internacional de São Paulo (CIOSP) em Janeiro deste ano: um livro com a proposta de orientar o ortodontista com o que há de mais recente na literatura sobre a relação Ortodontia e DTM.

Este livro é o Manual de Ortodontia X DTM: Ciências e Mitos.

O livro foi organizado pelo Kleper Queiroz e tem uma série de autores:

Alessandra Avelar Costa, Fernando Queiroz, Glauber Gimenez Bastidas, Jorge Von Zuben, João Henrique Padula, José Artur Cunha Pupo, Juliana Stuginski Barbosa, Kepler Queiroz, Maurício A. C. Guimarães, Reynaldo Leite Martins Junior, Rodrigo Wendel dos Santos e Thalia Barcelos Domingues.

Eu escrevi as respostas do capítulo Dúvidas Frequentes!

Abaixo uma amostra grátis deste capítulo:

“Estalos e sons articulares são considerados problemas de DTM?”

São sinais de DTM. Para se caracterizar DTM deve-se utilizar algum critério de diagnóstico. Os ruídos articulares podem ser característicos de deslocamento de disco com redução (estalos) ou osteoartrose (crepitação), por exemplo.

Quem se interessar pelo livro pode adquiri-lo pelo link:

http://www.livrariatota.com.br/livraria/product_info.php?products_id=1938&osCsid=pmh9lohoej6fdtqur57pt3uar6

Apesar de já conhecermos a especialidade DTM e Dor Orofacial, os profissionais da saúde quando vêem necessidade de encaminhar um paciente com sinais e sintomas de DTM o fazem ao Ortodontista. E qual o problema disso? O problema é que nem todos os cursos de Ortodontia preparam o aluno para o atendimento ao paciente com DTM. Veja bem que não estou falando TODOS os cursos e sim a maioria.

Quando escrevi o post “Onde dói” dei um exemplo fictício porém muito frequente disso.

Aos Ortodontias: se a demanda de seu consultório requer que você atenda pacientes com DTM e Dor Orofacial, estude mais sobre o assunto. Fazer um curso, seja inicialmente de atualização ou mesmo de especialização pode ser um caminho.

E por falar em caminho, esta semana pesquisando na revista Journal of Applied Oral Sciences de Bauru, encontrei um artigo interessante, publicado em 2007 por Ana Cláudia Castro Ferreira Conti e colaboradores  que orienta os ortodontistas a realizarem exames para DTM! Veja que muito que escrevi está neste artigo.

O link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1678-77572007000100016&lng=en&nrm=iso

Boa leitura!

Atualizando:

Ortodontia X DTM: o estado da arte – texto de Paulo Conti disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S1415-54192009000600002&lng=en&nrm=iso&tlng=pt

Onde dói?

O dentista abre a porta e na recepção está aquela paciente que ligou com dor.

Ela entra na sua sala e ele pede que ela sente na cadeira odontológica.

Secretária a postos, babador, guardanapo na mão,ele se acomoda em seu mocho, caneta e ficha na mão, começa…  idade, 35 anos, histórico odontológico, histórico médico, “alergia a algum remédio?”, e por aí vai….

“Então onde dói?”

A paciente aponta a região das têmporas. Ele deita levemente a cadeira, se posiciona atrás e faz palpação na região temporal. A paciente grita de dor.

Ele coloca seus dedos na região da articulação temporomandibular, pede para paciente abrir e fechar a boca e percebe um clique.

Espelho, luz, ação. Dentes anteriores desgastados.

“Morde!” Oclusão classe I mas com desvio em linha média.

“Você range os dentes à noite?”

“Acho que não”

“Mas seus dentes estão desgastados, acho que isso acontece sim”.

Ele senta novamente a paciente.

“Olha, você tem uma disfunção da ATM, é preciso tratar caso contrário você irá travar sua boca, o queixo pode cair. Vou pedir uma transcraniana para ver melhor sua ATM também. Depois de tratar acho bom você fazer uma documentação porque pode ser necessário tratamento ortodôntico, já que você tem desvio na linha média”.

Moldagem para confeccionar placa de mordida, encerada, linda, com todos os toques necessários.

Orienta a paciente a fazer exercícios para alongar a musculatura, compressas quentes, massagem.

Duas semanas depois a paciente retorna pior. As crises de dor são tão intensas que ela chega a vomitar. Só melhora com a ida dela ao pronto socorro.

Ele ajusta a placa, prescreve um Tramal, relata que é normal piorar e depois melhorar, afinal ele já ouviu e leu que os sintomas de DTM tem caráter flutuante…

A paciente retorna depois de 2 semanas, as crises continuam, são de enlouquecer, ela faltou duas vezes no trabalho nesta semana. Quer o dinheiro de volta, ela alega que o tratamento só fez piorar.

E agora????? Onde foi que ele errou??? Fez tudo corretamente, tratamento não invasivo. Será que não dar atenção devida à oclusão foi tal mal assim?

ELE ERROU EM NÃO OUVIR SUA PACIENTE!

A história acima parece fantasiosa mas é mais do que verídica. Ela é recorrente no consultório do especialista em DTM e Dor Orofacial.

O dentista tem uma tendência a ser extremamente mecanicista. Ele não foi treinado para o diagnóstico da dor . Como este tema foi abordado na sua graduação? Garanto com muito menos ênfase do que o material resinoso mega blaster!

Vamos analisar a história em seus detalhes:

1. o dentista solicita que o paciente sente-se na cadeira odontológica: erro. Já foi comprovado que a cadeira aumenta o nível de estresse do paciente, imagine num paciente com dor. Ele pode ficar inibido em conversar, em contar o que está acontecendo.

2. As perguntas feitas pelo dentista: a parte principal do diagnóstico da dor é exatamente suas características que são praticamente ignoradas naquelas fichas de semiologia que se compra na dental. Não que estas perguntas não sejam importantes, mas deveriam ser abordadas depois que o dentista conversou com seu paciente sobre a sua queixa principal, a dor.

3. O dentista procura o local da dor: ótimo ele tem a localização precisa da dor. Mas que tipo de dor é, quanto tempo ela está presente, qual a intensidade, alguma coisa acompanha a dor, ela piora com o que, melhora com o que????

4. O dentista sente um clique na ATM: não vou entrar em detalhes aqui. Isso vale umpost. Mas só uma dúvida: este clique reproduz a dor da paciente? Ah, ele não sabe, ele não perguntou.

5. Os dentes estão desgastados: quando este desgaste aconteceu? ontem, 10 anos atrás? O desgaste dentário é uma cicatriz. Merece investigação bem como o bruxismo merece investigação (mais um tema para outro post).

6. O dentista solicita transcraniana: o que ele quer ver mesmo???

E a paciente piora, as crises aumentam….

A história seria outra se o dentista estivesse familiarizado no diagnóstico da dor e espero que este post ajude alguém a mudar a forma de atender seus pacientes. Isso é válido para qualquer dor, mesmo as odontogênicas como pulpites, periodontites. UMA COISA PODE PARECER OUTRA COISA!

Bem, como abordar então. Primeiro sentar-se em frente ao paciente, num local tranquilo, onde você possa visualizar toda a expressão desta paciente e iniciar o diálogo perguntando sobre a(s) queixa(s) da paciente, detalhando-a.

Seja um detetive, busque todas as pistas para o diagnóstico!

Início da dor: horas, dias, meses, anos

Duração de uma crise de dor

Frequencia da dor: anual, mensal, semanal (quantos dias?), diária? Quantos dias de dor no mês?

Localização: peça para o paciente apontar a(s) região(ões) dolorida(s)

Qualidade: na minha opinião pista fundamental! Sugira algumas palavras: pulsa, aperta, pressiona, pesa, arde, queima, como choques elétricos, pontadas, agulhadas, facadas?

Intensidade: use as escalas de dor! Inclusive para avaliar o seu tratamento.

O que piora ou desencadeia a dor? O que melhora a dor?

Horário de pico da dor? Existe algum?

Outros sinais e sintomas relacionados

A paciente da história tinha migrânea sem aura, mais conhecida como enxaqueca. Não precisava de tratamento para DTM, nem de correção ortodôntica.

Como sei?

A dor teve início há 5 anos. Antes a frequencia era mensal, às vezes pulava um mês, sempre piorando na menstruação, sempre do mesmo lado. Hoje a ocorrência é semanal, durando 2 dias cada crise. A dor começa fraca, em peso mas logo fica pulsátil e forte (9 a escala de 0 a 10). As crises costumavam melhorar com analgésico simples mas hoje precisa ir ao PA. Sem horário preferencial, a dor é acompanhada de náusea, já chegou até mesmo vomitar, fotofobia e fonofobia.

Conhecer condições que cursam com dor no mesmo local que a DTM é importante! Já leu sobre arterite temporal?

Ok, e a dor na palpação do músculo temporal. Hiperalgesia ou alodínia? Bem, isso é assunto para outro dia…