Laserterapia em DTM

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Dias desses fiz uma revisão dos novos artigos que saíram sobre laserterapia para tratamento da Disfunção Temporomandibular (sempre uso o site Pubmed.com para isso #ficaadica). Encontrei publicado agora em janeiro um artigo novo sobre o assunto. Nele os pesquisadores procuraram avaliar o laser de baixa intensidade no relato de dor do paciente, no limiar de dor à pressão e também em índices de qualidade de vida relacionado a saúde. O bacana deste estudo foi seu desenho: randomizado, placebo-controlado. Fiquei bem feliz em ver que o estudo havia sido realizado pela equipe da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, e tem como autora principal a colega Lais Magri. Aqui o link para o resumo!

Eu como não sou boba e sabendo que a Lais é leitora do blog, pedi a ela um texto sobre o assunto! E hoje chegou aqui na caixa de emails! \o/

Com vocês, o texto!

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Laís Valencise Magri Mestre em Gestão da Clínica – UFSCar Doutoranda em Psicobiologia – FFLCRP Cirurgiã-dentista da área de Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP/USP) CROSP: 101.093

Laserterapia de baixa intensidade na DTM dolorosa: separando o joio do trigo

 

“Não é possível…deve haver alguma coisa errada com estas tais pesquisas científicas…trato todos os meus pacientes de DTM com laser e a grande maioria melhora!”

Pois é…antes da Medicina/Odontologia baseada em Evidências todo o conhecimento científico advinha das experiências clínicas e opiniões de especialistas, todavia nem sempre é possível garantir que aquela terapia que você está empregando vai trazer benefícios para todos os pacientes. E esta é a base da ciência…investigar se esse tratamento pode ser extrapolado para populações maiores, com eficácia superior ao placebo e custo-benefício que valha o tempo e o dinheiro investidos.

Diversas pesquisas científicas já foram publicadas buscando compreender a efetividade da laserterapia de baixa intensidade (low-level laser therapy – LLLT) no tratamento da DTM dolorosa, sendo que os ensaios clínicos mais bem conduzidos nas metanálises demonstram resultados clínicos de remissão da dor similares ao grupo placebo (Petrucci et al., 2011; Moraes Maia et al., 2012; Herranz-Aparicio et al., 2013; Chen et al., 2015; Herpich et al., 2015). Porém, mais estudos ainda precisam ser desenvolvidos para a confirmação dos resultados e avaliação de outras doses e protocolos de LLLT.

            Os efeitos “biológicos” promovidos pelo laser nas células e tecidos já foram demonstrados em pesquisas com modelos animais e culturas celulares. Dentre estes efeitos, os mais citados são: ação anti-inflamatória (redução de substâncias pró-inflamatórias), analgésica (redução de alodinia e hiperalgesia orofacial), atuação no metabolismo oxidativo muscular e na expressão de metaloproteinases, além da modificação a permeabilidade da membrana celular (Rizzi et al, 2010; Dias et al., 2011; Pires et al, 2011; Desiderá et al., 2015).

            Certo…mas então as pesquisas em modelos animais demonstram resultados “biológicos” efetivos promovidos pela LLLT, então por que alguns ensaios clínicos com seres humanos apontam que o laser é semelhante ao placebo?

            Pois é, ser humano é bastante complicado…especialmente quando falamos sobre dor crônica, que envolve aspectos cognitivos, comportamentais e motivacionais. Ora, se o estímulo nociceptivo não está sendo enviado pela periferia, mas sim relacionado à outros fenômenos muito mais complexos: sensibilização central e “pain widesprading” (espalhamento da dor), a utilização de um terapia isolada que promova efeitos “biológicos” locais pode não resolver completamente o problema. Parece um raciocínio simples, não é mesmo? Mas e o efeito placebo?

            A melhor evidência sobre o tema na atualidade foi publicada na Journal of Oral Rehabilitation em 2015 por Chen et al., se trata de uma metanálise de 14 ensaios clínicos controlados e randomizados (os autores foram bem criteriosos na seleção dos ensaios e excluíram diversos estudos que não tinham grupo placebo ou que não passaram por randomização). Eles concluem que o uso da LLLT no controle da DTM dolorosa tem uma eficácia limitada, sendo que muitos estudos apontam resultados semelhantes ao placebo, embora ela contribua de forma significativa para a melhora dos padrões funcionais (mobilidade mandibular) (Chen et al., 2015). Outros estudos de revisão sistemática e metanálise chegam à mesma conclusão (Petrucci et al., 2011; Herranz-Aparicio et al., 2013; Herpich et al., 2015).

            O grande problema é que não existem doses e protocolos estabelecidos, o que acaba dificultando a comparação entre os estudos. Outro ponto importante a ser considerado é que o placebo do laser tende sempre a ser maior do que o placebo de outras modalidade terapêuticas, pois o laser é um equipamento de alto custo e que envolve tecnologia, além da associação que os pacientes fazem com outros tipos de lasers que são amplamente publicizados no mercado, como depilação à laser e clareamento à laser. Portanto, a expectativa em relação aos resultados clínicos costuma ser grande, aumentando o efeito placebo.

            Embora seja relevante considerar que os aspectos que permeiam o efeito placebo (sentimento de estar sendo cuidado, relação profissional-paciente, memória, experiências prévias, dentre tantos outros) estão intimamente associados às dimensões cognitiva-comportamental-motivacional da dor crônica. Faz-se necessário então, reavaliar o efeito placebo de ensaios clínicos que investiguem terapias para dor crônica sob esta nova perspectiva: quando lemos os artigos científicos que analisam a LLLT na DTM dolorosa e vemos que o placebo foi semelhante ao laser, talvez não signifique que o laser não “funcione” ou não tenha efeito algum, mas sim que os aspectos que permeiam o placebo sejam tão efetivos na percepção subjetiva de melhora da dor, quanto os efeitos “biológicos” promovidos localmente pelo laser. Há que se considerar também que nos pacientes que recebem laserterapia ativa, o efeito placebo também está presente.

            E para complicar mais um pouco…os sinais e sintomas de DTM são flutuantes e auto-limitantes em muitos casos. Ou seja, quando um paciente se dispõe a participar de um ensaio clínico ou busca atendimento no seu consultório, ele está com escores máximos de dor (estar com dor é inclusive um critério de inclusão para as pesquisas e a seleção da amostra é sempre feita com base na variável de interesse sendo anormal). A tendência é que haja regressão à média….Que é um fenômeno estatístico bastante simples de ser compreendido: quando temos medidas repetidas de uma mesma variável, a tendência de uma medida inicial extrema é sempre regredir à média – agora vamos pensar em um paciente com DTM dolorosa: esse paciente geralmente tem uma dor leve entre 2 e 3 na Escala Visual Analógica ou não apresenta epidódios de dor, porém ele está passando por problemas financeiros e agora sua dor está por volta de 8 ou 9, então ele vai te procurar no consultório porque nesse momento a dor dele está incomodando. Todavia, os problemas financeiros são resolvidos e ele retorna ao seu padrão médio progressivamente: sem dor ou com uma dor leve. Nas pesquisas tal fato é comum de ocorrer, pois no início do estudo os escores de dor são sempre mais elevados do que quando comparados estatisticamente ao longo do tempo, e isto pode ser um simples resultado da regressão à média.

            Efeito do laser, efeito placebo ou regressão à média? Agora fiquei confuso…

            “Regression to the mean is a potent source of deception” – Regressão à média é uma potencial fonte de decepção/engano. Li isso em algum lugar e nunca mais saiu da minha cabeça, pois podemos extrapolar este conceito para qualquer outro tipo de terapia. Portanto, para que um tratamento seja considerado de efetividade, ele precisa ser superior ao placebo e à regressão à média, justificando desta maneira a sua utilização.

            A única maneira de desvendar este mistério é por meio de ensaios clínicos randomizados controlados duplo-cegos que contenham os três grupos: laser ativo, placebo e um grupo que não receba qualquer tratamento e que seja acompanhado pelo mesmo período de tempo que os demais grupos.

E cadê esses estudos?

            Poucos são as pesquisas com LLLT que obedecem à todos os critérios de seleção, pareamento e randomização da amostra, além do cegamento e grupo sem tratamento, que são os requisitos de um ensaio clínico de qualidade. Além do fato de que quando um grupo de pesquisadores começa a desenvolver uma pesquisa com LLLT, geralmente a dose e o protocolo de aplicação são escolhidos com base em outros estudos ou em experiências prévias do grupo, pois não há até o presente momento um consenso sobre isso…Ou seja, ainda não está completamente estabelecido qual o melhor comprimento de onda, qual a dose, quantas sessões, qual o intervalo entre as sessões, qual o protocolo para DTM muscular e articular. Cada fabricante de laser traz um protocolo diferente, dificultando a padronização das pesquisas e a comparação dos resultados.

            É preciso que nós, profissionais atuantes na área da dor orofacial, saibamos diferenciar os níveis de evidência científica, em especial no momento em que vamos pesquisar acerca de alguma terapia que pretendemos utilizar em nossos consultórios. Uma boa dica é sempre procurar pelas metanálises e revisões sistemáticas, que são estudos criteriosos que já avaliaram os ensaios clínicos mais confiáveis e nos trazem um panorama geral sobre aquela modalidade terapêutica até o presente momento.

            Em minha pesquisa de doutorado, que está sendo desenvolvida sob orientação da Prof. Christie Ramos Andrade Leite-Panissi no Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia em parceria com a Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da USP, estamos desenvolvendo um ensaio clínico randomizado duplo-cego que avalia a efetividade da laserterapia de baixa intensidade nas variáveis de dor (intensidade, sensibilidade e qualidade) e emocionais (ansiedade e estresse-cortisol salivar) de mulheres com DTM dolorosa (dor miofascial), que inclui grupo laser ativo, placebo e sem tratamento. Esperamos com esta pesquisa, compreender as flutuações na percepção da dor e de aspectos emocionais ao longo da LLLT, que possam contribuir com a variabilidade de resultados clínicos obtidos com esta terapia (Magri et al., 2017).

            Enfim, até o momento há muitas dúvidas sobre este tema e as respostas ainda não estão prontas, pois o desenvolvimento do conhecimento científico é um trabalho árduo e longo. Em minha opinião, precisamos ser imparciais e investir em pesquisas de qualidade que possam de fato esclarecer todos estes questionamentos, a fim de que possamos utilizar este recurso terapêutico em nossos consultórios com segurança e clareza acerca de seu efeito na DTM dolorosa, ou então chegar realmente à conclusão de que os resultados clínicos obtidos com a LLLT não apresentam comprovação científica.

            Portanto, não chegamos ao final desta história…a laserterapia de baixa intensidade na DTM dolorosa ainda é um conhecimento em construção, cujo alicerce só pode ser sólido se erguido com base em pesquisas científicas com elevado nível de evidência. E desejo a você leitor…que este texto te motive a questionar suas práticas e leituras…é preciso saber separar o joio do trigo…

Obrigada Laís por ajudar este blog e compartilhar aqui seu texto!

Colocarei as referências utilizadas aqui abaixo. Quem tiver interesse em ler o trabalho da Lais, envie um email para juliana.dentista@gmail.com ou entre para nosso grupo no Facebook (peça solicitação via mensagem Facebook).

 

Seguem as referências citadas:

  1. Chen J, Huang Z, Ge M, Gao M. Efficacy of low-level laser therapy in the treatment of TMDs: a meta-analysis of 14 randomised controlled trials. J Oral Rehabil. 2015 Apr;42(4):291-9.
  2. Desiderá AC, Nascimento GC, Gerlach RF, Leite-Panissi CR. Laser therapy reduces gelatinolytic activity in the rat trigeminal ganglion during temporomandibular joint inflamation. Oral Dis. 2015; 21(5): 652-658.
  3. Dias FJ, Issa JPM, Vicentini FTM d eC, Fonseca MJV, Leão JC, Siéssere S, et al. Effects of Low-Level Laser Therapy on the Oxidative Metabolism and Matrix Proteins in the Rat Masseter Muscle. Photomedicine and Laser Surgery. 2011; 29 (10): 677:684.
  4. Herpich CM, Amaral AP, Leal-Junior EC, Tosato Jde P, Gomes CA, Arruda ÉE, Glória IP, Garcia MB, Barbosa BR, Rodrigues MS, Silva KL, El Hage Y, Politti F, Gonzalez Tde O, Bussadori SK, Biasotto-Gonzalez DA. Analysis of laser therapy and assessment methods in the rehabilitation of temporomandibular disorder: a systematic review of the literature. J Phys Ther Sci. 2015 Jan;27(1):295-301.
  5. Herranz-Aparicio J, Vázquez-Delgado E, Arnabat-Domínguez J, España-Tost A, Gay-Escoda C. The use of low level laser therapy in the treatment of temporomandibular joint disorders. Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Jul 1;18(4):603-12.
  6. Magri LV, Carvalho VA, Rodrigues FC, Bataglion C, Leite-Panissi CR. Effectiveness of low-level laser therapy on pain intensity, pressure pain threshold, and SF-MPQ indexes of women with myofascial pain. Lasers Med Sci. 2017 – Jan 4.
  7. Maia ML, Bonjardim LR, Quintans Jde S, Ribeiro MA, Maia LG, Conti PC. Effect of low-level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders: a systematic review. J Appl Oral Sci. 2012 Nov-Dec;20(6):594-602.
  8. Petrucci A, Sgolastra F, Gatto R, Mattei A, Monaco A. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Orofac Pain. 2011 Fall;25(4):298-307.
  9. Pires D, Xavier M, Araújo T, Silva JA Jr, Aimbire F, Albertini R. Low-level laser therapy (LLLT; 780nm) acts differently on mRNA expression of anti- and pro-inflammatory mediators in a experimental model of collagenase-induced tendinites in rat. Lasers Med Sci. 2011; 26:85-89.
  10. Rizzi EC, Issa JPM, Dias FJ, Leão JC, Regalo SCH, Siéssere S, et al., Low-Level Laser Intensity Application in Masseter Muscle for Treatment Purposes. Photomedicine and Laser Surgery. 2010; 28 (2): S31-S35.

 

Sites com teses sobre dor orofacial

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Hoje estava navegando na rede social Research Gate quando me deparei com alguns projetos de pesquisa na área de DTM e Dor Orofacial.

Dentre estes projetos estava a pesquisa que gerou a tese de Doutorado de Mohammad Al-Harthy, orientado pelo professor Thomas List e que teve como co orientadores Ambra Michelotti (que estará aqui no Brasil em Junho no Congresso Brasileiro de Dor Orofacial! Saiba mais em http://bit.ly/sbdof2017),  Richard Ohrbach,  Ewacarin Ekberg

Mohammad Al-Harthy escreveu sobre as diferenças culturais em pacientes com DTM e realizou um estudo multicêntrico. Clique aqui e leia o trabalho que rendeu 4 artigos (a tese é em formato de artigo).

Além desta é possível vasculhar todo o acervo de teses desta Universidade (clique aqui) e buscar especificamente o assunto que lhe interessa pelas palavras chave (temporomandibular e orofacial, por exemplo).

 

Esta tese me fez lembrar que há uma outra fonte de trabalhos gratuitos para quem quiser estudar DTM e Dor Orofacial: as teses e dissertações que ficam disponíveis online!

Isso me fez lembrar que em  2010 escrevi no blog sobre este assunto mostrando os sites de Universidades Brasileiras que disponibilizavam as teses para leitura.

Estes são os links que citei na época.

http://www.teses.usp.br

http://cutter.unicamp.br/

http://www.athena.biblioteca.unesp.br

http://www.bdtd.unifesp.br

O site do Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia também dá acesso a teses e dissertações de todo o Brasil, mas para que você encontre as abertas, você deve clicar em openacess depois da busca (está no menu do lado esquerdo!). É bacana porque reune várias instituições do Brasil! Fiz uma busca e encontrei 360 trabalhos com a palavra temporomandibular no título. É coisa pra caramba!

Segue o link: http://bdtd.ibict.br/vufind/

Na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, professor Paulo Conti já orientou vários trabalhos interessantes e 25 deles estão disponíveis para download gratuito no site Teses USP (em português, gratuito… imagine que é como ler 25 livros sobre o assunto!). 

Não perca a chance de ampliar seu conhecimento sobre DTM e Dor Orofacial!

Boa semana a todos!

Falando nisso….

Recebi a informação que poucas vagas estão disponíveis para o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial do Bauru Orofacial Pain Group, coordenado pelo Prof. Paulo Conti.

Se você está interessado, corra e aguarde sua vaga! 🙂

Informações com Tamires no 14 32341919 ou contato@ieobauru.com.br

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Aula ministrada sobre Fibromialgia

Em 2013 resolvi montar uma aula sobre Fibromialgia e acrescentar alguns quadros que gosto muito ao contexto! Gostei tanto que 3 anos depois ainda ministro a mesma aula, só atualizando alguns slides.

Fiz uma postagem aqui sobre o assunto e inclusive sobre cada quadro que citei e porque Fibromialgia é tão importante na minha vida. Para ler clique aqui e aqui.

Hoje me lembrei do site Slideshare que permite deixar a aula em slides para visualização. Coloquei a aula para todos vocês!

(Tenho algumas aulas por lá também sobre outros assuntos. Confira no link: http://www.slideshare.net/julianadentista)

E para terminar o assunto, que tal ler alguns artigos recentes sobre fibromialgia e dor difusa? Seguem alguns gratuitos e que tem participação de um dos meus autores favoritos: Prof. Daniel Clauw.

Bom feriado a todos! 🙂

 

Ideias para a coluna “5 PERGUNTAS PARA…”

Olá pessoal!

Quero voltar com a coluna “5 perguntas para…” mas estou passando por uma fase pouco criativa.

Então, vou pedir ajuda a vocês!

Por favor, dêem sugestões pelo formulário abaixo. Pode ser só sugestão de pergunta ou só de entrevistado.

Pretendo fazer algumas entrevistas em vídeo! Já tenho alguns nomes aqui em mente.

Enquanto isso, dê uma olhada nas que fizemos aqui no blog no passado:

Deslocamento do disco sem redução: como proceder?

Uma das condições mais complicadas entre as Disfunções Temporomandibulares é o deslocamento do disco sem redução (DDsR). Possivelmente o clínico encontrará nesta situação o paciente com travamento mandibular e limitação severa em abertura bucal, o que interfere na mastigação. Durante o exame detectará presença de deflexão em abertura bucal para o lado afetado e limitação no movimentos para o lado contrário. Em ressonância magnética pode ser encontrado ambos dos dos seguintes: na mordida habitual, a parte posterior do disco articular está localizada anteriormente em uma posição a 11:30 e a zona intermediária do disco está localizada anteriormente a cabeça da mandíbula e; em máxima abertura bucal, esta zona intermediária permanece localizada anteriormente à cabeça da mandíbula.

Bem, definido sobre o que vamos falar, vamos ao assunto do título da postagem. Hoje estava fazendo uma busca sobre as novidades em DTM/DOF nos artigos científicos e vi que a revisão sistemática sobre intervenções para DDsR havia sido atualizada. Publicada por pesquisadores ingleses, a revisão pode ser acessada na íntegra no Journal of Dental Research, um dos jornais mais prestigiados na Odontologia (é gratuito! aproveite!).

Em Odontolgia baseada em Evidências, sabemos que a Revisão Sistemática se encontra no topo dos tipos de estudos quando buscamos evidências para conduta em qualquer condição.

A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário (quadro 1.1) que facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão na área de saúde, entre os quais estão os médicos e administradores de saúde, tanto do setor público como do privado. Além disso, as revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento de pesquisas clínicas.

As revisões sistemáticas reúnem – de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão.

Fonte: Curso de Revisão e Metanálise da UNIFESP virtual

Pois bem, o título do trabalho é TMJ Disc Displacement without Reduction Management: A Systematic Review e os autores buscaram trabalhos com DDsR agudo e crônico para responder a pergunta sobre dois desfechos: melhora na intensidade de dor e em abertura bucal.

Foram 21 estudos selecionados, 1305 pacientes envolvidos e várias intervenções comparadas.

De modo geral, o trabalho mostrou que quando as intervenções foram comparadas entre os grupos, a menos invasiva possível (educação e auto cuidados) produziu resultados semelhantes ao efeito de procedimentos mais “ativos” como uso de dispositivos interoclusais e fisioterapia combinados ou cirurgias da ATM.

Para DDsR agudo, a manipulação mandibular parece ser o procedimento que produz benefício imediato, com aumento da amplitude de abertura bucal. Já escrevi sobre isso aqui e é até hoje uma das postagens mais acessadas.

Todas as intervenções, quando analisadas intragrupo, ou seja, seu efeito sobre o baseline, mostram ser efetivas tanto no alívio da intensidade de dor quanto na movimentação mandibular. Entretanto, os autores mostram que os muitos dos estudos não abordam aspectos que poderiam ser atribuídos a esta melhora como: efeito placebo ou curso natural do DDsR; falha em poder estatístico e; a compreensão do termo minimal clinically important difference (MCID). Esta diferença mínima sugere por exemplo que redução de 1/3 na escala visual analógica de dor (que afere intensidade de dor) seria considerado desfecho positivo. Não há uma padronização entre os estudos.

Ainda, há técnicas que não tem evidência suficiente para serem incluídas neste estudo de  metanálise. Uma delas é o uso a injeção das substâncias intra-articulares como ácido hialurônico.

Sugiro fortemente a leitura do texto completo para que todos os aspectos analisados sejam compreendidos! Fiz apenas um (micro) resumo! Clique aqui.

Ao final do texto os autores sugerem para a prática clínica o uso da intervenção mais simples, menos custosa e menos invasiva para o tratamento inicial de DDsR. Das variedades de terapias conservadoras avaliadas a menos invasiva é educação do paciente, auto-cuidados e manipulação mandibular (o quanto antes). Mas as outras terapias não devem ser refutadas, já que as evidências ainda são escassas.

Eu sempre sugiro aos colegas que desde o início concientize seu paciente que os procedimentos iniciarão com os menos invasivos mas dependendo da evolução do caso, todas as técnicas podem ser necessárias. É uma escada, degrau por degrau e com cautela sempre!

Falando em deslocamento….

Encontrei um vídeo ótimo sobre deslocamento da ATM (situação contrária a que descrevemos acima), quando o travamento é aberto. Dêem uma olhada!

E aproveitando o tema vídeo, segue o “clássico” (já perdi as contas de quantas aulas assisti com este vídeo) de DDsR:

Até mais!

Osteopenia como conseqüência do uso da toxina botulínica

Esta semana encontrei no Facebook uma figura do pessoal da página Dores orofaciais baseadas em evidências sobre o artigo da equipe da profa. Karen Raphael da Universidade de Nova Iorque sobre osteopenia como consequência do uso da toxina botulínica quando utilizado no tratamento de pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM) do tipo dor miofascial.

Achei bacana que eles abordaram este artigo que foi publicado em maio de 2014 no Journal of Oral Rehabilitation, ou seja, super recente!

Eu comentei com os alunos do curso de especialização do IEO – Bauru no último módulo que achei brilhante a ideia do artigo pois, pela primeira vez, abordaram os efeitos colaterais da técnica.

Isso porque existe o seguinte argumento: ok, os estudos mostram que o uso da toxina botulínica na dor miofascial mastigatória não tem eficácia comprovada, ou que seja melhor do que agulhamento seco ou mesmo infiltração com anestésico, mas mal também não faz. Cansei de ouvir isso. Mas será que mal mesmo não faz?

Vou agora tentar resumir para vocês o que os autores escreveram neste trabalho…

Primeiro, aconteceu uma revisão sobre o uso da toxina botulínica dedicando uma parte a dizer que a indicação para o uso em DTM é ainda off-label. Ainda assim, os autores enfatizam que houve uma disseminação da técnica com o número crescente de cursos dedicados a sua explanação nos Estados Unidos (a semelhança com o Brasil não é mera coincidência).

Quando se pensa sobre o uso de uma técnica, devemos pensar na sua eficácia X segurança.

O que há sobre a eficácia do uso da toxina para infiltração em músculos mastigatórios no tratamento da DTM?

Os poucos estudos mostram que AINDA (quem sabe no futuro, não?) a evidência científica é insuficiente para guiar a prática. Um estudo multicêntrico com 21 pacientes mostrou que a toxina botulínica foi ineficiente no tratamento da dor muscular mastigatória. Mas o estudo é pequeno e portanto ainda não conclusivo (me pergunto sempre porque não surgem outros estudos…).

E o que há sobre segurança do uso desta técnica?

A toxina botulínica mostra níveis de segurança adequados para várias indicações como estética, blefaroespasmo e hiperidrose. Entretanto, os autores mostram que nenhuma destas indicações envolvem redução de força muscular. Já a injeção em músculos mastigatórios reduz a força muscular. E qual a consequência disso? Foi exatamente o que os autores questionaram!

E por que investigar osteopenia?

Porque os ossos estão em constante remodelação e esta é guiada pela tração gerada pela musculatura esquelética. Em modelos animais, observou-se que a paralisia muscular induzia dramaticamente a perda óssea. Ainda em animais, os estudos com toxina botulínica mostram que em 12 e 16 semanas após a injeção, já ocorria a perda óssea.

Osteopenia e volume ósseo reduzido pode aumentar o risco de doença periodontal, perda de osso alveolar e perda dentária e ainda aumenta o risco de fratura mandibular após traumas, além de restringir futuros tratamentos odontológicos como implantes dentários.

Mas será que isso acontece em humanos?

O que os autores buscaram neste estudo foi responder a esta pergunta. E para isso analisaram um pequeno grupo de mulheres com DTM muscular (dor miofascial) que receberam ou não toxina botulínica nos músculos mastigatórios em pelo menos uma aplicação. Submeteram estas pacientes a exames com tomografia computadorizada cone-beam para avaliar região da ATM e densidade do trabeculado ósseo mandibular.

(Sugiro para entender a metodologia, a leitura do artigo na íntegra)

E qual foram os achados?

Significativamente observaram que os pacientes que receberam as injeções com toxina botulínica apresentaram densidade óssea reduzida. Foi o único achado relevante, porém, mostrou que sim, a toxina pode ter efeitos colaterais importantes (achei engraçado o pessoal da página Dor Orofacial baseada em Evidências realizarem a analogia com chá de camomila, rs…).

Como tudo na vida, isso pode mudar…. Mais estudos são necessários para se comprovar ou refutar estes achados!

Agora, vem cá, use seus neurônios e coloque na balança: eficácia, segurança e custo….

Na minha balança, ainda não indico como primeira escolha a terapia com toxina botulínica ao paciente com DTM ou bruxismo, confinando esta técnica a pacientes refratários e muito bem indicados.

E outra coisa, você que pretende fazer ou fez curso do uso da toxina, APRENDA A PRIMEIRO REALIZAR O DIAGNÓSTICO CORRETAMENTE, antes de escolher a terapia que irá realizar.#ficaadica

 

Disfunção ou Desordem Temporomandibular?

Confused ManMuitas vezes os colegas questionam qual seria o termo mais correto para nossa especialidade.

Há uma confusão entre os termos Disfunção ou Desordem.

Ao meu ver isso acontecia por uma tradução equivocada realizada para o termo Disorder (em inglês) que passou a ser Desordem (em português), termo espalhado pelo título do livro do Prof. Jeffrey Okeson em sua tradução.

Hoje recebi via email do professor Marcelo Mascarenhas um artigo publicado em 2009, escrito por Joffre Marcondes de Resende sobre linguagem médica.

Ele pesquisou termos como Transtorno, Disfunção, Dessaranjo, Distúrbio, Desordem e Perturbação.

Em suma, os termos Transtorno e Disfunção são mais citados e Desordem apareceu somente associado aos problemas dos sistema estomatognático. O autor concluiu após o levantamento bibliográfico que Desordem não seria um termo adequado.

Pensando além, o autor ainda relata que:

Distúrbio tem um significado mais amplo que Disfunção, já que abrange alterações de natureza estrutural e funcional, ao contrário de Disfunção, que se refere unicamente aos desvios da função de um órgão ou sistema.

Talvez DTM – Disfunção Temporomandibular ficaria mais adequado se fosse Dor e Disfunção Temporomandibular ou Distúrbio Temporomandibular.

E aí? O que acham?

Leiam o texto completo! Para isso, clique aqui!

Esta tal dor familiar…

Hoje estava revendo as anotações que fiz durante o congresso da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (IADR). Durante este congresso participei da reunião do consórcio internacional do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Comentei aqui já há algum tempo que uma revisão destes critérios foi preparada e está em vias de ser publicada.

Uma das mudanças que chamou a minha atenção, além do nome que perde o “research”  na tentativa de se tornar um critério de diagnóstico para o uso também na clínica, é a adoção do critério da “dor familiar”.

O que significa isso?

Bem, significa que durante o exame físico deve-se reproduzir a queixa do paciente, ou seja, a dor deve ser familiar àquela que ele percebe e o profissional deve confirmar este dado.

Parece óbvio que este critério deveria ser adotado, mas isso não estava sendo feito na aplicação do RDC/TMD e era uma das suas maiores críticas, uma vez que este critério é adotado há muitos anos para a seleção de amostra para pesquisas que testam terapias em diferentes diagnósticos. O que podia acontecer era que um paciente, mesmo não manifestando dor naquela localização, ser classificado como portador, por exemplo, de dor muscular apenas porque é mais sensível à palpação. Sabemos que cada um tem um limiar a dor por pressão e sim, indivíduos saudáveis podem sentir dor à pressão por menos de 1 kg, mesmo não relatando esta dor. Isso confundia o pesquisador que poderia alocar este indivíduo como paciente de uma determinada disfunção temporomandibular (DTM).

Segue o trecho do artigo de Look e colaboradores sobre a adoção deste novo critério:

One particular new test that turned out to be very informative was as follows: When pain was reported, the subject was asked if this pain was a “familiar pain,” that is, pain similar to or like what had been experienced before as a result of the target condition.

E ainda o Prof. Schiffman e colaboradores discorrem sobre a importância deste dado para reduzir o número de falsos positivos:

Positive provocation tests were followed with a question regarding whether the provoked pain was “familiar,” that is, pain similar to or like that he/she had been experiencing from the target condition outside the examination setting. The intent was to reproduce the participant’s pain complaint, if one was present. Inclusion of this question in the revised examination protocols significantly improved the sensitivity of the diagnostic algorithms for myofascial pain by 9 points (0.09), and “any joint pain” by > 0.40, with little effect on specificity. This question embodies the principle that provoked duplication of the pain complaint suggests the anatomical source of the pain. It also eliminates diagnostic confounding due to false-positive pain endorsements in pain-free participants, because such pain would not be “familiar” to them. The concept of “familiar pain” likewise eliminated the requirement of the original RDC/TMD for pain to palpation to be present on the side of the participant’s pain complaint in the case of myofascial pain. Finally, the “familiar pain” concept addresses the inconsistency of the original RDC/TMD myofascial pain algorithm that resulted in a positive diagnosis based on pain to palpation in any muscle, as long as it was on the side of the pain complaint. The concept of “familiar pain” is well established in the pain literature, and has been used for identifying other musculoskeletal, cardiac, and visceral pain disorders.

Se você ainda não leu nada sobre o RDC/TMD ou os estudos que foram realizados para o desenvolvimento do DC/TMD, você pode ter acesso a todos os artigos publicados no volume do Journal Orofacial Pain e no Journal of Oral Rehabilitation pois estão disponíveis gratuitamente. Basta clicar nos links abaixo!

Escrever sobre isso me lembra uma frase que gosto muito:

“Dor é o que o paciente diz ser e existe quando ele diz existir” McCaffery, M. 1983 (Lippincott Nursing Series)

É isso! Boa leitura!

Reliability and Validity of Axis I of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) with Proposed Revisions

Assessment of the Validity of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Overview and Methodology

The Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders. II: reliability of Axis I diagnoses and selected clinical measures.

The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. III: validity of Axis I diagnoses.

The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. IV: evaluation of psychometric properties of the Axis II measures.

The Revised Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Methods used to Establish and Validate Revised Axis I Diagnostic Algorithms

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Future Directions

Um alô aqui do IADR General Session

Pela primeira vez na história o encontro da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (IADR) está acontecendo na América Latina, mais precisamente em Foz do Iguaçu.

Eu estou aqui! Apresentei na quinta feira um trabalho em forma de pôster. Muitos trabalhos interessantes na área de dor orofacial! Gostei de um trabalho do Uruguai, do professor Kreiner, cujo artigo completo com parte do estudo já foi publicado em 2010 no Journal Dental Research, e fala sobre a dor craniofacial de origem cardíaca. Eles examinaram 326 pacientes que apresentaram isquemia cardíaca. Conversando com o autor do trabalho, ele me relatou que 6% dos pacientes apresentaram dor craniofacial. Nestes encontrou uma correlação entre a dor craniofacial e a isquemia da parede inferior o que sugere envolvimento do nervo vago nesta sintomatologia. Achei interessante. Para ler mais, clique aqui.

Assim como eu, o professor Paulo Conti e alguns dos meus colegas da FOB-USP (Leonardo Bonjardim, André Porporatti, Yuri Costa e Carolina Ortigosa Cunha) também estavam aqui e apresentaram seus trabalhos.

Aí está o poster!

Se você não pode vir a Foz do Iguaçu e gostaria de ver os trabalhos na área de DTM e Dor Orofacial, o acesso aos resumos é gratuito e pelo site. Usei as palavras chave temporomandibular, orofacial e bruxismo para compilar alguns deles. Vejam abaixo:

Resumos com a palavra temporomandibular, clique aqui.

Resumos com a palavra orofacial, clique aqui.

Resumos com a palavra bruxismo, clique aqui.

Houve também uma reunião do consórcio do RDC/TMD e pelo visto teremos que esperar mais um pouquinho pelos novos critérios de diagnóstico, o DC/TMD. Eles estão preparando a publicação de todo o critério.

E agora a próxima parada é em São Paulo para o Meeting Internacional que promete estar fantástico!

Volto em breve (espero)!!

Aula do Prof. Reynaldo Leite Martins Jr. em SP

Para quem mora em São Paulo, se interessa por Dor Orofacial está aqui um ótimo programa para o próximo final de semana: aula na UNIFESP do Prof. Reynaldo Leite Martins Jr. A aula ser baseada no recente livro lançado por ele. Estou ainda lendo o livro e em breve vou colocar uma resenha aqui no blog.

Pesquei as palavras do professor no Facebook (já curtiu a página do blog no facebook? Não? Clique aqui!):

Aos colegas , no dia 19/11, sábado, estarei na Unifesp no período da tarde, para um curso sob o título “Disfunções temporomandibulares; esclarecendo a confusão”, a convite do Prof. Antônio Sérgio Guimarães, (o qual dispensa maiores apresentações), que falará pela manhã do mesmo dia sobre “Dor orofacial”.

No dia Anterior , sexta-feira, dia 18/11, a colega Vera Mestre falará o dia todo sobre imagens em DTM e Dor Orofacial.

Como normalmente as pessoas reclamam muito que nessa área, mais que em outras, “cada um fala uma coisa”, o meu conteúdo procurará esclarecer as razões de tantas diferenças em abordagens para um mesmo paciente, defendendo a idéia que, mais que diferenças de técnicas ou “filosofias” de tratamento, a maior parte da confusão se deve a desconhecimento de conceitos básicos em relação ao próprio termo “DTM”, e ainda o que sejam “ciência”, “conhecimento científico”, “odontologia baseada em evidências”, etc, termos que andam na moda, mas não são dominados por todos. Procurarei trabalhar alguns temas que já foram falados por aqui, como regressão à média, efeito placebo, talvez um pouco de toxina botulínica (rs)

Aos que puderem e tiverem interesse em comparecer, fica o convite.

Maiores informações podem ser obtidas com Silvia Abuchaim pelo email silvia.morf@epm.br ou pelos telefones (11) 5576-4261 / 5573-6547.

Obrigado

Abaixo segue charge do livro  “Disfunções temporomandibulares; esclarecendo a confusão”:

Para quem quiser comprar o livro, link aqui: http://www.livrariavitoria.com.br/livro.aspx?idLivro=A000000884

 

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