Cinesiofobia

Estudos recentes apoiam a ideia de que a DTM crônica é uma condição multifatorial, em que os fatores psicológicos tem um papel importante tanto no início como perpetuação da condição.

Já escrevi aqui no blog e costumo comentar bastante em aulas que muitos dos pacientes com Disfunção Temporomandibular, após a experiência da dor ou mesmo por orientações (muitas vezes erradas) de que se abrir a boca pode travar, apresentam um comportamento em que restringe o movimento da mandíbula não por dor e sim por medo, a tal chamada cinesiofobia.

Este é um problema enorme. Hoje sabemos que para reabilitar um paciente com dor articular ou muscular, é preciso que ocorram movimentos dentro do limite indolor, com cautela, mas que proporcionem lubrificação articular e mobilidade muscular. Mas muitas vezes o paciente não executa estes movimentos e assim passa a não obter resultados significativos com a terapia ou até mesmo piorar.

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Em 2010 foi publicado na revista Pain um artigo da Holanda encabeçado pela professora Corinne Visscher com uma adaptação da escala Tampa de cinesiofobia para pacientes com DTM.  Visscher et al. mostrou que pacientes com DTM crônica que apresentavam mais problemas funcionais relacionados a Articulação Temporomandibular (ATM) relatavam também alto índice de medo do movimento.   Ainda, a cinesiofobia foi relacionada a problemas mecânicos da ATM, como ruídos e travamentos.

Após esta publicação, dois outros trabalhos foram publicados, no Journal Headache and Pain com validação da escala em pacientes com DTM dolorosa e seu uso em condições crônicas. Estes artigos são gratuitos e estão disponíveis aqui e aqui.

Semana passada foi publicado no Journal Oral Rehabilitation um artigo sobre a tradução, validação e adaptação da Escala Tampa de Cinesiofobia para DTM em Português Brasileiro! \o/ Isso é muito bacana pois permitirá o uso desta escala em nossos consultórios! O artigo é derivado da dissertação de Mestrado de Aroldo do Santos Aguiar, sob supervisão da Profa. Dra. Thaís Chaves da USP-Ribeirão Preto. A Thaís é uma amiga querida (já falei sobre o trabalho dela aqui) e eu que não sou boba nem nada, já mandei um email a ela que prontamente me respondeu dizendo que ainda está montando a página de seu laboratório, onde os questionários estarão disponíveis.

Mas…

Gentilmente cedeu a este blog o questionário traduzido que você pode acessar clicando neste link: Tampa TMD para divulgação 14.04.17.

Obrigada pela gentileza Thais!

E povo, vamos ler, estudar e aplicar esta escala!

Falando nisso…

E por falar em DTM, trabalhos e tal, devo lembrá-los que amanhã vence o prazo para submissão de trabalhos científicos ao III Congresso Brasileiro de Dor Orofacial, bem como o desconto para participação.

Acesse o site http://bit.ly/sbdof2017 e faça sua inscrição.

Toda a programação, valores, datas e horários estão no link.

Sono e Disfunção Temporomandibular

Ter uma boa noite de sono é reconhecidamente necessário para a manutenção da saúde e bem estar físicos e mentais. A Associação Brasileira do Sono, Associação de Medicina do Sono e Associação de Odontologia do Sono promovem a Semana do Sono entre os dias 13 e 19 de março.

Esta iniciativa tem o intuito de levar até a população conhecimento sobre o sono, as últimas novidades na pesquisa e informações importantes. É primordial dormir bem para o bem estar geral!

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Toda a programação do evento e informações estão no site: http://www.semanadosono2017.com.br

Em média, um adulto dorme de 6 a 9 horas por noite. Dormir menos de 5 horas pode ser considerado uma privação de sono, levando a alterações de humor e disfunção social. Se constante e prolongada, a privação do sono pode levar a complicações mentais, cardiovasculares e aumentar a frequência e intensidade da dor. Entre 50 a 90% dos pacientes com dor aguda, a ocorrência da dor geralmente precede as queixas de uma noite de sono ruim. Entretanto, estudos com pacientes com dor crônica indicam uma influência bidirecional: uma noite de sono ruim ser seguida pelo aumento da dor no dia seguinte e, um dia com alta intensidade de dor é seguido por uma noite ruim de sono.

Distúrbios do sono, sobretudo insônia, podem contribuir para desregulação do sistema de modulação de dor e ocasionar aumento na intensidade de dor. Já mostrei aqui no blog um trabalho de Smith e colaboradores que demonstraram que a presença de insônia contribui para redução no limiar de dor em pacientes com dor na musculatura mastigatória.

Então, aproveitando a Semana do Sono fui verificar o que há de novo na literatura e encontrei um estudo recente (Rener-Sitar et al., 2016) que comparou pacientes com DTM com voluntários saudáveis com relação a qualidade do sono. Achei interessante porque eles não trabalharam apenas com um diagnóstico e sim com os 8 que englobam a classificação do RDC/TMD, além de usarem os questionários de eixo II (verificaram sintomas de ansiedade, depressão, somatização e grau de disfunção). Incluiram inclusive exames de imagem para comprovar os diagnósticos articulares.

Para verificar a qualidade do sono utilizaram o questionário de Pittsburg.

Os resultados do estudo demonstraram que os diagnósticos que curam com dor, ou seja, DTMs dolorosas são aquelas em que a qualidade do sono está significativamente prejudicada, bem como em pacientes que apresentavam sofrimento psicossocial e incapacidade à dor, particularmente dor disfuncional. Este fato só corrobora com o que sempre verificamos entre dor e sono, que embora pareça lógico, poucos estudos abordaram ainda esta questão.

Interessante relatar também que os pacientes com DTM não dolorosa (exemplo, deslocamento do disco com redução) apresentaram índices de qualidade do sono similares aos voluntários saudáveis.

Avaliar a qualidade do sono nessa população pode ajudar a caracterizar melhor esses pacientes e, o mais importante, abordar a sua deficiência de sono pode oferecer uma outra abordagem terapêutica para reduzir o sofrimento relacionado com a dor (Rener-Sitar et al., 2016).

Aproveite este momento e clique aqui para ler um post de 2010 que escrevi  sobre avaliação do sono em pacientes com dor orofacial. Nela há o link para alguns métodos de avaliação. É essencial que o clínico avalie os hábitos ao dormir do paciente e determine se ele apresenta sinais e sintomas de distúrbios do sono como insônia, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, que muito mais do que o Bruxismo do Sono, parecem estar envolvidos na manutenção da dor do paciente com DTM!

É importante que o clínico esteja preparado não só para identificar problemas relacionados ao sono como também iniciar orientações ao paciente. O tratamento do sono pode incluir terapias comportamentais com ou sem uso de medicamentos que melhoram o sono.

Quando sinais e sintomas de um distúrbio do sono primário são encontrados, o cirurgião-dentista deve considerar encaminhar o paciente para o médico, especialmente os habilitados para a Medicina do Sono. Medidas de higiene do sono podem ser implementadas para melhorar a qualidade do sono do paciente.

Além de observar aspectos relacionados diretamente ao sono, é importante que o clínico identifique pensamentos catastróficos relacionados a dor e aprimore sua abordagem ao tentar reduzi-los. Isto pode levar a uma melhora no sono e consequentemente controle da dor do paciente.

#ficaadica

 

 

 

 

 

Miosite ossificante traumática

Já escrevi bastante sobre Disfunção Temporomandibular (DTM) nestes quase 7 anos de blog (sim, aniversário do blog chegando!).
Mas nunca citei as DTM de rara ocorrência.
Você pode passar sua vida sem ver um caso deste ou ele aparecer no seu consultório amanhã, não é mesmo?
Assim, resolvi escrever hoje sobre miosite ossificante.
A Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) no último guia de 2013 classificou a Miosite Ossificante dentro do grupo DTM Muscular – I- Dor muscular limitada a região orofacial e dentro do subgrupo C. Miosite.
Miosite por definição é uma dor de origem muscular com características de inflamação ou infecção, ou seja, com presença de edema, eritema e/ou aumento de temperatura. Este quadro é raro e surge normalmente após trauma direto a musculatura, infecção ou em casos crônicos, doença auto-imune. Geralmente há trismo (leia a postagem sobre Trismo!).
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Pois bem, quando corre calcificação da musculatura após histórico de trauma o quadro é denominado miosite ossificante traumática.
Mas está também pode ser progressiva (fibrodisplasia ossificante progressiva), que é uma doença autoimune autossômica.
Quero me concentrar na MO traumática neste texto. Esta não é frequentemente descrita na literatura em músculos mastigatórios. Seu sinal clínico mais comum é uma perda na mobilidade mandibular progressiva, ou seja, trismo que acontece aos poucos.
Num trabalho recente (referência logo abaixo), autores catalogaram 42 casos de MO nos músculos mastigatórios, onde a idade média foi de 38 anos e o problema ocorrer duas vezes mais frequentemente em homens (2.4:1).
Os casos foram distribuídos assim: masseter (25 casos), pterigoideo medial (14 casos), pterigoideo lateral (9 casos) e temporal (5 casos).
Masseter parece ser mais afetado pela suposição anatômica que favorece receber mais traumas diretos.
Vasculhando a literatura, li que alguns autores relatam que o termo traumática é inadequado, uma vez que na literatura vários casos não relataram trauma e havia pouca inflamação.
Por que isso acontece? Algumas teorias foram propostas. A mais aceita envolve a diferenciação de células extraósseas expostas a proteínas ósseas morfogênicas que podem ter sido liberadas durante o trauma. Também há quem sugira que fragmentos ósseos possam ter se deslocado nos tecidos ao redor durante o trauma e com o hematoma pode ocorrer proliferação óssea.
Como diagnosticar?
Olha, como tudo que é raro, ninguém pensa neste diagnóstico de primeira, o que pode tornar um desafio para o clínico. Como escrevi trismo é o sinal característico. Deve se observar histórico de trauma, cirurgia ou injeção no local. radiografia panorâmica não ajuda muito pela sobreposição de imagens. Assim, tomografia computadorizada é o exame de imagem necessário para diagnóstico e planejamento cirúrgico.
A imagem é bem circunscrita, bem atenuada perifericamente e menos no centro. Dependendo da maturidade da MO algumas lesões podem estar ou não atreladas a imagem principal.
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CT showing calcified masses within medial pterygoid and temporalis muscles suggesting extraskeletal bone formation Reddy SD, Prakash AP, Keerthi M, Rao BJ. Myositis ossificans traumatica of temporalis and medial pterygoid muscle. J Oral Maxillofac Pathol 2014;18:271-5

Ao contrário da progressiva, a MO traumática nos músculos mastigatórios regride geralmente após excisão cirúrgica, com raros casos de recidiva relatados.
Retirei boa parte do texto do artigo abaixo que está gratuito para download e traz a revisão de literatura: Myositis ossificans of the left medial pterygoid muscle: case report and review of the literature of myositis ossificans of masticatory muscles.
Fica a dica de leitura!
Falando nisso…
Se você tem um caso interessante a ser relatado, submeta ao III Congresso Brasileiro e Dor Orofacial! Você pode apresenta-lo no formato poster!
Este ano os três melhores relatos de caso serão premiados com menção honrosa, bem como os três melhores na categoria Pesquisa. O melhor trabalho em pesquisa leva também o Prêmio Prof. Eleutério Martins.
Os trabalhos podem ser submetidos até dia 03/04.
Não perca esta oportunidade!
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Onde eu atendo os pacientes com DTM?

Eu acho que nunca escrevi aqui no blog sobre meus locais de atendimento, apesar de sempre no menu estarem localizados estes endereços.

Mas sabe resolução de 2017? Então, resolvi que neste ano vou divulgar mais os locais onde recebo pacientes ansiosos para o controle de suas dores, disfunções e bruxismo.

Para isso ano passado fiz um site totalmente novo, voltado para o público leigo no endereço: www.dentistajuliana.com.br

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O site é informativo e aos poucos estou atualizando os textos.

Uma das coisas bacanas que resolvi colocar é um teste de sintomas de DTM. Assim, antes da visita, o paciente pode perceber dados relevantes sobre sua queixa.

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Ainda, acompanhando as novas tendências, intensificamos o contato via Whatsapp com números específicos para os dois consultórios. Hoje atendo em Ribeirão Preto e Franca.

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Além deste atendimento particular, faço parte do Bauru Orofacial Pain Group e auxilio atendimentos nas clínicas de DTM e Dor Orofacial no IEO-Bauru uma vez no mês. Lá o atendimento é de baixo custo (mais informações 14-3234 1919).

Assim, caso precisem ser atendidos ou mesmo encaminhar pacientes, estão aí meus contatos!

Falando nisso….

E por falar nos cursos de Bauru, o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial coordenado pelo Prof. Paulo Conti está com vagas quase esgotadas! Corra! Início dia 16/02/2017 e com novidades! 🙂

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Aula ministrada sobre Fibromialgia

Em 2013 resolvi montar uma aula sobre Fibromialgia e acrescentar alguns quadros que gosto muito ao contexto! Gostei tanto que 3 anos depois ainda ministro a mesma aula, só atualizando alguns slides.

Fiz uma postagem aqui sobre o assunto e inclusive sobre cada quadro que citei e porque Fibromialgia é tão importante na minha vida. Para ler clique aqui e aqui.

Hoje me lembrei do site Slideshare que permite deixar a aula em slides para visualização. Coloquei a aula para todos vocês!

(Tenho algumas aulas por lá também sobre outros assuntos. Confira no link: http://www.slideshare.net/julianadentista)

E para terminar o assunto, que tal ler alguns artigos recentes sobre fibromialgia e dor difusa? Seguem alguns gratuitos e que tem participação de um dos meus autores favoritos: Prof. Daniel Clauw.

Bom feriado a todos! 🙂