Avaliação do sono em pacientes com dor orofacial

Já escrevi sobre a importância de conhecermos um pouco sobre os distúrbios do sono em relação à dor orofacial aqui.

Uma pergunta é constante quando conversam comigo : como você avalia o sono do seu paciente?

Tenho uma ficha de anamnese sobre sono até um pouco extensa para o meu gosto pessoal, mas que aborda alguns sinais e sintomas que podem ser importantes na hora de realizar o tratamento ou mesmo que permitam encaminhar o paciente ao médico responsável por este tratamento de forma segura.

Ao invés de simplesmente disponibilizar a ficha aqui, vou tentar dar exemplos e também indicar alguns questionários utilizados na literatura.

Antes de aplicar esta ficha, tenho outra mais simples onde simplesmente pergunto se o paciente acredita dormir bem e ainda se acorda descansado.

Se o paciente responde afirmativamente a uma das perguntas, é hora de investigar melhor.

Eu dividi as perguntas em tópicos:

  • dados gerais (horário de dormir, número de horas que dorme, se acorda à noite, qual o motivo, quanto tempo demora para voltar a dormir, se acorda descansado, etc.)
  • higiene do sono (perguntas relativas à hábitos ruins para o sono. Veja aqui alguns deles).
  • insônia
  • sinais e sintomas sugestivos de bruxismo do sono
  • sintomas sugestivos de distúrbios respiratórios do sono
  • sintomas sugestivos de síndrome de pernas inquietas (SPI)

É muito importante perguntar a frequencia com o qual os eventos de cada item, por exemplo, insônia, acontecem. Isso pode indicar a gravidade da situação.

Com relação aos sinais e sintomas sugestivos de bruxismo do sono, existem vários questionários que podem ser encontrados na literatura. Infelizmente, o diagnóstico da condição não é muito fácil de ser realizado via relato do paciente, por não ser confiável. Algumas ferramentas portáteis estão sendo desenvolvidas para baratear e tornar mais confortável o diagnóstico do bruxismo frente às polissonografias. As especificidade e sensibilidade destes métodos que precisam ser melhoradas. Eu criei algumas perguntas baseadas nos critérios da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono para montar meu questionário.

Clique para ampliar!

Os sintomas sugestivos de distúrbios respiratórios do sono que questiono são: roncos, sensação de sufocamento durante o sono, apneias testemunhadas, cafaleia matinal, boca seca pela manhã, congestão nasal pela manhã, respiração bucal, mais de 2 episódios de diurese por noite, tosse durante a noite, palpitação, dor torácica e/ou sudorese durante o sono e sonolência diurna.

Para SPI (ver mais sobre isso aqui) pergunto se o paciente sente uma sensação desagradável nas pernas, com piora à noite e em mobilização e ainda se há alívio com o movimento das pernas (ou se sente necessidade de movimentar às pernas). Também questiono se movimentos das pernas foram testemunhadas à noite. Lembrando que muitos pacientes com SPI apresentam movimento periódico de membros durante o sono (perguntar se chuta o companheiro durante o sono é uma boa. No vídeo aqui há o relato de uma pessoa na plateia que chuta a cachorra! rs).

Eu gosto de questionar sobre sonolência diurna pelo questionário de Epworth, simples e fácil de ser encontrado na internet .

Segue abaixo o questionário:

ESCALA DE EPWORTH

A Escala de Sonolência de Epworth é um método utilizado para medir os níveis de sonolência diurna, onde você atribui notas (0 a 3) para cada situação de acordo com a possibilidade de dormir frente a cada uma delas.

Pontuação: 0 – nenhuma chance de cochilar. 1 – pequena chance de cochilar. 2 – média chance de cochilar. 3 – grande chance de cochilar. Procure diferenciar a chance de cochilar de sentir-se simplesmente cansado.

SITUAÇÃO PONTUAÇÃO
Sentado lendo
Assistindo TV
Sentado, inativo, em lugar público (praça, sala de espera)
Como passageiro em carro, trem, ônibus, andando 1 hora sem parar
Deitando-se para descansar à tarde
Sentado e conversando com alguém
Sentado calmamente após almoço sem uso de álcool
Dirigindo carro que está parado por alguns minutos em trânsito intenso
TOTAL

Classificação:

0 a 6 – normal. 7 a 9 – limite.

10 a 14 – sonolência leve.

15 a 20 – sonolência moderna.

Acima de 20 – sonolência intensa.

Valores  ≥ 11  – pacientes devem ser investigados.

Se você quer aplicar questionários utilizados internacionalmente, há dois questionários traduzidos para o português: o questionário de Berlim para sintomas de apneia e o questionário de qualidade do sono de Pittsburg.

Fiz uma busca rápida e encontrei o questionário de Pittsburg aqui e o de Berlim aqui por exemplo. Há outros sites e artigos!

O questionário de Pittsburg é composto por 19 itens, que são agrupados em sete componentes, cada qual pontuado em uma escala de 0 a 3. Os componentes são, respectivamente: (1) a qualidade subjetiva do sono; (2) a latência do sono; (3) a duração do sono; (4) a eficiência habitual do sono; (5) as alterações do sono; (6) o uso de medicações para o sono; e (7) a disfunção diurna. Os escores dos sete componentes são somados para conferir uma pontuação global do IQSP, a qual varia de 0 a 21. Pontuações de 0-4 indicam boa qualidade do sono, de 5-10 indicam qualidade ruim e acima de 10 indicam distúrbio do sono.

Estes questionários são aplicados amplamente na literatura, basta fazer uma busca no Google. Segue exemplo: http://www.scielo.br/pdf/abc/2010nahead/aop09810.pdf

Para o questionário de Pittsburg e Epworth há ainda a dissertação de mestrado que deu origem a tradução, cujo link é este: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/14041

Ufa! Acho que é isso. Existem outros questionários! Façam a sua pesquisa!

Observem a qualidade do sono de seus pacientes. Isso pode ser o diferencial no tratamento!

Dedico esta postagem à fisioterapeuta Profa. Dra. Thaís Cristina Chaves , porque afinal de contas, promessa é dívida!

Volto no fim de semana (se der claro!).

Textos sobre DTM publicados a partir do JOR CORE

Em 2009, em Sienna na Itália, foi realizado um curso de verão, direcionados a doutores e alunos de doutorado, promovido pelo Journal of Oral Rehabilitation com tema relacionado à DTM. Este curso foi o 1st Colloquium on Oral Rehabilitation (JOR-CORE). Neste curso os alunos puderam estar em contato com docentes renomados da área. E então, foi publicado agora em 2010 na revista Journal of Oral Rehabilitation um comentário sobre alguns temas que foram discutidos neste curso sobre DTM. Para quem tem acesso a revista, o link é este: http://www3.interscience.wiley.com/journal/123359578/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

Achei interessante ter acesso a este texto no momento que estamos organizando o primeiro consenso de especialistas sobre DTM no Brasil. Infelizmente, somente quem tem acesso a revista poderá ler estes comentários, mas vou tentar resumir e colocar a essência deste texto para conhecimento geral.

Os comentários realizados neste texto deram origem a quatro grandes revisões sobre os temas: patofisiologia da DTM; ortodontia, oclusão e DTM; tratamento da dor na DTM e; avaliação da DTM e reabilitação do sistema mastigatório que serão ainda publicadas também no mesmo periódico. De modo geral o texto discorre sobre estes assuntos, evidenciando o que há de mais atual sobre cada tópico. Leia mais abaixo.

O que surgiu de novidade neste texto foi a introdução do conceito de incapacidade ou inabilidade.

Limitação e incapacidade são aspectos principais na DTM e podem influenciar outras áreas da Odontologia também. O autores frisam é que é um desafio incorporar a importâncias destes aspectos na prática clínica diária (muitos não fazem sequer uma investigação do problema, não é mesmo?) sobretudo pela visão mecanicista da Odontologia e a falta de estudos na área. Uma sugestão inédita apresentada pelos autores seria a adoção de um modelo de avaliação para atendimento primário na Odontologia, ou seja, para os clínicos gerais ou especialistas que não tenham como principal foco a dor, que incorporasse o sistema de sinais vermelhos e amarelos (red e yellow flags – a tradução é minha mesmo, rs…). Os sinais vermelhos referem-se a condições sérias como dor que acorda o paciente, vícios, intenção de suicídio que podem estar diretamente associadas a morbidade e mortalidade. Sinais amarelos identificariam fatores psicossociais que poderiam influenciar na resposta ao tratamento odontológico. Seriam estes: dor, limitação funcional, desabilidade relacionada a dor, depressão, ansiedade, sintomas físicos não específicos, e qualidade de vida relacionado à saúde oral (existem questionários específicos para isso como o Oral Health Impact Profile-OHIP).

Mas como identificar estes fatos no paciente? Os autores sugerem o uso rotineiro de um instrumento auto aplicável (um questionário) aos pacientes associada a uma entrevista detalhada sobre sua queixa (já falei sobre isso também em outro post).

A proposta é que o questionário tenha não mais de 20 itens e examine aspectos relacionados a ansiedade, depressão, angústia e incapacidade social. Entretanto eles não sugeriram um questionário específico.

Durante a anamnese, o cirurgião dentista deverá observar alguns pontos sobre a queixa principal: cronicidade, limitação funcional, discrepância com os achados clínicos, abuso de medicamentos, comportamento inapropriado, expectativas sobre o tratamento inapropriadas, respostas inadequadas a outros tratamentos já realizados e identificação de sinais vermelhos no questionário.

É claro que os autores chamam a atenção para o fato de que isso ainda não foi testado ou validado, mas é uma perspectiva nova e interessante de avaliação do paciente. Com certeza novas publicações surgirão sobre este questionário e este método.

Achei a proposta diferente e interessante. A figura abaixo, retirada do texto, é um algoritmo sobre a aplicabilidade clínica deste método.

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Onde dói?

O dentista abre a porta e na recepção está aquela paciente que ligou com dor.

Ela entra na sua sala e ele pede que ela sente na cadeira odontológica.

Secretária a postos, babador, guardanapo na mão,ele se acomoda em seu mocho, caneta e ficha na mão, começa…  idade, 35 anos, histórico odontológico, histórico médico, “alergia a algum remédio?”, e por aí vai….

“Então onde dói?”

A paciente aponta a região das têmporas. Ele deita levemente a cadeira, se posiciona atrás e faz palpação na região temporal. A paciente grita de dor.

Ele coloca seus dedos na região da articulação temporomandibular, pede para paciente abrir e fechar a boca e percebe um clique.

Espelho, luz, ação. Dentes anteriores desgastados.

“Morde!” Oclusão classe I mas com desvio em linha média.

“Você range os dentes à noite?”

“Acho que não”

“Mas seus dentes estão desgastados, acho que isso acontece sim”.

Ele senta novamente a paciente.

“Olha, você tem uma disfunção da ATM, é preciso tratar caso contrário você irá travar sua boca, o queixo pode cair. Vou pedir uma transcraniana para ver melhor sua ATM também. Depois de tratar acho bom você fazer uma documentação porque pode ser necessário tratamento ortodôntico, já que você tem desvio na linha média”.

Moldagem para confeccionar placa de mordida, encerada, linda, com todos os toques necessários.

Orienta a paciente a fazer exercícios para alongar a musculatura, compressas quentes, massagem.

Duas semanas depois a paciente retorna pior. As crises de dor são tão intensas que ela chega a vomitar. Só melhora com a ida dela ao pronto socorro.

Ele ajusta a placa, prescreve um Tramal, relata que é normal piorar e depois melhorar, afinal ele já ouviu e leu que os sintomas de DTM tem caráter flutuante…

A paciente retorna depois de 2 semanas, as crises continuam, são de enlouquecer, ela faltou duas vezes no trabalho nesta semana. Quer o dinheiro de volta, ela alega que o tratamento só fez piorar.

E agora????? Onde foi que ele errou??? Fez tudo corretamente, tratamento não invasivo. Será que não dar atenção devida à oclusão foi tal mal assim?

ELE ERROU EM NÃO OUVIR SUA PACIENTE!

A história acima parece fantasiosa mas é mais do que verídica. Ela é recorrente no consultório do especialista em DTM e Dor Orofacial.

O dentista tem uma tendência a ser extremamente mecanicista. Ele não foi treinado para o diagnóstico da dor . Como este tema foi abordado na sua graduação? Garanto com muito menos ênfase do que o material resinoso mega blaster!

Vamos analisar a história em seus detalhes:

1. o dentista solicita que o paciente sente-se na cadeira odontológica: erro. Já foi comprovado que a cadeira aumenta o nível de estresse do paciente, imagine num paciente com dor. Ele pode ficar inibido em conversar, em contar o que está acontecendo.

2. As perguntas feitas pelo dentista: a parte principal do diagnóstico da dor é exatamente suas características que são praticamente ignoradas naquelas fichas de semiologia que se compra na dental. Não que estas perguntas não sejam importantes, mas deveriam ser abordadas depois que o dentista conversou com seu paciente sobre a sua queixa principal, a dor.

3. O dentista procura o local da dor: ótimo ele tem a localização precisa da dor. Mas que tipo de dor é, quanto tempo ela está presente, qual a intensidade, alguma coisa acompanha a dor, ela piora com o que, melhora com o que????

4. O dentista sente um clique na ATM: não vou entrar em detalhes aqui. Isso vale umpost. Mas só uma dúvida: este clique reproduz a dor da paciente? Ah, ele não sabe, ele não perguntou.

5. Os dentes estão desgastados: quando este desgaste aconteceu? ontem, 10 anos atrás? O desgaste dentário é uma cicatriz. Merece investigação bem como o bruxismo merece investigação (mais um tema para outro post).

6. O dentista solicita transcraniana: o que ele quer ver mesmo???

E a paciente piora, as crises aumentam….

A história seria outra se o dentista estivesse familiarizado no diagnóstico da dor e espero que este post ajude alguém a mudar a forma de atender seus pacientes. Isso é válido para qualquer dor, mesmo as odontogênicas como pulpites, periodontites. UMA COISA PODE PARECER OUTRA COISA!

Bem, como abordar então. Primeiro sentar-se em frente ao paciente, num local tranquilo, onde você possa visualizar toda a expressão desta paciente e iniciar o diálogo perguntando sobre a(s) queixa(s) da paciente, detalhando-a.

Seja um detetive, busque todas as pistas para o diagnóstico!

Início da dor: horas, dias, meses, anos

Duração de uma crise de dor

Frequencia da dor: anual, mensal, semanal (quantos dias?), diária? Quantos dias de dor no mês?

Localização: peça para o paciente apontar a(s) região(ões) dolorida(s)

Qualidade: na minha opinião pista fundamental! Sugira algumas palavras: pulsa, aperta, pressiona, pesa, arde, queima, como choques elétricos, pontadas, agulhadas, facadas?

Intensidade: use as escalas de dor! Inclusive para avaliar o seu tratamento.

O que piora ou desencadeia a dor? O que melhora a dor?

Horário de pico da dor? Existe algum?

Outros sinais e sintomas relacionados

A paciente da história tinha migrânea sem aura, mais conhecida como enxaqueca. Não precisava de tratamento para DTM, nem de correção ortodôntica.

Como sei?

A dor teve início há 5 anos. Antes a frequencia era mensal, às vezes pulava um mês, sempre piorando na menstruação, sempre do mesmo lado. Hoje a ocorrência é semanal, durando 2 dias cada crise. A dor começa fraca, em peso mas logo fica pulsátil e forte (9 a escala de 0 a 10). As crises costumavam melhorar com analgésico simples mas hoje precisa ir ao PA. Sem horário preferencial, a dor é acompanhada de náusea, já chegou até mesmo vomitar, fotofobia e fonofobia.

Conhecer condições que cursam com dor no mesmo local que a DTM é importante! Já leu sobre arterite temporal?

Ok, e a dor na palpação do músculo temporal. Hiperalgesia ou alodínia? Bem, isso é assunto para outro dia…