Miosite ossificante traumática

Já escrevi bastante sobre Disfunção Temporomandibular (DTM) nestes quase 7 anos de blog (sim, aniversário do blog chegando!).
Mas nunca citei as DTM de rara ocorrência.
Você pode passar sua vida sem ver um caso deste ou ele aparecer no seu consultório amanhã, não é mesmo?
Assim, resolvi escrever hoje sobre miosite ossificante.
A Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) no último guia de 2013 classificou a Miosite Ossificante dentro do grupo DTM Muscular – I- Dor muscular limitada a região orofacial e dentro do subgrupo C. Miosite.
Miosite por definição é uma dor de origem muscular com características de inflamação ou infecção, ou seja, com presença de edema, eritema e/ou aumento de temperatura. Este quadro é raro e surge normalmente após trauma direto a musculatura, infecção ou em casos crônicos, doença auto-imune. Geralmente há trismo (leia a postagem sobre Trismo!).
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Pois bem, quando corre calcificação da musculatura após histórico de trauma o quadro é denominado miosite ossificante traumática.
Mas está também pode ser progressiva (fibrodisplasia ossificante progressiva), que é uma doença autoimune autossômica.
Quero me concentrar na MO traumática neste texto. Esta não é frequentemente descrita na literatura em músculos mastigatórios. Seu sinal clínico mais comum é uma perda na mobilidade mandibular progressiva, ou seja, trismo que acontece aos poucos.
Num trabalho recente (referência logo abaixo), autores catalogaram 42 casos de MO nos músculos mastigatórios, onde a idade média foi de 38 anos e o problema ocorrer duas vezes mais frequentemente em homens (2.4:1).
Os casos foram distribuídos assim: masseter (25 casos), pterigoideo medial (14 casos), pterigoideo lateral (9 casos) e temporal (5 casos).
Masseter parece ser mais afetado pela suposição anatômica que favorece receber mais traumas diretos.
Vasculhando a literatura, li que alguns autores relatam que o termo traumática é inadequado, uma vez que na literatura vários casos não relataram trauma e havia pouca inflamação.
Por que isso acontece? Algumas teorias foram propostas. A mais aceita envolve a diferenciação de células extraósseas expostas a proteínas ósseas morfogênicas que podem ter sido liberadas durante o trauma. Também há quem sugira que fragmentos ósseos possam ter se deslocado nos tecidos ao redor durante o trauma e com o hematoma pode ocorrer proliferação óssea.
Como diagnosticar?
Olha, como tudo que é raro, ninguém pensa neste diagnóstico de primeira, o que pode tornar um desafio para o clínico. Como escrevi trismo é o sinal característico. Deve se observar histórico de trauma, cirurgia ou injeção no local. radiografia panorâmica não ajuda muito pela sobreposição de imagens. Assim, tomografia computadorizada é o exame de imagem necessário para diagnóstico e planejamento cirúrgico.
A imagem é bem circunscrita, bem atenuada perifericamente e menos no centro. Dependendo da maturidade da MO algumas lesões podem estar ou não atreladas a imagem principal.
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CT showing calcified masses within medial pterygoid and temporalis muscles suggesting extraskeletal bone formation Reddy SD, Prakash AP, Keerthi M, Rao BJ. Myositis ossificans traumatica of temporalis and medial pterygoid muscle. J Oral Maxillofac Pathol 2014;18:271-5

Ao contrário da progressiva, a MO traumática nos músculos mastigatórios regride geralmente após excisão cirúrgica, com raros casos de recidiva relatados.
Retirei boa parte do texto do artigo abaixo que está gratuito para download e traz a revisão de literatura: Myositis ossificans of the left medial pterygoid muscle: case report and review of the literature of myositis ossificans of masticatory muscles.
Fica a dica de leitura!
Falando nisso…
Se você tem um caso interessante a ser relatado, submeta ao III Congresso Brasileiro e Dor Orofacial! Você pode apresenta-lo no formato poster!
Este ano os três melhores relatos de caso serão premiados com menção honrosa, bem como os três melhores na categoria Pesquisa. O melhor trabalho em pesquisa leva também o Prêmio Prof. Eleutério Martins.
Os trabalhos podem ser submetidos até dia 03/04.
Não perca esta oportunidade!
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Trismo: um sinal, vários motivos

Eu sempre faço alguns prints de coisas que quero usar em aula, que são interessantes e coloco em uma pasta (é a versão digital do recorte de jornal, rs…).
Hoje abri a pasta e me deparei com uma tabela denominada “Causas de Trismo”.
Acho super importante listar os motivos pelo qual o paciente não consegue abrir a boca. Quando começarmos a estudar um assunto pensamos que o sinal sempre é em decorrência de um diagnóstico mais comum.
Trismo por exemplo, em quem começa na área de DTM, imediatamente tem como primeiro pensamento: deslocamento de disco sem redução da ATM. Apesar de ser um dos problemas mais comuns, devemos ficar atentos e realizar diagnóstico de todos os possíveis motivos pelo qual a boca não abre quando não se consegue atribuir à causa mais típica. A ideia é partir do mais comum aos diagnósticos menos comuns e para isso recomendo que vocês estudem os sinais e sintomas de cada uma das patologias listadas abaixo.
Vamos a lista?
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Segue abaixo:
Infecção
Os trismo pode ter como fator causal processos infecciosos que podem ser odontogênicos (mais comuns) ou não. Entre os odontogênicos as principais causas são: pulpar, periodontal e pericoronal. Os três casos podem envolver, por exemplo, abcessos.
Entre as causas não odontogênicas estão: abcesso ao redor das tonsilas (conto sempre em aula do caso que atendi que era abcesso retrofaringeo), em parótida, submassetérico, infratemporal e outros processos como meningite,  encefalite e até tétano.
Trauma
Devemos sempre questionar históricos de trauma. Se o paciente relata  trauma, as principais causas de trismo são fratura de mandíbula, de arco zigomático, de base de crânio, e presença de corpo estranho. Histórico de trauma pode levar a miosite ossificante (tipo de DTM muscular bem rara, aguarde post sobre ela em breve) ou fibrose muscular pós trauma, queimadura ou cirurgia.
Relacionada a tratamento odontológico
Inflamação dos tecidos ou músculos pós exodontia de terceiros molares (dentes do ciso) é a causa mais comum desta categoria. Atém disso, trauma pela agulha (ou até infecção) em bloqueios anestésico do nervo alveolar inferior (mandibular) também ocorre com certa frequência. São citadas nesta categoria também: hematoma com fibrose também pós bloqueio do alveolar inferior e cicatriz tecidual pós dissecção muscular realizada em cirurgia (é raro mas tive uma paciente assim há uns 10 anos atrás).
Disfunção Temporomandibular
Agora sim, vamos lá a categoria mais comum no consultório do especialista em DTM e Dor Orofacial! Quando pensamos em trismo, podemos logo atribuir a um problema mecânico da ATM, o que realmente é o grande vilão do travamento fechado. Nesta categoria entra o deslocamento do disco sem redução. Mas outros problemas podem levar a trismo que podemos denominar de articulares: osteoartrites, artrites reumatóides, fibroses e anquiloses.
Mas tem um tipo de DTM que tem relação com trismo e algumas pessoas esquecem que é o trismo muscular por dor miofascial (que pode ainda se agravar se o paciente apresentar cinesiofobia). O diagnóstico diferencial entre problemas articulares e musculares deve ser realizado! O uso de spray gelado seguido de alongamento ou manobras para travamento fechado fazem parte do arsenal diagnóstico nestes casos na clínica, além de claro, os exames de imagem para quadros articulares.
Tumores (primários ou metástases)
Invasão tumoral em músculos mastigatórios, ATM ou ramo da mandíbula. (Aproveitem e leiam a postagem que fiz sobre Síndrome do Queixo Dormente – a paciente apresentava metástase do temos de câncer de mama nas vértebras cervicais – preciso atualizar lá!).
Radioterapia
Osteorradionecrose e fibrose pós radiação são as condições citadas nesta categoria.
Congênita
A hipótese mais comum é a hiperplasia do processo coronóide (há uma artigo do Bauru Orofacial Pain Group de 2012 com um relato de caso sobre isso, leia aqui).
Aqui também se encaixa a síndrome raríssima chamada Síndrome de Hecht ou Dutch-Kennedy.
Doenças Sistêmicas
Há relatos de trismo por lupus eritematoso, esclerosadaderma e arterite temporal (leia aqui postagem sobre este assunto).
Problemas relacionados ao Sistema Nervoso Central
Acidente cerebrais vasculares, esclerose múltipla, compressão vascular do nervo trigêmeo e doença de Parkison são condições que podem apresentar trismo em sua sintomatologia.
Causas diversas
Aqui nesta categoria encaixa-se todo o resto. Uma das causas mais comuns, que acompanha muitas vezes a DTM muscular, como citei, é a Cinesiofobia (paciente com medo do movimento de abrir a boca) e devemos saber identificar e educar o paciente com relação a isso.
Mais raros aparece nesta categoria a doença de Gaucher (genética e progressiva).
Pronto, lista colocada. Infelizmente salvei a tabela e não o artigo de onde a retirei. Terei que vasculhar o computador aqui!
Lembre-se, trismo é um sinal e não um problema em si. Procure as possíveis causas.
Abraços e boa semana a todos!

4 anos!

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4 anos, 233.170 visualizações, 1387 comentários, 3589 curtidas na página do Facebook, 1604 seguidores no Twitter depois aqui estou eu para agradecer a vocês leitores assíduos ou eventuais, colegas de profissão, profissionais da saúde e pacientes.

Não contabilizei o número de emails que já recebi através desta página mas são centenas.

O trabalho não é fácil, às vezes (muitas vezes) reclamo da falta de tempo, mas na medida do possível faço a minha parte para divulgar a Dor Orofacial em todas suas vertentes.

Aproveite e relembre os posts mais lidos de todos os tempos no blog (Top 10!):

1. Ardência bucal… Afinal o que pode ser?

2. Manobras para (des)travamento – parte 1

3. Trismo, quando a boca não consegue abrir.

4. Disfunção temporomandibular

5. Neuralgia do trigêmeo

6. Barodontalgia: dor em dente por diferença em pressão atmosférica.

7. Manobra para (des)travamento – parte 2

8. Arterite temporal

9. Bruxismo infantil

10. Controle do bruxismo infantil

 

4 x obrigada! 🙂

Trismo, quando a boca não consegue abrir.

Interessante quando um sinal pode ter vários problemas envolvidos. Assim é com o trismo. A Academia Americana de Dor Orofacial define trismo como mioespasmo dos músculos da mastigação que causa especificamente abertura bucal limitada. Trismo entre tantas coisas, é um dos sintomas iniciais do tétano, doença infelizmente comum ainda no Brasil.

Mas, ainda bem, esta não é a causa mais comum de trismo e sim aquele pós cirurgias orais, de face e traumas, e daí seu nome trismo traumático, extremamente comum após exodontia de terceiros molares.

O trismo pode ser ainda decorrente de um processo infeccioso do próprio músculo (incomuns, ufa!), induzidos por fármacos, por radioterapia ou até psicogênico, desencadeado por uma situação de estresse emocional.

Mas toda esta introdução é para entrar no assunto trismo por infecções odontogênicas ou em orofaringe. E por que isso? Atendi dois casos de trismo cuja histórias chamaram a minha atenção.

No primeiro caso, quando a paciente me procurou  (o trismo se instalou depois)  havia apenas dor na face. A dor era pré auricular, havia iniciado há 2 dias, moderada, pulsátil, não piorava à função mandibular mas sentia um leve aumento na intensidade ao deglutir. Não relatou melhora ou sintomas relacionados. Entretanto, após anamnese e exame da paciente, não conseguia encaixá-la em nenhum dos diagnósticos comuns a disfunção temporomandibular (DTM) ou odontogênicos. Não conseguia sequer reproduzir a sua queixa de dor. Em RX panorâmico nada digno de nota.

Adepta da frase se não há diagnóstico, não inicie o tratamento, prescrevi medidas paliativas e orientei a paciente que procurasse ajuda médica, o que ela fez no mesmo dia, o que a confundiu ainda mais.

Para resumir o caso, a paciente foi orientada a sim fazer um tratamento para DTM, o que fez por cerca de 2 semanas,  piorou muito, voltou ao meu consultório com trismo e já um diagnóstico de pneumonia.  Entramos em contato com os médicos, fez tomografia de cabeça e pescoço e o diagnóstico foi um abcesso na região faríngea que enquanto não drenado e tratado, não levou a melhora do trismo. Devo lembrar que quando ela me procurou não havia o trismo. Não havia ainda febre ou inchaço da parótida que apareceram depois, no decorrer de sua piora clínica, que não acompanhei. Abaixo a imagem:

Acredito muito que devemos ter cautela e realizar sempre o diagnóstico diferencial. Acho que é o professor Pedro Moreira, da neurologia da Universidade Federal Fluminense que disse a frase “Trate de forma típica aquilo que lhe é típico” , frase esta extremamente válida para estas ocasiões.

Esta semana apareceu o segundo caso, com os mesmos sintomas, mas já com dor na garganta, gânglios infartados, um inchaço em região de parótida e, claro o tema desta postagem, trismo. Abria 25 mm. Tomografia de cabeça e pescoço, exame com o médico, e o mesmo diagnóstico.

Nem sempre o edema ou a dor de garganta serão os primeiros sintomas e sim o trismo e dor, que foram os motivos pelo qual a primeira retornou e a segunda veio se consultar.

No trismo remover a causa é essencial. Depois medidas físicas; como calor, mobilização da mandíbula, exercícios; devem ser realizadas para que a abertura bucal possa ser restabelecida.

Para ler mais sobre abcessos cervicais: http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_30.pdf

É isso! 🙂