Células da glia

Para nós que viemos da escola da Odontologia, muitas vezes entender a neurofisiologia parece algo de outro mundo. Pudera. O estudo da Odontologia é extremamente mecanicista e somos habituados a entender sobre materiais e seus protocolos de utilização.

Aí vem o estudo da dor orofacial e, especialmente em se tratando de dor crônica, a escolha das terapias baseadas na patofisiologia. A farmacologia busca a cada dia alternativas mais eficazes no controle da dor. Para usufruir destas alternativas é preciso sempre estar atualizado. Amanhã uma nova droga estará no mercado e você para prescrevê-la deve compreender seus mecanismos de ação e se ela vai ajudar o caso específico de seu paciente.

Um assunto no qual a neurociência hoje busca mais conhecimento dentro da fisiologia dolorosa é o papel das células da glia, que também fazem parte do sistema nervoso, e sua contribuição na manutenção da dor e na presença da alodínia.

Pesquisas recentes estão finalmente elucidando por que os analgésicos tradicionais em geral são ineficazes no tratamento da dor neuropática: os alvos dos medicamentos são apenas os neurônios, enquanto a causa por trás da dor pode estar em células não neuronais disfuncionais chamadas células da glia, que se localizam no cérebro e na medula espinhal. Descobertas sobre como essas células, cuja tarefa é nutrir e regular as atividades dos neurônios, podem se desequilibrar e interromper o funcionamento neuronal inovam no tratamento da dor crônica. A pesquisa fornece ainda perspectiva surpreendente de uma conseqüência infeliz do tratamento atual contra a dor, que afeta algumas pessoas: o vício em narcóticos. – R. Douglas Fields – http://www2.uol.com.br/sciam/reportagens/os_novos_culpados_da_dor_cronica.html

Figura da reportagem “Os novos culpados da dor crônica” por R. Douglas Fields. http://www2.uol.com.br/sciam/reportagens/os_novos_culpados_da_dor_cronica.html

As células da glia foram descobertas há mais de 150 anos mas foi na ciência contemporânea que seu papel começou a ser desvendado.

Basicamente no SNC existem dois grandes grupos de células gliais: microglia e macroglia (que compreende oligodendrócitos, ependimócitos, astrócitos e os recentemente descobertos polidendrócitos ou sinantócitos). As evidências mostram que três tipos de células glia participariam do desenvolvimento e manutenção da dor crônica: migróglia e astrócitos no SNC e células glia satélite no gânglio trigeminal ou raiz dorsal da medula.

Os astrócitos são os mais abundantes no sistema nervoso, conhecidos historicamente como células de suporte. Entre todas suas funções, estas células desempenham um papel importante na manutenção dos níveis iônicos do meio extracelular, na descarga de potenciais de ação dos neurônios; captação e liberação de diversos neurotransmissores, tendo um papel crítico no metabolismo do neurtransmissores, glutamato e GABA. Estas células acabam participando das sinopses químicas.

Figura do artigo “Glia: dos velhos conceitos às novas funções de hoje e as que ainda virão”. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-40142013000100006&script=sci_arttext

Se uma lesão – como um tornozelo torcido – ocorre longe do circuito espinhal da dor, os astrócitos da espinha precisam responder não diretamente ao ferimento, mas às mudanças da sinalização no ponto de retransmissão entre os GRD e os neurônios espinhais. Essa observação implicava que os astrócitos e a micróglia monitoravam as propriedades fisiológicas dos neurônios da dor.  R. Douglas Fields – http://www2.uol.com.br/sciam/reportagens/os_novos_culpados_da_dor_cronica.html

As células satélites tem várias similaridades com os astrócitos.

A ativação da micróglia promove liberação de substâncias como ATP, fatores neurotróficos, citocinas pró inflamatórias, aminoácidos expiatórios, óxido nítrico e prostaglandina. As células podem estar envolvidas na sensibilização central através da excitabilidade neuronal.

Os passos conhecidos da ativação destas células após uma injúria ou trauma foram descritos um  artigo de revisão muito interessante que foi publicado na revista Pain em dezembro de 2013. No título os autores questionam: seria a dor crônica uma gliopatia? 

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As interações entre os neurônios e as células glia e até as interações entre as células são importantes para se entender o papel destas na dor persistente. As células da glia parecem exercer papel de modulação tanto excitatória como inibitória e estas relações ainda são alvo de pesquisa e testes com fármacos.

Pathological and protective roles of glia in chronic pain Erin D. Milligan & Linda R. Watkins Nature Reviews Neuroscience 10, 23-36 (January 2009) Em (A) mostra as interações que ocorrem com estímulos nocivos de baixa frequência. Em (B) o que acontece através de estímulos repetitivos. Para ler mais clique em: http://www.nature.com/nrn/journal/v10/n1/fig_tab/nrn2533_F2.html

No passado, todos os tratamentos de dor crônica buscavam amortecer a atividade dos neurônios, mas a dor não pode ser interrompida se as células da glia continuarem a incitar as células nervosas. Descobertas de como as células da glia caem em seu círculo vicioso de sensibilização dos nervos criam estratégias para atingir as células da glia disfuncionais e interromper uma fonte fundamental da dor neuropática. Tentativas experimentais de tratar a dor neuropática pelo controle das células da glia focalizam-se, portanto, em aquietar essas células, bloqueando moléculas e sinais que desencadeiam o processo inflamatório, e enviando sinais anti-inflamatórios.  R. Douglas Fields – http://www2.uol.com.br/sciam/reportagens/os_novos_culpados_da_dor_cronica.html

Dedico este texto aos alunos do curso de especialização em DTM e Dor Orofacial do IEO-Bauru que prometeram estudar bastante sobre neurofisiologia da dor! 🙂

E esta tal felicidade…

Semana passada estive no Congresso Brasileiro de Cefaleia e Congresso do Comitê de Dor Orofacial da SBCe. Uma das palestras lá apresentadas foi realizada pelo Prof. Jorge von Zuben da ACDC de Campinas, sobre transtorno afetivo e dor crônica. O Jorge está hoje estudando psicanálise. Pedi a ele que então fizesse um texto para o blog.

Obrigada Jorge por pronto atender meu convite! Gosto muito desta colocação de Carlos Drummond de Andrade.

🙂

Prof. Jorge von Zuben
Prof. Jorge von Zuben em palestra durante o Congresso do Comitê de Dor Orofacial da SBCe

Felicidade – qual o remédio para a Felicidade?

Jorge von Zuben

Quando nos encontramos tristes, por vezes nos sentindo derrotados ou mesmo impacientes diante de situações desagradáveis sentimos uma Dor ou desconforto no peito – sim, isso é real e pode ser chamado de Angústia. Porem, numa situação diferente com alegria, sorridente, felizes e descontraídos sentimo-nos em Paz, tranquilos – este momento pode ser traduzido por Harmonia ou equilíbrio interior. Diante destes pensamentos temos duas situações bem diferentes, que ao serem questionadas normalmente nos remete a vivencias passadas, a momentos que preenchem nossas mentes para relembrar algo agradável ou desagradável. Será que somos felizes, ou vivemos disfarçando nossas mágoas, culpas, sentimentos de inferioridade, revoltas expondo uma mascara para aqueles com os quais convivemos. Relatam que certa vez Jung (Carl Jung) fora questionado por um Cientista se ele acredita em DEUS. E ele respondeu que SIM, mas foi imediatamente questionado pelo Cientista que o vez expor a seguinte situação: Jung – ¨ Você já maltratou alguém, hostilizou, e fez cara feia? – Cientista – sim, respondeu! Jung, pergunta: O que você sentiu? Cientista: senti-me mal, chateado, infeliz. Então Jung diz: isso é a ausência de DEUS em seu coração. Daí Jung pergunta: você já agradou alguém, sem interesse, ajudou e acolheu? Cientista: sim. Jung pergunta: E o que você sentiu? Cientista: Paz, Tranquilidade. Daí, Jung rebate: isso a manifestação de DEUS em seu coração. Analisando estas colocações o que se entende: quando estamos desarmonizados em DEUS nos permitimos estar Angustiados, expondo comportamentos agressivos, revoltas, mágoas e não nos damos conta disso. Porem ao contrario, nos mostrando alegres, ajudando ao próximo, sem pedir nada em troca – nos harmonizamos com DEUS!!! A FELICIDADE assim poderá ser manifestada, sentida em toda a sua plenitude quando estivermos ligados nas leis do AMOR, capazes de proporcionar felicidade aos outros, nos apaziguando interiormente. Não se busca a felicidade nos outros, nos sistemas (trabalho, casamento, emprego), nas pessoas (marido, esposa, filhos, parentais) ou nas coisas (carro, casa, dinheiro, títulos). Ao nos ligarmos a DEUS, seremos pessoas inteiras, não metades que esperam algo, ou tudo dos outros. Uma formula básica de Felicidade baseia-se em viver no que Real x Ilusório – onde quanto mais Real (valores empáticos, pensamentos no agora, vivendo a realidade dentro de seus limites), já no Ilusório colocamo-nos como vitimas do sistema, dependes de coisas e das coisas para sermos felizes. Daí, tornamo-nos metades, e incapazes de Amar. Em depoimento falado, o professor de Etica da GV – São Paulo, Prof. Clóvis de Barros Filho -relatou que Felicidade é aquilo que te faz sentir-se bem, com muita alegria, e que você gostaria de durasse uma eternidade. São momentos de pura energia positiva, e esta energia está dentro de você, e dependendo doas seus valores até então adquiridos, ela pode aumentar ou diminuir depende daquilo que você espera da vida. Procure ser feliz, e não buscar a Felicidade. Ela certamente esta dentro de você, basta que nos permitirmos aproximar das coisas boas, livrar-nos das mágoas do passado, angústia de futuro, medos, revoltas, ciúmes para possamos ter mais AMOR, pois esta é a única razão pela qual viemos a existir – para desenvolvermos a capacidade de AMAR.

“A cada dia que vivo, mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca e que, esquivando-se do sofrimento, perdemos também a felicidade. A dor é inevitável. O sofrimento é opcional.”

Trecho do poema Viver não dói, de Carlos Drummond de Andrade

Site do mês: Dr. Speciali

Depois de um longo e tenebroso inverno (?) estamos de volta com a coluna que deveria ser mensal, Site do Mês.

E para ressuscitar esta coluna um site mais do que especial, o site do Dr. Speciali! Para quem não o conhece, o Prof. Dr. José Geraldo Speciali é médico neurologista, livre-docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, onde no Hospital das Clínicas coordena o ambulatório de Cefaleia e Algias Craniofaciais (ACEF).

Há muito tempo conversei com o Dr. Speciali sobre a necessidade de fazer um site para que informações importantes sobre cefaleia e dores neuropáticas pudessem atingir a todo o público, seja paciente ou profissional. Foi uma grata surpresa ver que o site do professor atinge e bem estes objetivos.

Dentre as novidades, gostei do canal de comunicação com os seus pacientes, para verificação de exames e orientações.

Aos profissionais da saúde, o professor disponibilizou aulas completas no formato PowerPoint, além de um manual de enxaqueca que foi desenvolvido pelo ACEF e o Laboratório da Análise da Postura e Movimento Humano (LAPOMH) com apoio da CAPES e FAPESP.

É mesmo uma obra prima, esperando sua visitação! www.drspeciali.com.br

 

Aproveite e relembre a entrevista que o professor deu ao Por Dentro da Dor Orofacial sobre o uso da toxina botulínica na cefaleia.

Sono e fibromialgia

Navegando no site da Associação Nacional de Fibromialgia e Dor Crônica dos Estados Unidos encontrei alguns vídeos da aula sobre Sono e Fibromialgia ministrada pelo Prof. Rosenfeld, especialista em sono. Esta aula fez parte de um curso que foi transmitido pela internet no dia 28 de junho de 2011.

Para quem se interessa pelo tema dor crônica e sono, é, como dizem, um prato cheio! Eu acho importante estudar esta relação, sobretudo para entender os pacientes com dor muscular crônica, inclusive DTM, especialmente os refratários ao tratamento. Sobre a importância da avaliação do sono, nós já falamos sobre isso aqui.

Site do mês

Este mês está conturbado. Estou terminando o mestrado e aí já viu, não é?

Paciência….

E pensando no mestrado, me lembro, claro, do meu orientador, Prof. Dr. José Geraldo Speciali. Quem o conhece sabe a determinação e generosidade deste professor… E uma das muitas coisas que aprendi com ele foi admirar quadros, em busca daqueles onde há referência clara a cefaleia e à dor orofacial. Tanto que encontrei no quadro da Frida Kahlo uma referência ao meu trabalho de mestrado.

Dr. Speciali gosta de apreciar as obras famosas.

Eu gosto dos quadros confeccionados pelos pacientes. Acho fascinante.

Assim, o site escolhido neste mês refere-se a isso.

O site é…


O site surgiu para expor os trabalhos dos pacientes que apresentam dor crônica. A ideia surgiu em 2001, com o criador do site Mark R. Collen, que enfrentava anos de tratamento. Collen descobriu que a arte era muito mais efeixaz na comunicação da dor para ele do que as palavras.

A primeira peça desta exposição chamava-se “dor crônica”.

De todo o mundo chegam obras para o site. A exposição é separada por temas. Segundo o Collen, embora a arte retrate um grande sofrimento, também expressa o seu transceder.

Chega de palavras. Apreciem abaixo alguns dos quadros que acho que expressam cefaleias e dores orofaciais.

Dor crônica: novas diretrizes

Foi publicada no dia 01 de abril (e não é mentira!) no site Medscape a notícia de que a Sociedade Americana de Anestesiologia publicou na revista Anesthesiology uma atualização nas diretrizes para dor crônica.

Acho importante este tipo de consenso que reúne especialistas notórios na área para verificação da melhor evidência para diagnóstico e tratamento de uma patologia. Recomendo a todos que conheçam o projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta entre a Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina, sobretudo a metodologia adotada por ele.

Mas voltando ao assunto, estas diretrizes foram voltadas aos pacientes com dor crônica não oncológica, neuropática, visceral ou somática. Os autores indicam no texto que o tratamento destes pacientes deve ser multidisciplinar, buscando a melhora da qualidade de vida do doente.

Acho que algumas das colocações presentes nestas diretrizes poderiam ser aplicadas a Dor Orofacial. Os autores relatam as evidências com relação a diversas técnicas abordadas no tratamento da dor crônica como acupuntura, TENS, fisioterapia, toxina butolínica, tratamento farmacológico, etc.

Vou destacar dois trechos. O primeiro:  a definição de dor crônica.

For these Guidelines, chronic pain is defined as pain of any etiology not directly related to neoplastic involvement, associated with a chronic medical condition or extending in duration beyond the expected temporal boundary of tissue injury and normal healing, and adversely affecting the function or well-being of the individual.

O segundo sobre as injeções em pontos gatilhos miofasciais (trigger points):

The literature is insufficient to evaluate the efficacy of trigger point injections (i.e., compared with sham trigger point injection) as a technique for providing pain relief for patients with chronic pain (Category D evidence). Studies with observational findings suggest that trigger point injections may provide relief for patients with myofascial pain for assessment periods ranging from 1 to 4 months (Category B2 evidence).

Consultants, ASA members, and ASRA members agree that trigger point injections should be used for patients with myofascial pain.

Vale a pena a leitura!

Texto completo: http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2010/04000/Practice_Guidelines_for_Chronic_Pain_Management_.13.aspx