Rapidinhas – Novo artigo do estudo OPPERA

Olá!

Nota rapidinha para enviar um link para novo artigo publicado na revista Pain que faz parte do estudo OPPERA.

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Neste trabalho caso-controle os autores classificaram os pacientes em três grandes grupos baseados na classificação biopsicossocial e não a anatômica que estamos habituados (DTM articular, muscular, etc).

Acho interessante combinar estas classificações. Inclusive, acredito que os testes quantitativos sensoriais somados a estas classificações podem nos auxiliar a determinar o grupo de pacientes que respondem a uma ou outra terapia.

O artigo está disponível gratuitamente na revista Pain. Para acessar clique aqui!

Clique aqui para ler outras postagens sobre o estudo OPPERA.

 

Dia Mundial do Sono

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Acho que estou um pouco atrasada, mas acho também que ainda está valendo!

O Dia Mundial do Sono foi comemorado em 18 de março e vi várias entidades e associações participando.

A Associação Brasileira do Sono promoveu por aqui a Semana do Sono com entrevistas e informações em seu site, redes sociais e mídia. Confira aqui.

Achei muito bacana todas as iniciativas que acompanhei. É fundamental para nós, clínicos que trabalhamos diretamente com dor e bruxismo, conhecer também todos os distúrbios do sono e orientar os pacientes da melhor maneira possível para que possam apresentar melhora na sua qualidade do sono.

Algumas ações foram realizadas mundialmente para  comemorar a data.

A revista CHEST, do Colégio Americano de Pneumologia, avisou por email sobre a disponibilidade de alguns artigos até junho! Há vários interessantes, como sobre fisiopatologia da insônia e efeitos dos exercícios orofaríngeos sobre o ronco. Segue a lista para vocês:

Contemporary Reviews in Sleep Medicine:

Intermittent Hypoxemia and OSA: Implications for Comorbidities

The Pathophysiology of Insomnia

Perioperative Assessment and Management for Sleep Apnea in the Ambulatory Surgical Patient

Relationship Between OSA and Hypertension

Original Research:

Is a Raised Bicarbonate, Without Hypercapnia, Part of the Physiologic Spectrum of Obesity-Related Hypoventilation?

Sitting and Television Viewing: Novel Risk Factors for Sleep Disturbance and Apnea Risk? Results from the 2013 National Sleep Foundation Sleep in America Poll

Exercise End-Tidal CO2 Predicts Central Sleep Apnea in Patients With Heart Failure

Effects of Oropharyngeal Exercises on Snoring: A Randomized Trial

Prognosis for Spontaneous Resolution of OSA in Children

A Randomized Controlled Study to Examine the Effect of a Lifestyle Modification Program in OSA

Exercise End-Tidal CO2 Predicts Central Sleep Apnea in Patients With Heart Failure

The Effect of OSA on Work Disability and Work-Related Injuries

Misclassification of OSA Severity With Automated Scoring of Home Sleep Recordings

Longitudinal Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Resistant and Non-Resistant Hypertension in a Large Clinic-Based Cohort

 

Também vi no site do Dia Mundial do Sono uma rádio da Nova Zelândia, Sleep Radio, que transmite via internet sua programação ao vivo. As playlists são compostas por música suave instrumental para ajudar pessoas que tem insônia a dormirem!

A estação tem um aplicativo para smartphones que vem com alarme! Vou testar! 🙂

Website: www.sleepradio.co.nz

 

No site oficial do Dia Mundial do Sono (http://worldsleepday.org) você pode encontrar todas as atividades realizadas por todo o mundo.

Foi neste site que encontrei o vídeo abaixo sobre apneia do sono!

 

Falando nisso….

Eu sei que você já sabe mas não custa lembrar: as próximas datas do Dia do Bruxismo!

Saiba como se inscrever em www.diadobruxismo.com

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Bauru Orofacial Pain Group: as publicações de 2015

2016 já está a todo vapor mas eu ainda fiquei com a vontade de fazer mais um retrospectiva (já fiz duas aqui no blog: 10 artigos mais lidos em 2015 aqui no blog e no Journal of Dental Research).
Eu faço parte do Bauru Orofacial Pain Group. Fui aluna do curso de doutorado do Prof. Paulo Conti e hoje continuo ajudando em algumas das pesquisas.
O grupo todo produziu muito em 2015! Foram inúmeros trabalhos apresentados em congresso e ganhamos até um prêmio (melhor trabalho no congresso da AAOP!). Mas são os trabalhos de pesquisa publicados que merecem destaque!
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Seguem abaixo alguns dos trabalhos publicados com link para o texto completo! Faça download!
  • Primary headaches interfere with the efficacy of temporomandibular disorders management. Link: http://goo.gl/CDd81J
  • Quantitative methods for somatosensory evaluation in atypical odontalgia. Link: http://goo.gl/ixu7D0
  • TMD and chronic pain: a current view. Link: http://goo.gl/TnUA8r
  • Neck disability is associated with masticatory myofascial pain and regional muscle sensitivity. Link: https://goo.gl/YfyRFC
  • Additional effect of occlusal splints on the improvement of psychological aspects in temporomandibular disorder subjects: A randomized controlled trial. Linkhttps://goo.gl/MtAH7l
  • Effect of topical anaesthesia in patients with persistent dentoalveolar pain disorders: A quantitative sensory testing evaluation. Link: https://goo.gl/JgHAnj
  • Management of painful temporomandibular joint clicking with different intraoral devices and counseling: a controlled study. Link: http://goo.gl/UpCwNt
  • Diagnostic Accuracy of Quantitative Sensory Testing to Discriminate Inflammatory Toothache and Intraoral Neuropathic Pain. Link: https://goo.gl/lQ7l7R
  • Headache attributed to masticatory myofascial pain: impact on facial pain and pressure pain threshold. Link: https://goo.gl/CChHig
  • Diagnostic validity of the use of a portable single-channel electromyography device for sleep bruxism. Link: https://goo.gl/EoXNsu
    E 2016 mal começou e o grupo já tem artigos publicados!
    Somatosensory evaluation in Dysfunctional Syndrome patients. Link: http://goo.gl/X2ibiK
    Can palpation-induced muscle pain pattern contribute to the differential diagnosis among temporomandibular disorders, primary headaches phenotypes and possible bruxism? Link: http://goo.gl/7zGWy9
    Parabéns ao Prof. Paulo Conti que coordena o BOFPG, ao Prof. Leonardo Bonjardim e a todo o grupo!! E que em 2016 a lista fique ainda mais longa!
    Falando nisso…
    Prof. Paulo Conti coordena dois cursos para formação de cirurgiões dentistas na área de Dor Orofacial: Especialização e Atualização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.
    A especialização inicia em Abril de 2016 e a atualização em 18 de fevereiro!
    A notícia é: as vagas estão quase esgotadas para os dois cursos!!! Então, se você tem interesse de estudar conosco, entre no site http://www.ieobauru.com.br ou entre em contato com a Vivian pelo telefone 14 3234 1919 ou email ieobauru@hotmail.com

Os 10 artigos mais lidos de 2015 da JDR

Hoje recebi um email da revista Journal Dental Research (JDR) onde o editor selecionou os 10 artigos mais lidos de 2015 da revista. Lá fui eu procurar se havia algum sobre DTM e Dor Orofacial e achei! Dentro da revista o artigo que representa nossa especialidade é uma revisão de literatura bem didática sobre osteoartrose/osteoartrite das articulações temporomandibulares (ATM)! Adorei!

É o tipo de artigo que mais se parece com um capítulo de livro recém lançado.

O artigo é:

Current Understanding of Pathogenesis and Treatment of TMJ Osteoarthritis

J DENT RES  94(5) 666-73, Figure 2

Para quem não conhece, a JDR é uma das revistas mais importantes da Odontologia, da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (IADR), com fator de impacto 4.139 e rigoroso processo de revisão para publicação. Artigos sobre todas as áreas da Odontologia! Vale a pena cadastrar seu email no site deles para receber sempre as novidades. Para se registrar clique aqui!

Os artigos são abertos e gratuitos! \o/

E mais! Em 2016 a JDR terá um fascículo todo voltado a Dor Orofacial! Para quem escreve, o prazo para submissão é até 31/03/2016. Teremos algum artigo brazuca por lá? Espero que sim!

 

Atualizando…

Segue a lista completa dos 10 mais!

Effectiveness of Implant Therapy Analyzed in a Swedish Population: Early and Late Implant Loss by J. Derks, J. Håkansson, J.L. Wennström, C. Tomasi, M. Larsson, and T. Berglundh

3D-printed Bioresorbable Scaffold for Periodontal Repair by G. Rasperini, S.P. Pilipchuk, C.L. Flanagan, C.H. Park, G. Pagni, S.J. Hollister, and W.V. Giannobile

Effects of Material Properties on Bacterial Adhesion and Biofilm Formation by F. Song, H. Koo, and D. Ren

Role of Dentin MMPs in Caries Progression and Bond Stability by A. Mazzoni, L. Tjäderhane, V. Checchi, R. Di Lenarda, T. Salo, F.R. Tay, D.H. Pashley, and L. Breschi

Global Burden of Untreated Caries: A Systematic Review and Metaregression by N.J. Kassebaum, E. Bernabé, M. Dahiya, B. Bhandari, C.J.L. Murray, and W. Marcenes

Diet and Dental Caries: The Pivotal Role of Free Sugars Reemphasized by A. Sheiham and W.P.T. James

The Confluence of Sugar, Dental Caries, and Health Policy by B.D. Meyer and J.Y. Lee

Three-Dimensional Bioprinting for Regenerative Dentistry and Craniofacial Tissue Engineering by F. Obregon, C. Vaquette, S. Ivanovski, D.W. Hutmacher, and L.E. Bertassoni

Treating Pit-and-Fissure Caries: A Systematic Review and Network Meta-analysis by F. Schwendicke, A.M. Jäger, S. Paris, L.Y. Hsu, and Y.K. Tu

Current Understanding of Pathogenesis and Treatment of TMJ Osteoarthritis by X.D. Wang, J.N. Zhang, Y.H. Gan, and Y.H. Zhou

 

 

 

Pacientes refratários

Há uma semana estive na Semana Acadêmica Odontológica (SAOJEM) da UFPR em Curitiba falando sobre Bruxismo (obrigada pelo convite pessoal, foi ótimo!) pela manhã e à tarde conversei com os alunos do curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR (coordenado pelos professores Paulo Cunali e Daniel Bonotto – também foi ótimo pessoal!). O tema desta conversa foi: pacientes refratários.

E preparando o material para levar a Curitiba, eu me lembrei que sempre quis escrever aqui sobre isso. Ainda mais porque um tipo de frase me incomoda muito:

“fulano disse que fez este tratamento porque era a última esperança para sicrana já que ela não responde a nada”

Mas vamos raciocinar, antes de escolher uma técnica alternativa a este paciente, vamos entender: quem é o paciente refratário ao tratamento antes proposto?

Refletindo sobre este assunto, eu me lembrei que há muito tempo havia lido um artigo publicado em 2003 na Neurology com o título: “Why headache treatment fails”. O artigo foi escrito por pesquisadores conhecidos na área da cefaliatria: Lipton, Silberstein, Bigal, Saper, Goadsby.

Reli o artigo e adaptei os 5 quesitos citados por eles à dor orofacial e é sobre os itens deste artigo que escreverei hoje!

 1. O diagnóstico está incompleto ou equivocado

Este é o primeiro e fundamental passo a ser revisto e talvez o que mais acontece. Se o paciente não responde de maneira típica (claro que uns demoram mais do que outros a responderem ao tratamento), reveja seu diagnóstico.

Os autores no texto ressaltam que uma condição pode não ter sido diagnosticada ou ainda confundida com outra com manifestação semelhante. Por exemplo, no caso de Disfunção Temporomandibular (DTM) como os sintomas são muitas vezes flutuantes e são vários tipos de DTM, um tipo pode ficar sem diagnóstico em um primeiro momento.

Também pode acontecer do paciente apresentar outras condições como a neuralgia do auriculotemporal, que pela proximidade anatômica pode ser confundida. Já atendi pacientes que previamente receberam diagnóstico de DTM, foram submetidos a terapias sem respostas, quando na verdade apresentavam, por exemplo, cisto retrofaríngeo, carcinoma espinocelular, hemicrania paroxística, etc. Até necrose pulpar! 

Então, antes de propor qualquer terapia, pare, respire e revise. Repita toda anamnese, o exame físico e solicite exames complementares que achar adequado.

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2. Fatores contribuintes podem não ter recebido atenção

Conduzir uma boa anamnese, com destaque a pontos chave de sua investigação é essencial para identificar fatores que podem perpetuar ou exacerbar crises de dor. Mas muitas vezes ou, por uma falha na ficha clínica, não se pergunta ou o paciente não relata espontaneamente estes fatores.

Os autores no texto destacaram que o uso excessivo de medicação analgésica é um dos vilões para a cronificação da cefaleia. Ainda não há estudos indicando, mas percebe-se que provavelmente o mesmo aconteça com as dores musculoesqueléticas. Pergunte não só quais medicamentos seu paciente faz uso mas também quantos o faz por mês. Não é incomum na clínica de dor orofacial o paciente relatar que faz uso destes medicamentos pelo menos uma vez por dia, totalizando um mínimo de 30 comprimidos/mês, bem a mais do que é aceito pela Classificação Internacional das Cefaleias. Neste mesmo pensamento, o uso abusivo de cafeína também se destaca com relação à cefaleia.

Leve em consideração também o estilo de vida do paciente. Recentemente uma pesquisa realizada pela Paula Jordani e equipe da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP mostrou que obesidade está associada a presença de DTM dolorosa. A obesidade é uma doença crônica e extremamente prevalente. Não hesite em encaminhar seu paciente para acompanhamento nutricional.

Fatores emocionais e sociais influenciam também no prognóstico do tratamento. Como é a vida familiar e social do seu paciente? Ele está passando por momentos de estresse?

Considere encaminhar para avaliação com profissional habilitado.

Ele recebeu alguma informação equivocada? Sim, cuidado com a forma com que você explica a situação ao paciente. NUNCA diga que ele vai ficar sem abrir a boca ou que seu queixo vai cair. O paciente acredita em você, não se esqueça.  Coleciono histórias de pacientes que receberam esta informação e chegaram até mim passando por situações como ficar 6 meses sem abrir direito a boca ou até passando dias sem falar para que “seu queixo não caisse”. E pasmem, óbvio que não apresentavam quadro compatível com luxação. Apenas receberam esta informação e não seguiram corretamente as instruções do tratamento anterior por medo. O tal nocebo…

Outros fatores que não podemos esquecer são os relacionados ao sono! O estudo OPPERA mostrou que a presença de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está relacionada a ocorrência de DTM. Insônia é uma das condições que mais prejudicam a modulação de dor, o que pode fazer com que os pacientes com DTM, por exemplo, apresentem baixo limiar de dor até mesmo em regiões distantes da face. Não deixe de avaliar a qualidade do sono de seu paciente.

3. Farmacoterapia não adequada

Os autores pontuam que farmacoterapia não adequada pode acontecer se tratamentos inapropriados são selecionados, se uma dose inicial excessiva é utilizada (atenção aos efeitos colaterais), se a dose de tratamento é inadequada, se a duração do tratamento é muito curta, se politerapia é preciso e não foi observado, se o paciente não absorve a medicação e ainda, se o paciente não é colaborador.

Revise as medicações utilizadas (vale lembrar, veja se o seu paciente não faz uso de alguma medicação que não relatou ou mesmo se não abusa de analgésicos). Baseado não em protocolos mas na neurofisiologia da dor crônica, determine a dose e duração do tratamento medicamentoso que será adotado. Apesar da monoterapia ser recomendável, politerapia pode ser necessária. Assim, não se esqueça de revisar as interações medicamentosas, presença condições comórbidas e efeitos colaterais possíveis.

E muito importante: explique direitinho ao seu paciente como o medicamento irá ajudá-lo, quais possíveis efeitos colaterais (destacando que nem todos os pacientes apresentam efeitos colaterais), a segurança do uso do medicamento, que não é para sempre (diga o período previsto) e especialmente: que não existe medicamento forte, e sim medicamento adequado. Não sei se sou só eu mas acho incrível o preconceito que muitos, inclusive profissionais da saúde, tem com fármacos, o que faz o paciente muitas vezes não colaborar com o tratamento. Em algumas condições de dor orofacial, especialmente nas dores neuropáticas, o tratamento farmacológico é o apropriado.

4. Tratamento não farmacológico adequado

Pacientes podem precisar de fisioterapia e também mudar seus comportamentos muitas vezes.

No consultório odontológico orientamos muitas vezes a respeito de exercícios mandibulares, por exemplo. É comum a entrega de uma folha de papel com todos escritos. Mas destaco: faça o exercício junto ao seu paciente, verifique se ele entendeu as orientações e, super importante, nas consultas de retorno cheque tudo novamente. O seu paciente pode ter feito algo errado. Seja na instrução da termoterapia, seja na massagem, seja nos exercícios prescritos, etc.

Também, como colocarei abaixo, outras comorbidades musculoesqueléticas, como cervicalgias, podem contribuir para a refratariedade do paciente. Encaminhe sempre que necessário ao médico e fisioterapeuta para que medidas e orientações adequadas sejam conduzidas. O paciente pode perceber dor na face, mas a origem da dor pode ser no esternocleidomastoideo ou no trapézio (dor miofascial).

5. Outros fatores

É fundamental conhecer outros fatores que possam influenciar na percepção de dor do paciente. Já citei algumas no item 2.

É preciso conhecer as expectativas de seu paciente, se ele está ou não catastrófico ou hipervigilante (existem questionários para isso!).

Catastrofização é um dos fatores mais estudados hoje para se compreender a dor crônica e o que leva a sua perpetuação e, muito importante, qual o prognóstico da terapia adotada. Sugiro que estudem bastante estes fatores.

Além disso, as condições que podem ser comórbidas às condições de dores orofaciais também influenciam no resultado da terapia adotada, muito por compartilharem de passos neurofisiológicos e/ou serem afetadas pelo déficit de modulação de dor.

A presença de depressão e/ou transtornos relacionados a ansiedade sem tratamento adequado é um destes fatores.

Especialmente a DTM muscular pode coexistir em um mesmo paciente com outra condição do grupo das Síndromes Somáticas Funcionais. É importante conhecer quais as condições que participam deste grupo e que podem influenciar seu paciente. Fibromialgia, migrânea, cefaleia tipo tensional, dor lombar crônica, vulvodínia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável são algumas destas condições. Nem sempre o paciente já comparece com o diagnóstico prévio destas condições, então cabe ao profissional conhecer os sinais e sintomas das mesmas e encaminhar para avaliação e terapia apropriada.

Lembre-se que DOR + DOR é = a muito mais DOR.

Para quem ficou curioso sobre o artigo, eu não consegui o PDF do mesmo, ele é um pouco antigo (2003 já é antigo, meu Deus!) mas está disponível clicando aqui.

(Queria escrever tantas outras coisas, mas acho que daria um livro! Tá aí um tema para livro não?)

Abraços a todos!!

Ah! Não deixem de me seguir no Periscope! Falei tudo isso e muito mais por lá semana passada! @dororofacial

Dor oncológica

Um assunto pouco abordado aqui no blog é sobre dor oncológica.
Como sei que muitos pacientes leem este blog, preciso comunicar algo a eles:  este tipo de dor não é comum (ainda bem). Então, se você apresenta dor na região da face ou boca, primeiro consulte um especialista em dor orofacial, que muito provavelmente sua condição não é esta.
Mas voltando ao assunto, na quarta feira um seminário sobre este assunto será apresentado no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial em Bauru (ei, para quem quiser participar,  inscrições já estão abertas tanto para atualização quanto especialização!) e eu vou assistir. E então, estou fazendo a lição de casa e relendo um dos artigos.
Trata-se de uma revisão de literatura publicada este ano no Current Pain and Headache Reports pelos autores Marcela Romero-Reys, Antonia Teruel e Yi Ye. O título é Cancer and Reffered Facial Pain.
Os autores introduzem o assunto com a frase:
“The fundamental purpose of the pain experience is protection, and this is underscored when pain is related to cancer”.
 O diagnóstico nestas condições é o mais nebuloso. A dor apresenta-se com várias características e vários mecanismos (somáticos, viscerais, inflamatórios, neuropáticos) e pode ser consequência do tumor em si ou da sequela do próprio tratamento como de cirurgias, quimo e radioterapia. Ainda, pode ser devido a um tumor local ou uma dor referida a esta região.
De modo geral os autores destacam que a dor oncológica deve ser incluída no diagnóstico diferencial de pacientes com dor orofacial inexplicável ou intratável.
Isso me fez lembrar que ouço a todo momento sobre pacientes refratários. Minha opinião sobre eles: primeiro tenha certeza do diagnóstico, antes de propor outra terapia!
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Eu já atendi alguns pacientes com dores oncológicas, só este mês foram dois. Mas estes são casos raros no consultório de dor orofacial. Não esqueço nenhum deles pois sempre a investigação foi complexa e muitas vezes chegamos ao veredito por exclusão. Também atendi pacientes com sinais de dormência no queixo (já escrevi aqui sobre isso).
Recomendo a leitura do artigo completo para que possam ter uma ideia dos mecanismos envolvidos na dor orofacial oncológica e das características de cada tipo de câncer oral.
Mas duas coisas quero destacar:
  1. A dor pode ser referida a articulação temporomandibular (ATM) e ser descrita como dor pulsátil, apresentando limitação e desvio em abertura bucal, trismo, estalos e sintomas de otalgia, o que pode ser confundido com DTM.
  2. Sintomas de dor com características similares a neuralgia do trigêmeo, odontalgia atípica e DTM foram os três mais comuns associados a tumores intracranianos, especialmente tumores de fossa craniana posterior e média.
Acho importantíssimo não esquecermos disso!
Ainda, uma condição talvez mais rara mas que o amigo Reynaldo Leite Martins Jr. uma vez já havia comentado comigo e é citada no artigo, é a dor referida por câncer de pulmão. Este fato já foi descrito na literatura e foi sugerido que esta dor é mediada pelo nervo vago que quando comprimido pelo tumor pode causar convergência de impulsos periféricos ao subnúcleo caudal do nervo trigêmeo, gerando dor orofacial.
Então, parem e pensem sempre! Diagnóstico deve vir sempre antes do tratamento. Colegas: verifiquem e conheçam  os critérios de diagnóstico para cada tipo de disfunção temporomandibular (são vários!), dor neuropática ou outra condição. Cuidado ao oferecer terapia a pacientes “refratários” ao tratamento anterior, sem antes reavaliar o diagnóstico.
Os autores colocaram algumas importantes considerações clínicas para dor oncológica na região orofacial:
  • Para correto diagnóstico de qualquer dor na região orofacial, os clínicos deveriam tomar o histórico médico e odontológico e incluir os seguintes aspectos com relação a dor: início, localização, qualidade, padrão temporal, intensidade, padrão de referência e fatores modificadores. Estas informações podem indicar a etiologia da dor.
  • No exame físico, a área dolorida deve ser examinada, mas os clínicos sempre devem lembrar que a origem da dor pode estar localizada em uma área distante da relatada (dor referida).
  • Os clínicos devem lembrar que o diagnóstico de dor por câncer é realizado por exclusão e somente deve ser considerado quando todas as causas óbvias e comuns para a dor foram extensamente investigadas e excluídas.
  • Os descritores para dor oncológica são os mesmos para outras condições não oncológicas na região orofacial e a intensidade de dor pode variar de moderada a grave.
Falando nisso o Reynaldo que citei acima e alguns colaboradores publicaram o artigo Diagnóstico tardio de Neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: Relato de caso e revisão de literatura” que tem tudo a ver com o tema desta postagem. Ele está disponível e sugiro a leitura! Só clicar no título!
Agora já estou preparada para assistir ao seminário quarta feira!! 🙂
Boa semana a todos!

O uso da toxina botulínica nas cefaleias

Olá! Estou de volta depois de um Maio super agitado! Há duas semanas estava no II Congresso Brasileiro de Dor Orofacial e quero aproveitar para agradecer ao carinho de várias pessoas que vieram dizer que lêem o blog!! Obrigada!!! Eu faço este trabalho aqui de divulgação para vocês mesmo! 🙂
Mas vamos ao que interessa: eu acabei assistindo a poucas palestras lá na íntegra. Mas sempre que podia corria para ver a mesa de perguntas aos palestrantes (para mim é sempre o ponto alto do congresso). No sábado pela manhã houve a palestra sobre o uso da Toxina Botulínica nas DTMs e Bruxismo. A palestrante foi minha parceira no Dia do Bruxismo, Profa. Adriana Lira Ortega (conheçam o site do projeto! Em Florianópolis as vagas estão esgotadas! Agora a próxima data é em Belo Horizonte, no dia 27/06!). Também estava no sábado pela manhã a Profa. Thaís Villa, neurologista e cafaliatra.
Assim, com o assunto fresco na memória, surgiu a pergunta a profa. Thaís e era sobre o que ela achava das propagandas de dentistas e cursos para dentistas que utilizariam a toxina botulínica para tratamento das cefaleias.
Não vou conseguir aqui reproduzir fielmente as palavras da Profa. Thaís naquele momento, mas lembro que ela citou que achava intrigante o cirurgião-dentista realizar tratamentos para migrânea e  até para algumas condições que não existem como “migrânea tensional”.
Na hora acessei o Google e dei uma olhada e também fiquei intrigada! Não é que tratamento para “migrânea tensional” é oferecido mesmo?!
E qual o problema disso??
Vem cá, vamos raciocinar.
(ATENÇÃO! Antes de mais nada quero deixar claro que não sou contra o uso odontológico da toxina botulínica quando bem empregado.)
O Conselho Federal de Odontologia prevê o uso terapêutico da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. E então tenho perguntas a você, colega dentista:
  1. Você sabe a diferença entre migrânea (enxaqueca), cefaleia tipo tensional e cefaleia por disfunção temporomandibular? Se sabe, diga agora todos os critérios de diagnóstico!
  2.  Você sabe diferenciar uma cefaleia primária de uma cefaleia secundária (causada por algo) que tenham as mesmas características, que podem ser migranosas?
  3. Você sabe o motivo da toxina botulínica ser indicada para o tratamento da migrânea crônica?
  4. E para terminar, você sabe que enxaqueca é sinônimo de migrânea e que não é apenas uma dor de cabeça forte, e sim uma cefaleia primária com fases distintas e fenômenos neurológicos marcantes?
Pois é. Nós Cirurgiões-Dentistas, por mais bem intencionados que somos, não fomos treinados para isso. Não faz parte de nosso escopo. Por que este tipo de anúncio?
Então vou tentar relatar algumas coisas para você entender melhor meu questionamento. Primeiro é indispensável conhecer a condição, o diagnóstico da cefaleia. Para isso, estudamos a Classificação Internacional das Cefaleias, até para aprender a distinguir e poder encaminhar efetivamente ao neurologista, melhor ainda se cefaliatra (há uma lista deles filiados a Sociedade Brasileira de Cefaleia). Uma pesquisa que publicamos há anos atrás mostra por exemplo que o cirurgião dentista pode não estar preparado para reconhecer esta condição! Leia aqui.
Segundo, devemos buscar os estudos que apoiam a terapia.
E aí acontece uma coisa interessante, assim como nas DTMs, o uso da toxina botulínica na cefaleia tipo tensional crônica (CTTC), um tipo de cefaleia primária, (leia suas características na classificação) tem pouca ou modesta eficácia. Isso porque nestes casos, o uso da toxina visa a diminuição da força de contração muscular. Como os estudos mostram, nem sempre reduzir atividade muscular traz benefício para dor (vide aula Bruxismo X DTM). Tanto em 2012, no Journal of American Medicine Association (JAMA) quanto em 2013, na revista Headache, artigos de revisão foram publicados que citaram que o uso da toxina não mostrou resultados satisfatórios nem para migrânea episódica, nem para CTT.
E para  “migrânea tensional”? Isso não existe mas parece que a toxina não seria a melhor indicação para ela. 🙂
MAS…
Aí é que tá, a toxina botulínica tem boa aplicabilidade, segurança e tolerabilidade para o uso em outra condição: a Migrânea Crônica, refratária a outros tratamentos!
E você sabe dizer por que? Por que “relaxa” a musculatura? Hein?
Não, veja bem, para entender o porquê da toxina ser eficiente nesta condição é preciso entender a sua fisiopatologia!
Primeiro entender como é a fisiopatologia da Migrânea (vulgo, enxaqueca). Existem várias fontes de informação sobre isso. Para que este texto não se torne um capítulo de livro, sugiro que assista ao vídeo abaixo, ou veja este material da American Headache Society ou entre no site da Sociedade Brasileira de Cefaleia ou procure bons artigos no Pubmed.
Ainda é preciso entender sobre cronificação da dor, sensibilização periférica e central…
Segundo, a toxina botulínica aplicada neste casos não visa primariamente bloquear a liberação de acetilcolina e com isso a paresia muscular. E sim, visa atuar em neurônios sensitivos aferentes que estão disfuncionados, liberando na periferia neuropeptídeos inflamatórios como Substância P, CGRP, etc. Com isso, há uma redução na sensibilização periférica, o que contribui para reverter o quadro de sensibilização central, o que leva tempo e muitas vezes mais de uma aplicação.
 O trabalho vencedor do prêmio da International Headache Society este ano foi Selective inhibition of meningeal nociceptors by botulinum neurotoxin type A: Therapeutic implications for migraine and other pains!! Nele você poderá ler mais um pouco sobre o que escrevi acima e também nos links abaixo:
Só tratamos aquilo que conhecemos. Não devemos tratar sintomas e sim condições. Diagnóstico é fundamental.
Sobre isso, uma postagem de 5 anos atrás, talvez a minha favorita, ainda atual: Afinal, onde dói?

Vamos nos atualizar!

As pessoas sempre me perguntam como faço para estudar ou me manter atualizada sobre os assuntos ligados à Dor Orofacial e hoje resolvi contar um pouco sobre esta rotina!

Primeiro, sou frequentadora do site PubMed. Antes de ministrar uma aula, de escrever algo aqui, de uma reunião de pesquisa, de postar algo no Facebook (ou qualquer rede social) passo por lá e vejo os últimos trabalhos publicados sobre o assunto. Além disso, o site tem uma ferramenta para que possamos programar o envio de emails sempre que um artigo for publicado dentro da busca em que você faz.

Por exemplo, programei há anos (desde quando fiz especialização) para que me enviassem alertas quando um artigo novo fosse publicado com as palavras chave: fibromyalgia and temporomandibular and disorders. Pronto, não passa um sem eu ter visto. Claro que nem tudo me interessa e nem tudo eu consigo ler, mas aqueles realmente interessantes não deixo de ver! Para que você também faça sua busca, salve seus favoritos e etc, é preciso fazer um cadastro (está escrito Sign in NCBI). Facilita muito a vida!

Outra forma de se manter atualizado é escolher as revistas de maior impacto na sua área de atuação e fazer um cadastro para receber um alerta sobre os artigos recentemente publicados. (Leia aqui sobre Fator de Impacto) Bem, confesso que recebo estes emails mas muitas vezes deleto sem ver… A tal falta de tempo… Mas da revista Pain eu não deixo de abrir!

No Facebook também há uma forma de separar o joio do trigo e ver apenas coisas bacanas publicadas. Curto algumas páginas relacionadas a Dor Orofacial e as deixo na minha lista de interesses (veja aqui como fazer isso).Assim tenho acesso ao que realmente me interessa lá. Algumas das páginas que estão por lá: Bauru Orofacial Pain Group; Dia do Bruxismo; Dor On-line; Gapedoc; Neurociências aplicadas a longevidade, reabilitação e aprendizagem; Sociedade Brasileira de DTM e Dor OrofacialNeuroscientist NewsNeuroscience ResearchersDor orofacial baseada em evidências; SBED – Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor; Cefaleia web, entre tantas! 

A última ferramenta que tenho utilizado é o site Pain Research Forum. Neste há uma coluna (Paper of the Week) onde estão os últimos artigos publicados sobre dor, escolhidos pelo editor do site e pela American Pain Society, em uma determinada semana. É preciso verificar pelo título pois nem todos são relacionados a nossa área (mas não menos interessantes) e ainda, se a palavra Article estiver logo abaixo é sinal de que o acesso ao artigo é gratuito! Logo abaixo alguns títulos dos artigos que escolhi nesta lista esta semana (gratuitos!):

Ei, tem alguma dica de site e quer contar para todo mundo? Deixe seu comentário!

Falando nisso…

Estamos com inscrições abertas ao Curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial em Florianópolis na ABO-SC! O curso é coordenado pelo Prof. Paulo Conti e por mim e conta com professores convidados. Serão 10 módulos, com aulas teóricas e muita clínica. Começa no final de Junho. Para mais informações, acesse o site www.dor.odo.br

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Rapidinha: artigo para download

Copiando o amigo André Porporatti: Quem trabalha com neuropatias intra-orais já se perguntou qual seria o efeito de uma pomada anestésica local nestas dores?
Nosso grupo acaba de publicar um artigo que pode esclarecer algumas questões e levantar modificações na conduta clinica.
Para os interessados, ele se encontra com livre acesso até Junho.
Aproveitem.
Article title: EFFECT OF TOPICAL ANESTHESIA IN PATIENTS WITH PERSISTENT DENTOALVEOLAR PAIN DISORDERS: A QUANTITATIVE SENSORY TESTING EVALUATION.
Reference: AOB3370
Journal title: Archives of Oral Biology
Corresponding author: Mr. André Luís Porporatti
http://authors.elsevier.com/a/1QsOowAQikOg

Boa leitura!

Odontologia “metafísica”

Hoje no blog o texto não é meu! Pedi ao meu querido amigo Yuri Martins Costa para que escrevesse um pouquinho sobre um dos artigos gerados de sua pesquisa de mestrado, que tem como co-autores André Porporatti, eu, Prof. Leonardo Bonjardim e Prof. Paulo Conti.

O Yuri, para quem ainda não conhece, é meu colega no doutorado em Ciências Odontológicas da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, orientado também pelo Prof. Paulo Conti. Fazemos parte do Bauru Orofacial Pain Group!

Atualmente o Yuri está passando uma temporada na Dinamarca , na Universidade de Aarhus,  em um dos maiores laboratórios de Dor Orofacial e Função Mastigatória, coordenado pelo Prof. Peter Svensson e com participação da professora Lene Baad-Hansen.

Yuri, muito obrigada pelo texto, ensinamentos e  parceria de sempre! 🙂

Segue o texto! Boa leitura!

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Prof. Yuri Martins Costa

Uma das principais razões do meu entusiasmo pela área da Dor Orofacial é que a conduta clínica nessa especialidade se difere substancialmente das áreas mais tradicionais da Odontologia. E uma das diferenças que me chama bastante atenção é o fato de que quando lidamos com pacientes com dor crônica, raramente tratamos “apenas” sinas e sintomas físicos. A própria natureza do problema nos força a ir além do que podemos objetivamente medir ou perceber de imediato. Nesse contexto, nosso artigo recém publicado na Archives of Oral Biology procurou pesquisar um pouco mais sobre essa questão e apresenta dados que evidenciam um efeito positivo importante de terapias comumente utilizadas para tratar a dor miofascial mastigatória em variáveis que a priori não fazem parte do alvo primário dessas terapias: ansiedade, depressão e catastrofização. Apesar de parecer óbvio que terapias focadas no controle da dor também tenham “efeitos colaterais” em outros aspectos que estão intimamente relacionados, como os citados acima, ainda faltavam evidências dentro da nossa área para legitimar essa hipótese, principalmente em relação ao uso das placas oclusais. E esse foi o grande objetivo de nosso estudo: medir e comparar o efeito adicional do uso da placa oclusal na melhora de variáveis psicológicas em pacientes com queixa principal de dor miofascial mastigatória.

O desenho do estudo foi o mais rigoroso possível para pesquisas que envolvem terapias: ensaio clínico randomizado. Um grupo recebeu tratamento que envolveu apenas orientações sobre a doença e para mudança de hábitos enquanto que o segundo grupo foi tratado com essas mesmas orientações mais o uso de placa oclusal estabilizadora. Os resultados mais interessantes foram que ambas as terapias amenizaram o grau de catastrofização dos pacientes depois de 5 meses, embora um efeito positivo foi obtido já no 2o mês de tratamento para o grupo tratado com placa oclusal. Além disso, apenas esse grupo (orientações + placa oclusal) teve uma redução significativa nos sintomas de ansiedade e depressão após 5 meses.

Segundo nossa opinião, os destaques de nosso trabalho são que as terapias minimamente invasivas usadas para tratar a dor miofascial mastigatória parecem ser efetivas para a melhora de variáveis psicológicas e que a placa oclusal pode oferecer um efeito adicional que consiste principalmente em acelerar o aparecimento desses efeitos benéficos. Com isso, a mensagem que gostaríamos de deixar é que cresce constantemente a quantidade de evidências que apontam para efeitos terapêuticos das placas oclusais que vão além da correção ou melhora dos aspectos mecânicos de arranjo oclusal/equilíbrio muscular e envolvem, pelo menos indiretamente, características psicológicas e comportamentais e, por isso, sendo um pouco amplo na definição e com certa dose de exagero proposital, podem ser considerados “efeitos metafísicos”. Obviamente esse assunto precisa ser discutido de uma forma muito mais profunda e, justamente por esse motivo, convido a todos que se interessam pelo tema para fazer o download gratuito do artigo (apenas até o dia 29 de Abril de 2015), lerem, criticarem, debaterem e construírem suas próprias conclusões.

Link para o artigo: http://goo.gl/OKNMwT