Tendências no tratamento do bruxismo do sono primário

Nossa, este blog está empoeirado! Faz tempo que não posto aqui! É a famosa correria do final do ano!

Mas saibam que tenho uma pastinha cheia de ideias para colocar aqui! Devagar as ideias vão de convertendo em postagens!

Bem, o vídeo abaixo é uma apresentação que tentei criar para o blog. Ela foi baseada na palestra que ministrei no VI Congresso do Comitê de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) neste ano.

Trata-se de tendências no tratamento do bruxismo (o do sono e primário!).

Demorei para postar porque havia tentado gravar o áudio mas sempre algo interrompia! Assim, tentei “legendar” a apresentação.

Se vocês gostarem posso tentar fazer com outras palestras! 🙂

Abraços a todos!

Sono e fibromialgia

Navegando no site da Associação Nacional de Fibromialgia e Dor Crônica dos Estados Unidos encontrei alguns vídeos da aula sobre Sono e Fibromialgia ministrada pelo Prof. Rosenfeld, especialista em sono. Esta aula fez parte de um curso que foi transmitido pela internet no dia 28 de junho de 2011.

Para quem se interessa pelo tema dor crônica e sono, é, como dizem, um prato cheio! Eu acho importante estudar esta relação, sobretudo para entender os pacientes com dor muscular crônica, inclusive DTM, especialmente os refratários ao tratamento. Sobre a importância da avaliação do sono, nós já falamos sobre isso aqui.

Dicas para dormir melhor – vídeos para pacientes

Já citei aqui outro dia o quanto gosto de procurar coisas interessantes no You Tube para ilustrar minhas aulas. Como estou me preparando para ir a Brasília novamente no curso de atualização em DTM e Dor Orofacial da ABCD, coordenado pelos amigos João Henrique Padula e Rodrigo Wendel, acessei o site atrás de novos vídeos sobre bruxismo e sono.

Eu já conhecia os vídeos do Canal Você, até postei um na página Aos Pacientes, mas só hoje assisti a todos e gostei muito. Acho que são bem explicativos, fáceis de fazer e é uma ideia para utilização na clínica, seja na recepção, seja no próprio atendimento, ou até mesmo enviado via email ao paciente.

Abaixo alguns deles!

 

 

 

Links de dor orofacial no Facebook: parte II

Continuando a lista de links que coloco na página do facebook do blog (www.facebook.com/dororofacial), agora os links de Janeiro a Março!

A parte I, de Agosto a Dezembro de 2011, está aqui!

Bons cliques!

Janeiro de 2011

Fevereiro de 2011

Março de 2011

Gostaram dos links? Então “curtam” a página do facebook e acompanhem sempre!

Abraços a todos!

Avaliação do sono em pacientes com dor orofacial

Já escrevi sobre a importância de conhecermos um pouco sobre os distúrbios do sono em relação à dor orofacial aqui.

Uma pergunta é constante quando conversam comigo : como você avalia o sono do seu paciente?

Tenho uma ficha de anamnese sobre sono até um pouco extensa para o meu gosto pessoal, mas que aborda alguns sinais e sintomas que podem ser importantes na hora de realizar o tratamento ou mesmo que permitam encaminhar o paciente ao médico responsável por este tratamento de forma segura.

Ao invés de simplesmente disponibilizar a ficha aqui, vou tentar dar exemplos e também indicar alguns questionários utilizados na literatura.

Antes de aplicar esta ficha, tenho outra mais simples onde simplesmente pergunto se o paciente acredita dormir bem e ainda se acorda descansado.

Se o paciente responde afirmativamente a uma das perguntas, é hora de investigar melhor.

Eu dividi as perguntas em tópicos:

  • dados gerais (horário de dormir, número de horas que dorme, se acorda à noite, qual o motivo, quanto tempo demora para voltar a dormir, se acorda descansado, etc.)
  • higiene do sono (perguntas relativas à hábitos ruins para o sono. Veja aqui alguns deles).
  • insônia
  • sinais e sintomas sugestivos de bruxismo do sono
  • sintomas sugestivos de distúrbios respiratórios do sono
  • sintomas sugestivos de síndrome de pernas inquietas (SPI)

É muito importante perguntar a frequencia com o qual os eventos de cada item, por exemplo, insônia, acontecem. Isso pode indicar a gravidade da situação.

Com relação aos sinais e sintomas sugestivos de bruxismo do sono, existem vários questionários que podem ser encontrados na literatura. Infelizmente, o diagnóstico da condição não é muito fácil de ser realizado via relato do paciente, por não ser confiável. Algumas ferramentas portáteis estão sendo desenvolvidas para baratear e tornar mais confortável o diagnóstico do bruxismo frente às polissonografias. As especificidade e sensibilidade destes métodos que precisam ser melhoradas. Eu criei algumas perguntas baseadas nos critérios da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono para montar meu questionário.

Clique para ampliar!

Os sintomas sugestivos de distúrbios respiratórios do sono que questiono são: roncos, sensação de sufocamento durante o sono, apneias testemunhadas, cafaleia matinal, boca seca pela manhã, congestão nasal pela manhã, respiração bucal, mais de 2 episódios de diurese por noite, tosse durante a noite, palpitação, dor torácica e/ou sudorese durante o sono e sonolência diurna.

Para SPI (ver mais sobre isso aqui) pergunto se o paciente sente uma sensação desagradável nas pernas, com piora à noite e em mobilização e ainda se há alívio com o movimento das pernas (ou se sente necessidade de movimentar às pernas). Também questiono se movimentos das pernas foram testemunhadas à noite. Lembrando que muitos pacientes com SPI apresentam movimento periódico de membros durante o sono (perguntar se chuta o companheiro durante o sono é uma boa. No vídeo aqui há o relato de uma pessoa na plateia que chuta a cachorra! rs).

Eu gosto de questionar sobre sonolência diurna pelo questionário de Epworth, simples e fácil de ser encontrado na internet .

Segue abaixo o questionário:

ESCALA DE EPWORTH

A Escala de Sonolência de Epworth é um método utilizado para medir os níveis de sonolência diurna, onde você atribui notas (0 a 3) para cada situação de acordo com a possibilidade de dormir frente a cada uma delas.

Pontuação: 0 – nenhuma chance de cochilar. 1 – pequena chance de cochilar. 2 – média chance de cochilar. 3 – grande chance de cochilar. Procure diferenciar a chance de cochilar de sentir-se simplesmente cansado.

SITUAÇÃO PONTUAÇÃO
Sentado lendo
Assistindo TV
Sentado, inativo, em lugar público (praça, sala de espera)
Como passageiro em carro, trem, ônibus, andando 1 hora sem parar
Deitando-se para descansar à tarde
Sentado e conversando com alguém
Sentado calmamente após almoço sem uso de álcool
Dirigindo carro que está parado por alguns minutos em trânsito intenso
TOTAL

Classificação:

0 a 6 – normal. 7 a 9 – limite.

10 a 14 – sonolência leve.

15 a 20 – sonolência moderna.

Acima de 20 – sonolência intensa.

Valores  ≥ 11  – pacientes devem ser investigados.

Se você quer aplicar questionários utilizados internacionalmente, há dois questionários traduzidos para o português: o questionário de Berlim para sintomas de apneia e o questionário de qualidade do sono de Pittsburg.

Fiz uma busca rápida e encontrei o questionário de Pittsburg aqui e o de Berlim aqui por exemplo. Há outros sites e artigos!

O questionário de Pittsburg é composto por 19 itens, que são agrupados em sete componentes, cada qual pontuado em uma escala de 0 a 3. Os componentes são, respectivamente: (1) a qualidade subjetiva do sono; (2) a latência do sono; (3) a duração do sono; (4) a eficiência habitual do sono; (5) as alterações do sono; (6) o uso de medicações para o sono; e (7) a disfunção diurna. Os escores dos sete componentes são somados para conferir uma pontuação global do IQSP, a qual varia de 0 a 21. Pontuações de 0-4 indicam boa qualidade do sono, de 5-10 indicam qualidade ruim e acima de 10 indicam distúrbio do sono.

Estes questionários são aplicados amplamente na literatura, basta fazer uma busca no Google. Segue exemplo: http://www.scielo.br/pdf/abc/2010nahead/aop09810.pdf

Para o questionário de Pittsburg e Epworth há ainda a dissertação de mestrado que deu origem a tradução, cujo link é este: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/14041

Ufa! Acho que é isso. Existem outros questionários! Façam a sua pesquisa!

Observem a qualidade do sono de seus pacientes. Isso pode ser o diferencial no tratamento!

Dedico esta postagem à fisioterapeuta Profa. Dra. Thaís Cristina Chaves , porque afinal de contas, promessa é dívida!

Volto no fim de semana (se der claro!).

Síndrome das pernas inquietas

Eu acredito que os cirurgiões dentistas e demais profissionais da saúde que lidam com dor orofacial devem conhecer os distúrbios do sono que podem atrapalhar a qualidade de vida do paciente.

Então, pensei em escrever sobre Síndrome das Pernas Inquietas, para relembrar para quem já conhece ou apresentar para quem nunca ouviu falar, e auxiliar o paciente a ser encaminhado ao médico para diagnóstico, uma vez que é ainda uma condição desconhecida.

E foi aí que encontrei esta entrevista do médico neurologista Flávio Alóe ao Jô Soares! Economizei tempo!!!! 🙂

Já os vídeos publicitários abaixo são bem engraçadinhos!

Da série promessa é dívida: espero ainda hoje conseguir postar sobre avaliação do sono pelo especialista em dor orofacial. Se eu não conseguir, me perdoem!!! Sabe como é, final do ano,viagens, clima de Natal….

 

 

 

Resumo sobre bruxismo

Já escrevi aqui que adoro ler artigos sobre bruxismo. Encaro como sessão de recreio frente a tudo que lemos sobre dor.

Hoje estou fazendo uma busca no Pubmed dos artigos que ainda não tenho do Prof. Gilles Lavigne do Canadá. Também já relatei aqui no blog o quanto admiro seus trabalhos.

Bem, encontrei um resumo de um artigo que infelizmente não tenho acesso. O artigo é de revisão e o resumo traz pontos importantes no entendimento desta condição que todos deveriam reconhecer.

Segue abaixo os pontos abordados:

  • Bruxismo é um distúrbio do movimento relacionado ao sono, caracterizado por contrações repetidas da musculatura mastigatória.
  • Ocasionalmente ocorre em associação a ruídos de ranger de dentes.
  • Os sintomas mais comuns são: dor muscular e/ou articular, cefaleia e sensibilidade dentinária devido a fortes contrações musculares.
  • É importante distinguir o bruxismo do sono daquele que acontece durante a vigília uma vez que possuem etiologia e fisiopatologia distintas.
  • Na ausência de qualquer problema médico, outro distúrbio do sono, uso de drogas ilícitas ou medicação, o bruxismo do sono é considerado primário.
  • Idade parece ter papel importante nesta condição uma vez que a condição é relatada em 14% das crianças, 8% entre adultos, mas apenas em 3% das pessoas na terceira idade.
  • A patofisiologia do bruxismo ainda não está clara, mas pode estar associado a: alguns distúrbios neurológicos ou psiquiátricos; influências de fatores sensoriais no controle motor; interação de neurotransmissores; e alguns mecanismos associados ao microdespertar.
  • O diagnóstico do bruxismo do sono é dado após entrevista com o paciente, exame clínico e registro do sono.
  • A estratégia mais apropriada para tratamento de pacientes com bruxismo do sono deve se iniciar com uma reavaliação da queixa principal do paciente como, por exemplo, os ruídos de ranger de dentes ou dor na musculatura pela manhã.
  • Um dispositivo intraoral, seja ele maxilar ou mandibular, é o procedimento reconhecido para prevenção dos ruídos de ranger de dentes na ausência de apneia do sono.
  • Se algum distúrbio respiratório do sono estiver presente, um dispositivo de avanço mandibular pode ser considerado.
  • Em casos moderados, uma abordagem com uso de relaxantes musculares a curto prazo pode ser considerada.

Agora vou deixar aqui meus comentários: primeiro, o texto diz claramente ser relacionado ao bruxismo do sono e devemos, como alerta os autores, distinguir este do bruxismo que ocorre em vigília. Segundo, o registro do sono tem como padrão ouro o uso da polissonografia. Apesar do custo já ser menor, ainda este exame é desconfortável e inacessível a maioria das pessoas, o que faz com que seja pouco realizado no diagnóstico do bruxismo do sono no Brasil. Com o avanço das pesquisas no desenvolvimento de novos dispositivos para este exame (em que o paciente o faça no conforto do seu lar, por exemplo) com confiabilidade, sensibilidade e especificidade adequados, isso possa se tornar mais frequente. Terceiro, já há estudos indicando que o uso de placas oclusais (chame do que quiser, miorrelaxante, Michigan, dispositivo intraoral liso, etc) pode aumentar as crises de apneias obstrutivas do sono, assim, cabe aqui lembrá-los que observar sinais e sintomas de distúrbio respiratório do sono é importante não só para bruxismo como para dor orofacial (clique aqui e leia mais sobre isso). Quarto, quando ele diz relaxante muscular acho que quer relacionar a dor e cansaço muscular pela manhã. Como  não li o artigo na íntegra é difícil de saber. Eu recomendaria primeiro exame para diagnóstico desta possível dor muscular e depois orientações básicas de terapia reversível. Pela minha experiência (baixo nível de evidência científica, hein!) e por relatos de caso que já li, a maioria não necessitaria de medicação.

Estes tópicos são um bom guia para quem tem uma apresentação sobre bruxismo para fazer! Para cada slide, um tópico! 😉 #ficaadica!

Boa semana!!

Distúrbios respiratórios do sono X Dor orofacial

Foi este o título da minha primeira palestra durante o V Congresso do Comitê de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Cefaleia.

Foi engraçada a escolha deste tema. Baseou-se muito mais na minha vivência clínica do que nos achados da literatura. Tudo começou ano passado quando falei sobre os Distúrbios do Sono X Dor Orofacial. Como já citei aqui, o artigo produzido pela equipe do Prof. Smith chamou minha atenção pelo fato do bruxismo do sono ser o terceiro distúrbio do sono mais frequente em pacientes com DTM.

Não vou disponibilizar a palestra no blog pois há uma empresa que está disponibilizando os DVDs das apresentações.

Mas irei expor minhas ideias para a concepção desta palestra (sofro com a falta de inspiração às vezes e a montagem de algumas palestras parece parto!).

A primeira reflexão, como já descrevi, veio do artigo produzido por Smith e colaboradores (baixe o artigo na íntegra aqui). Achei interessante que entre pacientes com DTM muscular, a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) ser o segundo distúrbio do sono mais frequente, perdendo apenas para a insônia. Sabe-se que cefaleia matinal e sono não reparador são queixas comuns em pacientes com SAOS, e também em pacientes com DTM muscular. Há um link aí, com certeza, mas precisa-se ainda ser comprovado. Corri para o Pubmed mas infelizmente ainda não há outros artigos com achados similiares a este…

Pensando nisso então, comecei a palestra falando sobre a relação sono X dor orofacial.

Infelizmente, das condições clínicas que apresentam dor orofacial, poucas são as que foram abordadas em estudos sobre sono, então, a palestra caminhou para discutir Sono X DTM, e quando se pensa nisso, logo se pensa na relação Bruxismo X Dor Orofacial, tema que foi abordado em seguida por outro palestrante.

Assim, voltei à SAOS, ou melhor, a associação entre DTM e SAOS. E pensando em como apresentá-la, resolvi dividir em dois tópicos: DTM em pacientes que são encaminhados ou fazem uso de dispositivos interoclusais de avanço mandibular para tratamento da SAOS e associação entre as duas condições clínicas!

Com relação ao primeiro tópico, existem vários artigos relatando que sintomas de DTM são frequentes em pacientes que utilizam este dispositivo, mas estes são de curta duração e podem ser controlados. Aqui coube uma observação que a Profa. Ana Cristina Lotaif sempre me faz: pela Academia Americana de Dor Orofacial, é o dentista habilitado em DTM e Dor Orofacial o responsável pelo tratamento destes pacientes e seriam os mais indicados para efetivarem o tratamento do controle da SAOS com estes dispositivos, uma vez que conseguem identificar e tratar os sintomas de DTM que podem ser colaterais ao tratamento.

Apesar de tão citado (sintomas de DTM e blá blá blá), encontrei na literatura apenas dois trabalhos que se propuseram a diagnosticar e verificar a presença de DTM em pacientes com SAOS encaminhados para tratamento com dispositivo. Um dos estudos foi realizado pela equipe do Instituto do Sono (Cunalli et al., 2009) e o outro por uma equipe de Barcelona (Martinez-Gomis et al., 2010). Infelizmente as amostras de pacientes eram diferentes, assim como os diagnósticos de predomínio, o que não permitiu ainda uma comparação ou uma conclusão sobre o assunto. Por exemplo, observou-se que o dispositivo a longo prazo não aumentou o número de diagnósticos (Martinez-Gomis et al., 2010).

Encerrei a aula com o artigo em que comecei este post, na tentativa de associar as duas condições clínicas. Devemos observar que o link entre as duas é exatamente a pobre qualidade do sono….

 

Como já escrevi aqui, eu acho que a busca de sintomas de distúrbios do sono em pacientes com DTM pode permitir o diagnóstico precoce, evitar refratariedade no tratamento e melhorar a qualidade de vida de seus pacientes, que afinal de contas é o nosso objetivo final.

O estudo desta associação é uma avenida (linha é muito pequena para mim) de pesquisa!

Ficou confuso este post? Eu sempre posto sem ler (assim como falo sem pensar, rs…). 🙂

Encerrei com uma frase do Prof. Svensson!

Bom final de semana a todos!

Site do Mês

E este foi um mês para mim devagar quase parando… E já chegou ao fim! O tempo passa rápido mesmo!

E como em outubro teremos o V Congresso do Comitê de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe), em Gramado, RS, o site escolhido este mês é o site da SBCe!

O site é direcionado para informar pacientes sobre alguns aspectos associados a cefaleia e algias craniofaciais.

Para os profissionais são disponibilizados vídeo aula, fórum (do qual já falei aqui), livros exclusivos e grande parte do arquivo da revista Migrânea & Cefaleias! Algumas áreas do site são públicas, outras destinadas para os associados (para mais informações, entre em contato pelo email secretaria@sbcefaleia.com).

Inclusive, na área destinada ao comitê de Dor Orofacial há um link para os artigos publicados sobre o tema mais recentemente na revista!

O site é http://www.sbcefaleia.com e o link para todas as informações sobre o congresso de Gramado é http://www.sbcefaleia.com/gramado

Também fiz um post para divulgar o congresso que você pode ler clicando aqui!

Estarei lá falando sobre a relação entre os distúrbios respiratórios do sono e a dor orofacial e também sobre odontalgia atípica! 🙂

Até lá!

Sono e dor orofacial

Ano passado adquiri via Amazon o livro Sleep Medicine for Dentists: a practical overview (editado por Gilles J. Lavigne, Peter A. Cistulli e Michael T. Smith). Até então, sem tempo de dedicar a leitura de algo além do mestrado, usei o livro para pequenas consultas.

Semana passada li o livro inteiro e recomendo muito. A leitura é fácil e atual. Como a revisão de livro do Journal Orofacial Pain relatou, este livro traz uma introdução compacta sobre os distúrbios do sono, ideal para quem inicia seus estudos na área.

A revisão sobre o livro (para ler é só clicar!): jop_24_3_bookreview_14

Acho que, mais do que conhecer os distúrbios do sono na intenção de tratá-los, os cirurgiões dentistas, especialmente os especialistas em Dor Orofacial, devem reconhecer em seus pacientes sinais e sintomas que indiquem algum distúrbio que possa prejudicar a qualidade do sono do paciente, e consequentemente influenciar na condição dolorosa.

“Os dados indicam que os clínicos que tratam pacientes com DTM e Dor Orofacial deveriam considerar referir estes pacientes para estudo de seu sono quando a queixa de dor for associada a pobre qualidade do sono, ronco ou outros distúrbios respiratórios como falta de ar, e, ainda mais importante, sonolência diurna”. Svensson et al., 2009.

Na minha opinião, o cirurgião-dentista deveria considerar o relato do paciente com relação ao sono e a partir daí, questionar sobre sinais e sintomas presentes, qualidade do sono e ainda, sonolência diurna. Como está no livro que citei, a sonolência é um elemento chave na investigação e no diagnóstico diferencial de alguns distúrbios do sono como insônia, distúrbios respiratórios do sono e movimento periódico de membros.

Uma forma de  questionar a sonolência é utilizando a escala de sonolência de Epworth, criada em 1991 pelo médico Murray Johns. É fácil encontrá-la na internet.

Sabendo que um sono não reparador pode ser a porta de entrada para um prejuízo da condição dolorosa, inclusive em pacientes refratários, é prudente sempre encaminhar o paciente com sinais e sintomas de sono de má qualidade a uma investigação médica. No site da Associação Brasileira do Sono você pode conferir uma lista dos médicos certificados.

Além disso, é prudente incluir entre as orientações passadas ao paciente, dicas sobre higiene do sono.

Dica do Por Dentro da Dor Orofacial: No Brasil um dos maiores centros de estudo do sono é o Instituto do Sono da Unifesp. No site desta instituição você pode encontrar toda a produção científica do grupo disponível para download gratuitamente! Vale a pena dar uma passadinha por lá!! Clique aqui

E mais!!

Outro livro fantástico é o livro “A Odontologia na Medicina do Sono” . A publicação é de autoria de Cibele Dal Fabbro, Cauby Maia Chave Jr. e Sergio Tufik, com a participação de 15 colaboradores.

A profa. Cibele Dal-Fabbro é uma das pessoas que mais admiro neste meio e tem um conhecimento profundo sobre sono, bruxismo e SAOS. Vale muito a pena ler este livro!