Trismo: um sinal, vários motivos

Eu sempre faço alguns prints de coisas que quero usar em aula, que são interessantes e coloco em uma pasta (é a versão digital do recorte de jornal, rs…).
Hoje abri a pasta e me deparei com uma tabela denominada “Causas de Trismo”.
Acho super importante listar os motivos pelo qual o paciente não consegue abrir a boca. Quando começarmos a estudar um assunto pensamos que o sinal sempre é em decorrência de um diagnóstico mais comum.
Trismo por exemplo, em quem começa na área de DTM, imediatamente tem como primeiro pensamento: deslocamento de disco sem redução da ATM. Apesar de ser um dos problemas mais comuns, devemos ficar atentos e realizar diagnóstico de todos os possíveis motivos pelo qual a boca não abre quando não se consegue atribuir à causa mais típica. A ideia é partir do mais comum aos diagnósticos menos comuns e para isso recomendo que vocês estudem os sinais e sintomas de cada uma das patologias listadas abaixo.
Vamos a lista?
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Segue abaixo:
Infecção
Os trismo pode ter como fator causal processos infecciosos que podem ser odontogênicos (mais comuns) ou não. Entre os odontogênicos as principais causas são: pulpar, periodontal e pericoronal. Os três casos podem envolver, por exemplo, abcessos.
Entre as causas não odontogênicas estão: abcesso ao redor das tonsilas (conto sempre em aula do caso que atendi que era abcesso retrofaringeo), em parótida, submassetérico, infratemporal e outros processos como meningite,  encefalite e até tétano.
Trauma
Devemos sempre questionar históricos de trauma. Se o paciente relata  trauma, as principais causas de trismo são fratura de mandíbula, de arco zigomático, de base de crânio, e presença de corpo estranho. Histórico de trauma pode levar a miosite ossificante (tipo de DTM muscular bem rara, aguarde post sobre ela em breve) ou fibrose muscular pós trauma, queimadura ou cirurgia.
Relacionada a tratamento odontológico
Inflamação dos tecidos ou músculos pós exodontia de terceiros molares (dentes do ciso) é a causa mais comum desta categoria. Atém disso, trauma pela agulha (ou até infecção) em bloqueios anestésico do nervo alveolar inferior (mandibular) também ocorre com certa frequência. São citadas nesta categoria também: hematoma com fibrose também pós bloqueio do alveolar inferior e cicatriz tecidual pós dissecção muscular realizada em cirurgia (é raro mas tive uma paciente assim há uns 10 anos atrás).
Disfunção Temporomandibular
Agora sim, vamos lá a categoria mais comum no consultório do especialista em DTM e Dor Orofacial! Quando pensamos em trismo, podemos logo atribuir a um problema mecânico da ATM, o que realmente é o grande vilão do travamento fechado. Nesta categoria entra o deslocamento do disco sem redução. Mas outros problemas podem levar a trismo que podemos denominar de articulares: osteoartrites, artrites reumatóides, fibroses e anquiloses.
Mas tem um tipo de DTM que tem relação com trismo e algumas pessoas esquecem que é o trismo muscular por dor miofascial (que pode ainda se agravar se o paciente apresentar cinesiofobia). O diagnóstico diferencial entre problemas articulares e musculares deve ser realizado! O uso de spray gelado seguido de alongamento ou manobras para travamento fechado fazem parte do arsenal diagnóstico nestes casos na clínica, além de claro, os exames de imagem para quadros articulares.
Tumores (primários ou metástases)
Invasão tumoral em músculos mastigatórios, ATM ou ramo da mandíbula. (Aproveitem e leiam a postagem que fiz sobre Síndrome do Queixo Dormente – a paciente apresentava metástase do temos de câncer de mama nas vértebras cervicais – preciso atualizar lá!).
Radioterapia
Osteorradionecrose e fibrose pós radiação são as condições citadas nesta categoria.
Congênita
A hipótese mais comum é a hiperplasia do processo coronóide (há uma artigo do Bauru Orofacial Pain Group de 2012 com um relato de caso sobre isso, leia aqui).
Aqui também se encaixa a síndrome raríssima chamada Síndrome de Hecht ou Dutch-Kennedy.
Doenças Sistêmicas
Há relatos de trismo por lupus eritematoso, esclerosadaderma e arterite temporal (leia aqui postagem sobre este assunto).
Problemas relacionados ao Sistema Nervoso Central
Acidente cerebrais vasculares, esclerose múltipla, compressão vascular do nervo trigêmeo e doença de Parkison são condições que podem apresentar trismo em sua sintomatologia.
Causas diversas
Aqui nesta categoria encaixa-se todo o resto. Uma das causas mais comuns, que acompanha muitas vezes a DTM muscular, como citei, é a Cinesiofobia (paciente com medo do movimento de abrir a boca) e devemos saber identificar e educar o paciente com relação a isso.
Mais raros aparece nesta categoria a doença de Gaucher (genética e progressiva).
Pronto, lista colocada. Infelizmente salvei a tabela e não o artigo de onde a retirei. Terei que vasculhar o computador aqui!
Lembre-se, trismo é um sinal e não um problema em si. Procure as possíveis causas.
Abraços e boa semana a todos!

Onde eu atendo os pacientes com DTM?

Eu acho que nunca escrevi aqui no blog sobre meus locais de atendimento, apesar de sempre no menu estarem localizados estes endereços.

Mas sabe resolução de 2017? Então, resolvi que neste ano vou divulgar mais os locais onde recebo pacientes ansiosos para o controle de suas dores, disfunções e bruxismo.

Para isso ano passado fiz um site totalmente novo, voltado para o público leigo no endereço: www.dentistajuliana.com.br

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O site é informativo e aos poucos estou atualizando os textos.

Uma das coisas bacanas que resolvi colocar é um teste de sintomas de DTM. Assim, antes da visita, o paciente pode perceber dados relevantes sobre sua queixa.

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Ainda, acompanhando as novas tendências, intensificamos o contato via Whatsapp com números específicos para os dois consultórios. Hoje atendo em Ribeirão Preto e Franca.

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Além deste atendimento particular, faço parte do Bauru Orofacial Pain Group e auxilio atendimentos nas clínicas de DTM e Dor Orofacial no IEO-Bauru uma vez no mês. Lá o atendimento é de baixo custo (mais informações 14-3234 1919).

Assim, caso precisem ser atendidos ou mesmo encaminhar pacientes, estão aí meus contatos!

Falando nisso….

E por falar nos cursos de Bauru, o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial coordenado pelo Prof. Paulo Conti está com vagas quase esgotadas! Corra! Início dia 16/02/2017 e com novidades! 🙂

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Aula ministrada sobre Fibromialgia

Em 2013 resolvi montar uma aula sobre Fibromialgia e acrescentar alguns quadros que gosto muito ao contexto! Gostei tanto que 3 anos depois ainda ministro a mesma aula, só atualizando alguns slides.

Fiz uma postagem aqui sobre o assunto e inclusive sobre cada quadro que citei e porque Fibromialgia é tão importante na minha vida. Para ler clique aqui e aqui.

Hoje me lembrei do site Slideshare que permite deixar a aula em slides para visualização. Coloquei a aula para todos vocês!

(Tenho algumas aulas por lá também sobre outros assuntos. Confira no link: http://www.slideshare.net/julianadentista)

E para terminar o assunto, que tal ler alguns artigos recentes sobre fibromialgia e dor difusa? Seguem alguns gratuitos e que tem participação de um dos meus autores favoritos: Prof. Daniel Clauw.

Bom feriado a todos! 🙂

 

Rapidinhas: artigos sobre Dor Orofacial gratuitos na IASP

No final do mês passado participei do Congresso Mundial de Dor promovido pela Associação Internacional de Estudo a Dor (IASP). De lá fiz uma transmissão ao vivo, via Periscope e encontrei o Prof. Gary Heir da Rutgers School of Dental Medicine que mandou um recado bem bacana a todos: visitem a página do grupo de Dor Orofacial da IASP! E há um motivo bem bacana para que você faça isso: o grupo disponibilizou textos que recentemente foram atualizados sobre algumas condições de dor orofacial para download! Os textos estão disponíveis inclusive em Português.

Ou seja, não perca tempo, clique aqui e leia já!

#ficaadica

Não deixe de acompanhar as transmissões via Periscope! www.periscope.tv/dororofacial

Outras redes:

Facebook: /dororofacial

Twitter: @dororofacial

Instagram: @dtmdorofacial

Auto manejo no Tratamento da DTM

Estou de volta!
Hoje estou no Congresso Brasileiro de Cefaleia onde acontece também o Congresso do Comitê de Dor Orofacial da SBCe.
Neste momento o professor Wagner de Oliveira enfatizou a importância das orientações aos pacientes com DTM para o sucesso da terapia que realizaremos.
De fato, no último Congresso Mundial de Dor da IASP ouvi bastante sobre a importância de passar corretamente as orientações, como realizar de forma efetiva a comunicação entre profissional e paciente e como o auto manejo pode auxiliar na terapia dos pacientes com dor crônica.
Mas se formos a literatura procurar sobre estes métodos de auto manejo, encontraremos diversas informações e forma de se realizar isso.
Dia 11/10/2016 for publicado no Journal Oral Rehabilitation um trabalho bem bacana sobre este assunto. A ideia foi padronizar, entre alguns professores de renome na área, quais seriam estas orientações a serem repassadas aos pacientes para controle da dor por DTM.
Os pesquisadores selecionados para isso foram: Lene Baad Hansen (Dinamarca), Justin Durham (Reino Unido), Maher Al-Baghdadi (Iraque), Jean Paul Goulet (França), Matthew Breckons (Reino Unido), Frank Lobbezoo (Holanda), Thomas List (Suécia), Don Nixdorf (EUA), Ambra Michelotti (Itália) entre outros.
(Profa. Ambra Michelotti estará no Brasil ano que vem durante o III Congresso Brasileiro de Dor Orofacial da SBDOF, que será realizado nos dias 2 e 3 de junho em SP, no Hotel Maksoud Plaza. Serão 3 palestras dela e ela me disse que está animadíssima! Não vai perder!)
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Voltando ao assunto, os objetivos do trabalho foram construir definições operacionais para o auto manejo no tratamento da DTM, identificar estes componentes para o auto manejo, criar então um esquema claro para isso.
Todo o trabalho e discussão gerou uma tabela que está no artigo completo (não tenho autorização para reproduzir aqui) e engloba:
  •  Educação
  • Terapia com exercícios mandibulares
  •  Termoterapia
  • Auto massagem
  •  Dieta e nutrição
  •  Evitar comportamentos parafuncionais
Dentre estes temas, muitos já conhecemos, mas quero chamar a atenção para Dieta e Nutrição.
Antes sempre falamos sobre “Dieta Macia”, ou seja, com alimentos pastosos, líquidos e que evitem mastigação. Entretanto, este tipo de orientação traz problemas, sobretudo pela adoção a longo prazo e por não estimular a reabilitação.
A proposta deste trabalho é substituir esta orientação pela orientação para “dieta livre de dor”. Parece bobagem mas isso faz uma grande diferença na reação do paciente, na fobia em movimentação, na dor.
Além disso, é possível acompanhar o progresso do paciente com relação ao retorno de sua função.
O artigo refere que na Temporomandibular Joint Association, associação americana voltada a pacientes, existe um guia de nutrição, recentemente lançado. Na página da TMJ Association é possível realizar o download deste guia no formato ebook. Visitem a página! http://www.tmj.org/site/page?pageId=318
Assim que o trabalho for disponibilizado no Research Gate, ou outro local gratuito, colocarei aqui.
Para quem se interessar em ler, entre em contato!

Rapidinhas: vídeo sobre hipnose

Não faz muito tempo que comentei aqui no blog sobre um artigo do grupo da Dinamarca que havia realizado um experimento com hipnose para alterar catastrofização em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM). Para quem quiser ler mais sobre o assunto, clique aqui.

Esta semana encontrei no canal Nerdologia no YouTube  um vídeo sobre hipnose bem bacana e esclarecedor sobre o método.

Assistam! O trabalho deles é bem bacana e ilustrativo!

Falando nisso…

Há algum tempo atrás compartilhei também deste canal o vídeo sobre Homeopatia e efeito placebo. Vale a pena ver de novo!

Jornal da SBDOF – quarta edição

Ontem recebi o Jornal da SBDOF (Sociedade Brasileira de DTM e Dor Orofacial) e achei que esta edição ficou bem bacana! Parabéns aos envolvidos!

Dentre o conteúdo, destaco a entrevista concedida pelo Prof. Daniele Manfredini da Itália. O professor relatou sobre  algumas  de suas pesquisas focaram em temas diversos como zumbido e DTM, relação entre postura, oclusão e DTM e toxina botulínica. Sobre estes assuntos professor Manfredini citou recentes artigos publicados pelo seu grupo. Listo abaixo os links dos mesmos:

  1. Prevalence of tinnitus in patients with different temporomandibular disorders symptoms: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27186932 
  2. Dental occlusion, body posture and temporomandibular disorders: where we are now and where we are heading for: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22435603
  3. Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18468272http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18468272
  4. Myofascial pain of the jaw muscles: comparison of short-term effectiveness of botulinum toxin injections and fascial manipulation technique: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22606852

 

O jornal ainda traz algumas resenhas científicas. Destaco a resenha realizada pelo colega Ricardo Aranha que escolheu um artigo sobre o uso de placas estabilizadoras em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Esta resenha chamou minha atenção para algo que sempre comentamos no Dia do Bruxismo: a necessidade de diagnosticar e individualizar cada paciente. No caso do bruxismo: verificar se o bruxismo é primário ou secundário, do sono ou da vigília, verificar se há danos ao paciente pela presença da condição e pensar bem na escolha da terapia. Todo cuidado é pouco.

E por fim quero destacar a grande descoberta do ano: professor Paulo Conti citou um estudo em que traz a tona uma nova hipótese para a presença de DTM ser mais frequente em mulheres: elas pescam menos. Será? Destacou em sua “reportagem” os efeitos da pescaria na liberação de endorfinas e modulação da dor. Ele alega ser excelente pescador, a edição alega que ele sabe usar o photoshop. Leia a reportagem e tire suas conclusões!

O jornal ainda tem outras seções bacanas como a jornada musical da dupla Fábio Robles e Marcelo Gomes da Silva, o que o Prof. Yuri Costa está estudando, as resenhas científicas, as perguntas aos sócios sobre os temas viscossuplementação e zumbido com participação de Rodrigo Wendel, Daniel Bonotto, Marta Rampani e Priscilla Hilghenberg, entre outros.

Muito conteúdo! Leia!

Parabéns a todos os envolvidos nesta edição, sobretudo ao esforço do Reynaldo Leite Martins Junior em editar o jornal!

Para quem quiser ler, clique no link: http://sbdof.com/jornal-da-sbdof/

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Ou faça download da versão em PDF clicando aqui: jornal sbdof 4

Aproveito a postagem para avisar que irei atualizar em breve a página de Cursos e Eventos em que vou participar! Este ano ainda promete muitas aulas! Para quem se interessar:

 

  • 01/09: Florianópolis – Curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial com 10 módulos coordenado pelo Prof. Paulo Conti e por mim e com participação dos professores Rafael Santos Silva e Roberto Garanhani. Últimas vagas!! www.abosc.com.br
  • 09/09: Joinville – Dia do Bruxismo! Saiba mais em www.diadobruxismo.com
  • 16/09: Campinas – Curso de um dia sobre DTM. Irei abordar aspectos sobre diagnóstico e tratamento e mostrar um pouquinho do que fazemos em Bauru. O curso terá um material online dedicado e demonstração de atendimento. Mais detalhes em www.imajon.com.br
  • 13 e 14/10: Ribeirão Preto: Congresso Brasileiro de Cefaleia e Congresso do Comitê de Dor Orofacial . Estarei lá para palestrar sobre a relação DTM e Bruxismo. www.sbcefaleia.com
  • 27/10: Palmas:  Meeting Internacional Odontológico do Tocantins – vou falar de um tema que gosto muito – as dores persistentes pós tratamento odontológico e quando são atribuídas a problemas neuropáticos. Mais informações: http://meeting.abo-to.org.br
  • 05/11: Recife – Dia do Bruxismo! Saiba tudo sobre este dia em www.diadobruxismo.com

 

 

Rapidinhas: consequências orais do uso abusivo de metanfetamina

Artigo gratuito e recente publicado na BMC Oral Health lista as consequências orais do uso abusivo de metanfetamina. Nós sempre falamos no Dia do Bruxismo sobre isso. As consequências mais intensas são xerostomia (ver figura abaixo) e bruxismo intenso. Com isso não é incomum encontrar nestes pacientes cáries, fraturas dentárias, desgaste dentário, etc. Se atribui a isso o efeito simpaticomimético desta droga!

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Deem uma olhada no link: http://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-016-0218-8

Dia 13/08 é a vez de Ribeirão Preto e dia 09/09 Joinville de receberem o Dia do Bruxismo! Participem! www.diadobruxismo.com

😉

Oclusão e DTM: assunto encerrado?

Semana passada o Prof. André Porporatti em sua página no Facebook, a Doutor tenho Dor, postou a figura abaixo:
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Eu achei muito propicia esta postagem, mas na minha cabeça este era um tema ultrapassado (já até escrevi sobre isso aqui). Achei que todos já entendiam que  uma interferência oclusal não era a causa de dores crônicas na face.
Me enganei. Incrível a quantidade de comentários que vi sobre o assunto.
Aí pensei então em escrever aqui sobre o assunto.
Mas primeiro quero fazer um esclarecimento: não sei de onde tiram a ideia de que sou contra a OCLUSÃO. Quem é o biruta que pensa algo assim sobre um profissional da Odontologia? Pelo contrário, eu acho que o estudo da Oclusão está negligenciado! As pessoas gostam de estudar as técnicas e materiais mas esquecem de algo fundamental para o sucesso de qualquer reabilitação oral!
E mais, existem problemas em que a terapia oclusal (seja por ajuste oclusal, reabilitação ou ortodontia) é necessária! Casos como: instabilidade oclusal, modalidade dentária, fratura de dentes e restaurações, sensibilidade dentária, alteração e comprometimento da função mastigatória, deglutição ou fala, comprometimento dos tecidos periodontais por sobrecarga, etc. Mas prestem atenção, nada  disso é Disfunção Temporomandibular (DTM).
Então lá vem o meu primeiro ponto: se você não sabe o que é DTM, é melhor entender primeiro e conhecer todos os diagnósticos possíveis!
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Em segundo lugar quero propor uma reflexão, quero propor pensamento crítico.
Neste assunto surgem muitos comentários do tipo: eu atendi Fulano e fiz um ajuste oclusal e as dores sumiram. Caramba, se é para debater experiência clínica, acho que encerraríamos a conversa por aqui. Como explicar o fato de que não faço ajuste oclusal para tratar DTM e tenho também sucesso clínico? Seria uma conversa surda e muda. E não chegaríamos a lugar algum.
Também acho inaceitável debater gurus: assisti a palestra do Fulano, professor da Universidade Tal e Qual e ele faz assim, assado e tem sucesso. Ou li no livro do Sicrano (o qual não tem sequer uma referência científica citada). Desculpe, mas guru por guru, acho que os meus são melhores. E agora? Mais uma conversa surda e muda.
Assim, vamos refletir sobre fatos e resultados de pesquisa. E proponho que aquele que tiver um argumento melhor, nos apresente nos comentários. Assim estudamos juntos.
Ah, mas faltam estudos. Sim, a Ciência é assim, ela é uma verdade parcial até que um estudo melhor apareça e mostre o contrário. Mas neste assunto Oclusão X DTM o que não falta é trabalho científico, desde os mais falhos metodologicamente, até com acompanhamento de 20 anos. Então é sim possível debater estudos neste caso.
A primeira vez que falei somente sobre este assunto foi no Congresso Internacional de Odontologia do Rio de Janeiro (CIORJ), acho que em 2011. Naquela ocasião, pedi a um dos meus gurus, o mestre Prof. Paulo Conti , que me mostrasse sua aula sobre o assunto. Para quem não sabe, Prof. Paulo Conti é professor titular da Faculdade de Odontologia de Bauru (USP) e tem sua tese de doutorado sobre o assunto. Ele estuda o tema há muitos anos. Fiquei impressionada com a qualidade do material e da proposta de reflexão baseada em Ciência sobre o tema.
Uma sugestão do professor para mim foi que refletisse na relação entre a Oclusão e a DTM por todos os aspectos e vias e tentasse comprová-la com o que a ciência produziu até o momento.
Uma das formas de se pensar sobre isso é através dos Critérios de Causalidade de Hill. Quanto mais critérios forem preenchidos, mais forte é a associação.
  1. Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal
  2. Consistência ou replicação: o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias
  3. Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem apenas uma causa
  4. Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito
  5. Gradiente biológico: curva de dose-resposta
  6. Plausibilidade: existe plausibilidade biológica para o efeito existir?
  7. Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença
  8. Evidência experimental: estudos experimentais em populações humanas.
  9. Analogia: efeitos de exposições análogas existem?
É possível pensar na relação Oclusão e DTM sobre estes pontos? Busque verificar cada um deles ao ler um trabalho.
Mas… Sobre qual tipo de má oclusão estamos pensando? Interferências oclusais? Mordida aberta? Overjet ou overbite acentuado? Classe II Divisão 1? Perda de suporte posterior? E agora?
E sobre qual tipo de DTM? Dor miofascial? Deslocamento de disco sem redução? Osteoartrose? Mialgia centralmente mediada?
Os diagnósticos são múltiplos e podem coexistir…
Este fato já gera um problema para a discussão: são muitas combinações, nada é tão simples assim…
Mas vamos em frente, vou propor quatro pontos só e para cada vou colocar pelo menos um trabalho (não dá para escrever uma tese aqui).
  1. Introdução do fator causal (evidência experimental): vamos à lógica – se introduzirmos interferências oclusais, logo os sintomas e sinais de DTM irão aparecer, certo? Bem, não é o que mostram os estudos experimentais com interferências. Por exemplo, uma revisão realizada pelo Prof. Gleen Clark e colaboradores publicada em 1999 observou dados de 28 estudos, 18 em humanos e 10 em animais, nos últimos 60 anos, e chegaram a conclusão que não é possível determinar causalidade. Também, um experimento conduzido pela Profa. Ambra Michelotti e colaboradores introduziu interferências oclusais ativas em pacientes assintomáticos. Os resultados mostraram que o limiar de dor à pressão não foi alterado.

Li um comentário lá na postagem do André que acho pertinente aqui: uma pessoa relatou que apresentava interferência, desenvolveu dores (acredito ser na face pelo relato) e ao ajustar a restauração percebeu melhora. Eu respondi a ela que lesse sobre hipervigilância oclusal (sugiro que vocês também). Também no grupo de pesquisa da professora Ambra Michelotti, um experimento foi realizado em pacientes com graus distintos de hábitos parafuncionais em vigília. Na presença de uma interferência oclusal ativa, os pacientes com menor grau evitaram o contato simplesmente. Já aqueles com maior grau acabaram adquirindo uma posição de fuga da interferência, e aumentando a contração muscular para se manter nesta posição, hipervigilantes a ela. Com isso desenvolveram sintomas de DTM muscular. O problema não foi a interferência em si e sim o que o paciente realizou com sua boca. E aí estudem neurociência e o comportamento de defesa, atenção, vigilância, placebo e expectativa para entenderem mais…

A revisão realizada em 2013 publicada por Xie e colaboradores destaca exatamente o fato de que pacientes sem DTM demonstram boa adaptação a interferências experimentais, enquanto pacientes com DTM apresentam muitas vezes exacerbação de sinais e sintomas e que isso pode estar relacionado aos aspectos emocionais.
  1. Temporalidade: qual a lógica – má oclusão leva a DTM ou DTM leva a má oclusão? Acho que a primeira é sempre a mais citada. Sobre esta relação o ideal era um estudo coorte bem feito, o que é complicado de se encontrar. Alguns estudos mostram resultados interessantes. Por exemplo, o estudo de Mohlin e colaboradores que acompanhou indivíduos dos 11 aos 30 anos e procurou diferenciar as características entre adolescentes com sinais e sintomas de DTM com assintomáticos. Os resultados mostraram que não havia diferença no padrão de contato dentário entre os grupos. Outro estudo que observou por 9 anos pessoas com e sem perda dentária posterior mostrou também não haver diferenças na prevalência, severidade e flutuação de sinais e sintomas de DTM entre os grupos. E ainda, quem atende pacientes com artralgia (capsulite ou sinovite) sabe que um dos sinais presentes é mordida aberta posterior ipsilateral… A forma com que o paciente com dor oclui é a mesma com o qual a ele ocluiria sem dor? Pensem…
Há um trabalho que foi publicado em 2001 pelos professores Paulo Conti e Jefferson Sanada que gosto muito (pena que não achei o PDF, somente em papel). Um experimento simples mas que diz muito sobre o que escrevi agora: eles avaliaram contatos dentários antes e após tratamento de DTM muscular dolorosa. E… o número de contatos aumenta pós tratamento com placas. A pessoa que pensa com a oclusão na cabeça pode até dizer que foi por estabilidade da oclusão. Mas pense no músculo da sua perna. Se você está com dor, você corre? A dor é um sinal que algo está errado e com isso o corpo reage não movimentando. O mesmo acontece com DTM. Para fechar o assunto, estudo recente do grupo de pesquisa do Prof. Peter Svensson da Dinamarca mostrou que experimentalmente a dor não influencia na máxima contração muscular em vigília. Como conclusão os autores sugeriram que o problema não seria a dor e sim como ela é percebida pelo paciente.
E você vai analisar esta oclusão? Será que sem dor o seu paciente não apresentará uma oclusão diferente?
E  os problemas como reabsorção condilar que levam a mordida aberta anterior?
  1. Coerência: o estudo de doutorado do Prof. Paulo Conti,realizado em 1993, apontou que a oclusão não parecia influenciar a presença e severidade da DTM. Uma revisão sistemática publicada já há alguns anos por Mohlin e colaboradores na revista Angle Orthodontics também mostrou que a correlação entre má oclusão e DTM ou é fraca ou é inexistente.
  2. Para terminar vamos ao tratamento! E foi este o ponto mostrado na postagem do André no Doutor tenho Dor: a falta de evidência do uso do ajuste oclusal na terapia para DTM. Um dos artigos mais citados sobre este assunto é uma revisão sistemática Cochrane que mostra a ausência de evidência para concluir que esta terapia é útil não só no tratamento mas na prevenção de DTM. Por este motivo, e também por ser o ajuste oclusal uma terapia irreversível, a Academia Americana de Dor Orofacial, por exemplo, orienta em seu guia que esta terapia não seja utilizada no tratamento para DTM.
O único ponto em que gostaria de enfatizar seria na perda de suporte posterior. A mastigação realizada na região anterior pode em alguns pacientes sobrecarregar a ATM. Já escrevi aqui que a ATM tem uma capacidade adaptativa muito boa (leiam post sobre texto do professor Charles Greene), porém, em algumas pessoas, associado a outros fatores como parafunção, esta sobrecarga pode ultrapassar o limite biológico e levar a problemas articulares. Tem tanto “pode” nesta frase. A bem verdade é esta: nem todo mundo desenvolve problemas.
Ainda, sobre Ortodontia e DTM, sugiro que leiam as postagens que estão no arquivo deste blog.
Enfim, escrevi só um pouquinho sobre este assunto, só um pedaço de tudo que já li sobre o assunto.
Se você tem dúvidas sobre DTM, sobre as terapias, sobre o que levou o paciente a apresentar isso, sugiro que se atualize.
Poucas são as faculdades onde na graduação este tema é abordado, daí a necessidade de criarmos cada vez mais cursos (e blogs… rs).
Para quem deseja se aprimorar, em Agosto de 2016 inicia o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial na ABOSC, em Florianópolis com coordenação do Prof. Paulo Conti e minha. São 10 módulos para conversamos e muito sobre o assunto. O site para mais informações é http://www.abosc.com.br
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Também haverá um curso de aperfeiçoamento em DTM, 6 módulos, no COESP em João Pessoa.
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E também em Fevereiro de 2017, nova turma de Atualização em DTM e Dor Orofacial no tradicional curso em Bauru, no IEO.
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É isso! Abraços a todos!

Rapidinhas – Novo artigo do estudo OPPERA

Olá!

Nota rapidinha para enviar um link para novo artigo publicado na revista Pain que faz parte do estudo OPPERA.

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Neste trabalho caso-controle os autores classificaram os pacientes em três grandes grupos baseados na classificação biopsicossocial e não a anatômica que estamos habituados (DTM articular, muscular, etc).

Acho interessante combinar estas classificações. Inclusive, acredito que os testes quantitativos sensoriais somados a estas classificações podem nos auxiliar a determinar o grupo de pacientes que respondem a uma ou outra terapia.

O artigo está disponível gratuitamente na revista Pain. Para acessar clique aqui!

Clique aqui para ler outras postagens sobre o estudo OPPERA.