Curso update em DTM e Dor Orofacial em Bauru

Mais uma divulgação de curso! Estarei no final do mês de Março em Bauru, no Instituto de Ensino Odontológico para o III Curso Update em DTM e Dor Orofacial.

Este curso é organizado pelo Prof. Dr. Paulo Conti, professor titular da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, e a ideia de organizar estes encontros surgiu com intuito de reunir alunos e ex alunos de seus cursos voltados para DTM e Dor Orofacial. Mas estes dois dias de atualização sobre o tema são abertos a todos os interessados na área.

Eu agradeço o convite do Prof. Conti e escolhi falar sobre um tema, que para quem já me acompanha aqui sabe o quanto gosto, que acho que é pouco abordado nos cursos de DTM e Dor Orofacial que são as dores neuropáticas intraorais. A aula será voltada para o clínico, então com ênfase no diagnóstico e tratamento.

O caráter clínico do curso é também evidenciado com a discussão de casos que ocorrerá na parte da tarde no dia 01/04 (e não é mentira!! 🙂 ).

No primeiro dia pela manhã acontecerá a palestra do Prof. Patrick Stump, médico fisiatra e membro da equipe multidisciplinar do tratamento da dor do HC-USP, sobre os avanços no tratamento farmacológico da dor e à tarde as palestras do Prof. Paulo Conti abordando os métodos atuais no diagnóstico da DTM e também as evidências sobre genética e outras comorbidades.

Na quinta feira à noite acontecerá também um jantar de confraternização entre todos os participantes!

Abaixo está o folder. Mais informações, entrar em contato pelos telefones colocados no folder!

Clique para aumentar

Lembrando: no mês de março, nos dias 25 e 26 de março, também acontecerá o VI Simpósio Brasileiro de DTM e Dor Orofacial durante o CIOMIG 2011, em Belo Horizonte. Mais informações aqui: https://julianadentista.com/2011/02/04/vi-simposio-brasileiro-de-dtm-e-dof-no-ciomig-2011/

E ainda, este blog tem uma página para divulgação de cursos de atualização e especialização em DTM e Dor Orofacial. Lá você pode visualizar cursos em  Bauru, Belo Horizonte, Brasília, Campinas, Curitiba e Florianópolis!

Abraços a todos!

Neuralgia do trigêmeo

A primeira coisa que fiz antes de começar este texto foi checar se eu ainda não havia escrito sobre neuralgia do trigêmeo aqui no blog. E eu mesma me assustei ao ver que ainda não!

Por que isso? Bem, toda vez que começo uma aula sobre dor neuropática, após as explicações básicas (neuroanatomia, definição, fisiopatologia geral, etc), eu coloco um caso clínico. Este sempre é (atenção futura plateia) um caso de neuralgia do trigêmeo. Afinal, quero começar com algo mais familiar ao cirurgião dentista e, penso que  a maioria deve já conhecer a condição clínica.

Mas, o que acontece, A MAIORIA dos cirurgiões dentistas NÃO reconhece esta dor neuropática!

E fico triste e até um pouco brava. Primeiro porque esta é a dor orofacial descrita há mais tempo no mundo (há uma descrição na Bíblia!), segundo porque os pacientes com neuralgia do trigêmeo sofrem muito até receberem o diagnóstico e o que mais acontece é a exodontia de dentes, ou a privação do uso de próteses, enfim, procedimentos odontológicos sem diagnóstico correto.

Ainda, é incrível o número de pessoas (pacientes ou dentistas) que descrevem qualquer dor forte como neuralgia do trigêmeo, quando na verdade, não há o diagnóstico.

O que acho que está acontecendo? Falta de preparo na graduação. Pelo número de procedimentos odontológicos realizados de forma iatrogênica em pacientes com esta condição, acho que esta merecia destaque na grade curricular. Espero que com a divulgação maior da especialidade este quadro se reverta.

Nesta mesma aula há um texto de 2005 do Prof. Siqueira, profissional de quem tenho o maior respeito pela sua luta pela divulgação das dores orofaciais, do qual destaco um trecho (texto integral aqui):

“Segundo o especialista em dor orofacial do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina de USP, José T. Siqueira, de cada 100 mil habitantes, quatro apresentam a síndrome. As crises, em 74% dos casos, ocorrem na boca, levando à extração desnecessária de dentes, entre outros procedimentos cirúrgicos que resultam no aumento da dor e do sofrimento do doente.
Pacientes perdem dentes, fazem próteses e, depois, descobrem que não conseguem usá-las, pois desencadeiam a temível dor do “trigêmeo”, alertou Siqueira.
O desconhecimento da enfermidade por parte dos profissionais da saúde, da área médica e da população retarda o diagnóstico da doença, aumentando o sofrimento dos doentes. O tratamento da neuralgia trigeminal é longo e exige acompanhamento de equipes treinadas. Em muitos casos, explicou o especialista, a neurocirurgia pode ser indicada.”

Toda vez que falo ou escrevo sobre este assunto me lembro de um caso, lá no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Um senhor estava internado com este quadro. subi para visitá-lo e ao saber que eu era dentista, logo pegou o par de prótese total que descansava no copo na mesa ao lado da cama. Me disse com tristeza: “Não consigo usar doutora. Fui a uma escola de odontologia aqui e por culpa da dor, extraíram meus dentes e fizeram esta dentadura. Mas agora não consigo usar”.

A tristeza dele não sai da minha memória. O diagnóstico dele? Neuralgia do trigêmeo, secundária a um tumor benigno, localizado próximo ao gânglio de Gasser.

Motivada por este caso, fiz um trabalho que publicamos na revista da ABO, onde revisei os prontuários do hospital para verificar as características destes pacientes. Com relação aos fatores de desencadeamento da dor, a mastigação dominava as queixas, com 47,2% dos casos. Não é estranho então que muitos pacientes procurem o cirurgião dentista no primeiro atendimento!

Então, na missão de divulgar as dores orofaciais, seguem abaixo algumas características da neuralgia do trigêmeo!

A neuralgia do trigêmeo está classificada pela Classificação Internacional das Cefaleias no item 13. É subdividida em neuralgia clássica do trigêmeo e neuralgia trigeminal sintomática.


 

Resumidamente:

  • Dor unilateral, forte na face, tipo “choque elétrico” (lancinante).
  • Segundo e terceiro ramos do trigêmeo são mais comumente afetadas
  • Idade comum: sexta e sétima décadas de vida.
  • Mulheres ligeiramente mais afetadas do que homens (3:2)
  • Dor é estimulada, dura de segundos a no máximo 2 minutos. Várias crises durante o dia podem ocorrer.
  • Zona gatilho: área da qual a dor é ativada. Assim, pode mimetizar uma odontalgia.
  • Bloqueio anestésico na zona gatilho alívia os disparos de dor.
  • Fisiopatologia da Neuralgia Clássica do Trigêmeo (NCT): compressão vascular do nervo trigêmeo com desintegração da bainha de mielina com desmielinização – processo degenerativo progressivo. Das sintomáticas: neoplasias, infecções, traumas, esclerose múltipla, por exemplo.
  • Tratamento de primeira escolha: medicamentoso, com anticonvulsivantes (Carbamazepina, oxcarbamazepina…)

Enfim, é isso! Bom final de semana a todos!

 

Slides sobre neuralgia do auriculotemporal

Adorei a ferramenta do site Slideboom. Só lamento não conseguir colocar a apresentação no blog….

Assim, ainda é necessário clicar no link para ver os slides!

Desta vez trouxe uma curta apresentação sobre neuralgia do auriculotemporal.

Ao meu ver esta condição ainda não é conhecida pelos profissionais da saúde o que leva a um diagnóstico tardio do caso. Ainda, acredito que muitos pacientes com DTM muscular apresentem juntamente um quadro de compressão do auriculotemporal que pode levar a dor mas que se soluciona com o tratamento para DTM… Tudo ainda é “achismo”. Quem sabe alguém não se interessa em investigar e publicar seus resultados!

Segue o link! http://www.slideboom.com/presentations/231871/Neuralgia-do-auriculotemporal

Apresentações sobre Dor Orofacial

Encontrei no You Tube hoje um canal da cirurgiã-dentista Michele Jehenson do Bay Area Pain and Wellness Center localizado em Los Gatos, Califórnia, duas ótimas apresentações sobre Dor Orofacial.

A primeira diz respeito a diagnóstico e tratamento de DTM, a segunda sobre mecanismos de dor neuropática orofacial e a terceira sobre odontalgia não odontogênica.

Interessante!

Bom domingo!

Odontalgia Atípica

Ontem falei para profissionais da saúde sobre Odontalgia Atípica (OA) e Síndrome da Ardência Bucal durante o Sábado da Cefaleia, evento promovido pela Sociedade Brasileira de Estudo para Dor (SBED) e Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe).

Então, lembrei que ainda não tinha escrito nada sobre OA aqui no blog! Resolvi fazer um texto curtinho, da mesma forma que foi a palestra, para apresentar esta condição clínica a quem ainda não está familiarizado. Isso é muito importante. Eu acredito que as dores neuropáticas intraorais precisam ser divulgadas para que o diagnóstico seja realizado e ocorra melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Odontalgia Atípica (OA) é um —termo aplicado à dor contínua em dente ou região de alvéolo dentário, após exodontia, na ausência de qualquer causa odontogênica identificável e —faz parte de um grupo maior de condições classificadas pela Sociedade Internacional de Cefaleias (2004) como dor facial persistente idiopática.

A —dor é constante, com características de queimação, ardência ou pontadas, presente por mais de 4 meses e inalterada. —Unilateral, não segue distribuição nervosa e é ausente durante o sono, sem caráter paroxísticos. —Estimulação por pressão no local não altera dor, entretanto, há presença de alodínia e hiperalgesia. —Bloqueio anestésico local pode não ser conclusivo ou efetivo.

Em 83 a 93% dos casos a dor iniciou após tratamento odontológico. O grande problema desta condição é a demora no diagnóstico. Geralmente é realizado o tratamento endodôntico. Depois de algum temp0, o dente passa a doer, de forma constante, o que faz com o que o paciente retorne ao dentista. E então, o dentista, mesmo diante de um tratamento endodôntico adequado, tente a realizar um procedimento no intuito de aliviar a dor. Apicectomias e exodontias são os procedimentos de eleição. O que acontece depois? Bem, a dor persiste, agora na região do alvéolo.

E por que isso?

Todo o procedimento invasivo, e isso inclui a maioria dos tratamentos odontológicos, leva a secção de fibras nervosas. No caso do tratamento endodôntico, as fibras são seccionadas ao nível do ápice dental. Ali pode ocorrer três processos. O mais comum é a cicatrização destas fibras, com ausência de dor. Mas dois outros processos, que podem ocorrer simultaneamente ou não, podem levar a dor neuropática.

A liberação por via antidrômica (de dentro para fora) de substância P e outros neuropeptídeos pró dor no local, faz com ocorra a sensibilização das terminações nervosas ali localizadas, aumenta-se os impulsos nervosos ao sistema nervoso central. Se o paciente estiver com a modulação de dor prejudicada, pode ocorrer um processo denominado sensibilização central, que pode manter a dor mesmo se a liberação de neuropeptídeos na periferia cessar. Este quadro recebe o nome de dor por desaferentação.

Ainda, pode ocorrer a formação de neuroma, que foi descrito em outro post aqui no blog.

Assim, sabendo a fisiopatologia, podemos pensar no tratamento. Infelizmente —não há um consenso sobre um protocolo terapêutico mais adequado:

  • OA foi recentemente reconhecida
  • Difícil diagnóstico
  • Ausência de estudos bem elaborados de controle clínico para avaliar a eficácia dos medicamentos

Assim, o que há descrito na literatura é o uso de medicamentos tópicos como capsaícina associada a lidocaína. A aplicação seria realizada com auxílio de moldeiras, seja confeccionadas com resina acrílica ou mesmo acetato. O importante é a vedação, já que capsaícina é uma substância dervivada da pimenta vermelha, e pode não ser muito agradável se tocar na língua! A função da capsaícina seria esgotar as reservas de substância P naquela região (“depletar”).

Mas, agora vou falar por experiência própria, nem sempre isso é suficiente e há necessidade de associar uma medicação via oral para dor neuropática, como antidepressivo tricíclico, gabapentina, pregabalina, etc…

Bem, o recado está dado. Quer ler mais sobre o assunto? Achei um artigo da equipe do Prof. Clark que saiu na JADA, gratuito! Clique aqui ó: http://jada.ada.org/cgi/reprint/140/2/223

Boa semana a todos!

Neuralgia do auriculotemporal

O diagnóstico de dor orofacial é um desafio para o cirurgião-dentista e se torna ainda mais complicado quando o quadro clínico apresentado pelo paciente é conseqüência de etiologias raras, como por exemplo, a Neuralgia Auriculotemporal (NA). Eu mesma confesso que antes de entrar no Ambulatório de Cefaleias e Algias Craniofaciais do HC de Ribeirão Preto nunca havia ouvido falar nesta condição. Descobri lá que é bem mais comum do que eu esperava…

O nervo auriculotemporal é ramo da terceira divisão do nervo trigêmeo. Uma das doenças mais conhecidas decorrentes do acometimento deste nervo é a Síndrome de Frey, que é caracterizada pela ocorrência de hiperestesia, vermelhidão, aumento de temperatura ou sudorese na distribuição do nervo auriculotemporal e/ou nervo auricular maior, associadas com a ingestão de alimentos que estimulam a salivação. Outra condição rara que acomete esse nervo é a Neuralgia Auriculotemporal (NA) que é caracterizada por crises de dores lancinantes estritamente unilaterais, que podem ser percebidas na região temporal, ATM, região de parótida, auricular e região retro-orbital.  Dentro da Classificação Internacional das Cefaeias, a NA não é citada como um subitem, mas preenche critérios para o item 13.7 Outras neuralgias de ramos terminais. Segundo esta classificação, o dano e encarceramento de ramos periféricos do nervo trigêmeo podem desencadear dor referida na área inervada pelo ramo afetado.

O professor Speciali juntamente com a Profa. Dra. Daniela Godói Gonçalves realizaram um levantamento e perceberam que a NA aparece com uma freqüência anual de 0,4% em um ambulatório terciário de cefaleia. A hipótese é que este número seja maior em uma clínica especializada em dor orofacial. E por que eu acho isso? Pelo fato do nervo ter uma trajetória em que passa por entre os feixes no músculo pterigóideo lateral. Assim, se o dano é por encarceramento, um aumento no volume desta musculatura poderia gerar este quadro. Também há a hipótese de que se o disco da ATM está deslocado medialmente, pode haver compressão do nervo auriculotemporal contra a parede medial da fossa mandibular durante o movimento mandibular para o lado contralateral.

De fato, observando pacientes com DTM muscular,verifico muitas vezes a presença deste quadro. Com a melhora da DTM, também parece haver uma melhora do quadro neuropático.

Entretando, nem sempre é assim…. Juntamente com os professores da UNESP de Araçatuba, Rafael Murayama e Norberto Perri de Moraes, eu e o Dr. Speciali publicamos um caso no International Endodontics Journal de odontalgia não odontogênica cuja causa era a neuralgia do auriculotemporal. O paciente apresentava dor no dente 27, chegou a se submeter a tratamento endodôntico, sem melhora. Em exame de palpação (palpa-se a saídas do nervo auriculotemporal, sobre a região pré auricular ao nível do tragus) houve reprodução da queixa dolorosa. O diagnóstico e tratamento exigem o bloqueio anestésico deste nervo, o que foi realizado com sucesso. Em outro caso, apresentado por nós durante o último CINDOR, uma paciente com DTM muscular, também manteve a queixa de dor, mesmo após sucesso do controle da DTM. Mais uma vez foi diagnosticado NA.

Só  para lembrar, a neuralgia do auriculotemporal faz parte de um grupo de condições que foram denominada epicranias pelo professor espanhol Pareja. Assim, acredito que devemos incorporar em nosso exame físico, além das palpações em ATM e músculos mastigatórios, e exames de pares cranianos, a palpação das saídas nervosas pericraniais.

Eu tenho muito a escrever sobre estes casos, mas acho que não dá  prá colocar tudo neste post! Se alguém se interessar mais, escreva para mim (juliana.dentista@gmail.com). Terei prazer em enviar os trabalhos citados!

Neuroma traumático

A partir do momento que divulgamos a necessidade do diagnóstico de dores neuropáticas orofaciais, sobretudo aquelas presentes pós tratamento odontológico, mais casos são diagnosticados com redução no sofrimento apresentado pelos pacientes.

Um dos problemas que deve ser levado em consideração é a presença de neuroma traumático.   Os neuromas traumáticos são caracterizados por dor neuropática associada ao trauma prévio. É importante observar que cicatrizes mucogengivais após os procedimentos cirúrgicos orais, como exodontias e apicectomias podem levar a uma dor neuropática típica.

Esse tipo de cicatriz mucogengival revela dor  quando a pressão digital é aplicada sobre a área ou quando a área é comprimida pela base de uma prótese. O que ocorre normalmente é a negligência por parte do clínico destes pontos diminutos de dor.

Para facilitar o diagnóstico vou listar abaixo as principais características das cicatrizes mucogengivais com formação de neuromas:

  1. história clínica de cirurgia ou lesão lacerante no local da dor
  2. massa tecidual geralmente não visível ou palpável
  3. ausência de queixa dolorosa, exceto quando o local é agravado por pressão ou estiramento
  4. injeção de uma gota de anestésico no local da dor produz prontamente a eliminação da dor pelo período da anestesia.

Deve-se lembrar que se trata de uma dor crônica, com duração acima de 3 meses após o procedimento odontológico.

As informações deste post eu retirei do livro Dores Bucofaciais de Bell, do Okeson. Acho que é uma excelente fonte de informação para quem deseja entender um pouco mais sobre as dores que afetam a área de atuação do cirurgião dentista.

No ambulatório de Cefaleia e Algias Craniofaciais do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP depara-se com pacientes com quadro clínico semelhante, associado à incisões realizadas na pele, pós craniotomia.

Você por um acaso já se deparou com um caso que se assemelhe às características acima? Seu paciente já chegou tocando o local onde foi realizada a incisão de uma cirurgia e relatando dor?

Ardência bucal… Afinal o que pode ser?

Como ainda não arrumei aquele tempinho para começar a escrever para valer aqui neste blog, vou postar uns textos do meu antigo blog, que saiu do ar este ano. Este abaixo é um texto curtinho apresentando ardência bucal e SAB. Eu acho que dentre as condições que cursam com dor orofacial, esta talvez seja uma de mais difícil controle!

Ardência bucal é uma queixa comum nos consultórios odontológicos. Fatores sistêmicos e locais foram citados na literatura como possíveis causas para ardência bucal como: xerostomia, alergia a materiais odontológicos e corrente galvânica, candidíase, deficiências nutricionais (vitaminas B1, B2, B12, ácido fólico, zinco), diabete, mudanças hormonais e lesões orais (ulceras, língua geográfica, periodontite).

Entretanto, em alguns pacientes, observou-se que o tratamento para correção destes fatores não surtia efeito. Além disso, alguns pacientes não apresentavam nenhum fator causal possível.

Assim, houve a necessidade da distinção entre o sintoma ardência bucal e a síndrome da ardência bucal (SAB) propriamente dita.

A classificação da Associação Internacional para o Estudo da Dor para dor crônica define a glossodínia como ardência em língua ou em mucosa oral, mas não define se esta ardência é apenas um sintoma ou parte de uma síndrome. Esta distinção aconteceu em 2004, através da Segunda edição da Classificação Internacional de Cefaléias que realizou a descrição da SAB como ardência em boca sem causa dental ou médica, associado ou não a alterações gustativas e xerostomia.

A SAB é mais prevalente em mulheres na 6ª e 7ª década de vida, afetando 1,5 a 5,5% desta população.   A ardência tem intensidade moderada a forte e pode variar durante o dia. A ardência é bilateral na maior parte dos casos, não seguindo a trajetória anatômica dos nervos periféricos, sendo tipicamente relatada em mais de um local. A língua é o local mais afetado, seguido de lábios, palato e bochecha. O início dos sintomas é geralmente espontâneo, sem fatores precipitantes identificáveis. Em um terço dos pacientes, o início é relacionado a um procedimento odontológico, doença recente ou uso de medicações. Uma vez iniciada, a ardência pode se manter por anos.

A fisiopatologia da SAB ainda é desconhecida. Recentes estudos indicam que a SAB pode estar relacionada a mecanismos de dor neuropática, percebendo-se mudanças em sistema nervoso central e periférico. Na literatura encontram-se relatos de hipoestesia, alterações no limiar a dor, neuropatia de fibras nervosas finas em língua e hipofunção do sistema dopaminérgico, sendo que a dopamina é um neurotransmissor importante no sistema nervoso central. Depressão e ansiedade são doenças acompanham a SAB em muitos casos, mas não necessariamente fazem parte de sua fisiopatologia.

É importante o cirurgião-dentista conhecer esta patologia, realizar diagnóstico diferencial a outras causas de ardência bucal e, caso necessário, encaminhar o paciente ao profissional habilitado a realizar o tratamento da SAB.

 

Atenção!!! Devido ao grande número de comentários e busca de ajuda sobre ardência bucal, decidi retirar o espaço para comentários afim de não expor os problemas pessoais de cada um na internet. Assim, caso tenham alguma pergunta, entrem em contato pelo email: juliana.dentista@gmail.com

Abraços!!