Miosite ossificante traumática

Já escrevi bastante sobre Disfunção Temporomandibular (DTM) nestes quase 7 anos de blog (sim, aniversário do blog chegando!).
Mas nunca citei as DTM de rara ocorrência.
Você pode passar sua vida sem ver um caso deste ou ele aparecer no seu consultório amanhã, não é mesmo?
Assim, resolvi escrever hoje sobre miosite ossificante.
A Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) no último guia de 2013 classificou a Miosite Ossificante dentro do grupo DTM Muscular – I- Dor muscular limitada a região orofacial e dentro do subgrupo C. Miosite.
Miosite por definição é uma dor de origem muscular com características de inflamação ou infecção, ou seja, com presença de edema, eritema e/ou aumento de temperatura. Este quadro é raro e surge normalmente após trauma direto a musculatura, infecção ou em casos crônicos, doença auto-imune. Geralmente há trismo (leia a postagem sobre Trismo!).
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Pois bem, quando corre calcificação da musculatura após histórico de trauma o quadro é denominado miosite ossificante traumática.
Mas está também pode ser progressiva (fibrodisplasia ossificante progressiva), que é uma doença autoimune autossômica.
Quero me concentrar na MO traumática neste texto. Esta não é frequentemente descrita na literatura em músculos mastigatórios. Seu sinal clínico mais comum é uma perda na mobilidade mandibular progressiva, ou seja, trismo que acontece aos poucos.
Num trabalho recente (referência logo abaixo), autores catalogaram 42 casos de MO nos músculos mastigatórios, onde a idade média foi de 38 anos e o problema ocorrer duas vezes mais frequentemente em homens (2.4:1).
Os casos foram distribuídos assim: masseter (25 casos), pterigoideo medial (14 casos), pterigoideo lateral (9 casos) e temporal (5 casos).
Masseter parece ser mais afetado pela suposição anatômica que favorece receber mais traumas diretos.
Vasculhando a literatura, li que alguns autores relatam que o termo traumática é inadequado, uma vez que na literatura vários casos não relataram trauma e havia pouca inflamação.
Por que isso acontece? Algumas teorias foram propostas. A mais aceita envolve a diferenciação de células extraósseas expostas a proteínas ósseas morfogênicas que podem ter sido liberadas durante o trauma. Também há quem sugira que fragmentos ósseos possam ter se deslocado nos tecidos ao redor durante o trauma e com o hematoma pode ocorrer proliferação óssea.
Como diagnosticar?
Olha, como tudo que é raro, ninguém pensa neste diagnóstico de primeira, o que pode tornar um desafio para o clínico. Como escrevi trismo é o sinal característico. Deve se observar histórico de trauma, cirurgia ou injeção no local. radiografia panorâmica não ajuda muito pela sobreposição de imagens. Assim, tomografia computadorizada é o exame de imagem necessário para diagnóstico e planejamento cirúrgico.
A imagem é bem circunscrita, bem atenuada perifericamente e menos no centro. Dependendo da maturidade da MO algumas lesões podem estar ou não atreladas a imagem principal.
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CT showing calcified masses within medial pterygoid and temporalis muscles suggesting extraskeletal bone formation Reddy SD, Prakash AP, Keerthi M, Rao BJ. Myositis ossificans traumatica of temporalis and medial pterygoid muscle. J Oral Maxillofac Pathol 2014;18:271-5

Ao contrário da progressiva, a MO traumática nos músculos mastigatórios regride geralmente após excisão cirúrgica, com raros casos de recidiva relatados.
Retirei boa parte do texto do artigo abaixo que está gratuito para download e traz a revisão de literatura: Myositis ossificans of the left medial pterygoid muscle: case report and review of the literature of myositis ossificans of masticatory muscles.
Fica a dica de leitura!
Falando nisso…
Se você tem um caso interessante a ser relatado, submeta ao III Congresso Brasileiro e Dor Orofacial! Você pode apresenta-lo no formato poster!
Este ano os três melhores relatos de caso serão premiados com menção honrosa, bem como os três melhores na categoria Pesquisa. O melhor trabalho em pesquisa leva também o Prêmio Prof. Eleutério Martins.
Os trabalhos podem ser submetidos até dia 03/04.
Não perca esta oportunidade!
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Laserterapia em DTM

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Dias desses fiz uma revisão dos novos artigos que saíram sobre laserterapia para tratamento da Disfunção Temporomandibular (sempre uso o site Pubmed.com para isso #ficaadica). Encontrei publicado agora em janeiro um artigo novo sobre o assunto. Nele os pesquisadores procuraram avaliar o laser de baixa intensidade no relato de dor do paciente, no limiar de dor à pressão e também em índices de qualidade de vida relacionado a saúde. O bacana deste estudo foi seu desenho: randomizado, placebo-controlado. Fiquei bem feliz em ver que o estudo havia sido realizado pela equipe da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, e tem como autora principal a colega Lais Magri. Aqui o link para o resumo!

Eu como não sou boba e sabendo que a Lais é leitora do blog, pedi a ela um texto sobre o assunto! E hoje chegou aqui na caixa de emails! \o/

Com vocês, o texto!

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Laís Valencise Magri Mestre em Gestão da Clínica – UFSCar Doutoranda em Psicobiologia – FFLCRP Cirurgiã-dentista da área de Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP/USP) CROSP: 101.093

Laserterapia de baixa intensidade na DTM dolorosa: separando o joio do trigo

 

“Não é possível…deve haver alguma coisa errada com estas tais pesquisas científicas…trato todos os meus pacientes de DTM com laser e a grande maioria melhora!”

Pois é…antes da Medicina/Odontologia baseada em Evidências todo o conhecimento científico advinha das experiências clínicas e opiniões de especialistas, todavia nem sempre é possível garantir que aquela terapia que você está empregando vai trazer benefícios para todos os pacientes. E esta é a base da ciência…investigar se esse tratamento pode ser extrapolado para populações maiores, com eficácia superior ao placebo e custo-benefício que valha o tempo e o dinheiro investidos.

Diversas pesquisas científicas já foram publicadas buscando compreender a efetividade da laserterapia de baixa intensidade (low-level laser therapy – LLLT) no tratamento da DTM dolorosa, sendo que os ensaios clínicos mais bem conduzidos nas metanálises demonstram resultados clínicos de remissão da dor similares ao grupo placebo (Petrucci et al., 2011; Moraes Maia et al., 2012; Herranz-Aparicio et al., 2013; Chen et al., 2015; Herpich et al., 2015). Porém, mais estudos ainda precisam ser desenvolvidos para a confirmação dos resultados e avaliação de outras doses e protocolos de LLLT.

            Os efeitos “biológicos” promovidos pelo laser nas células e tecidos já foram demonstrados em pesquisas com modelos animais e culturas celulares. Dentre estes efeitos, os mais citados são: ação anti-inflamatória (redução de substâncias pró-inflamatórias), analgésica (redução de alodinia e hiperalgesia orofacial), atuação no metabolismo oxidativo muscular e na expressão de metaloproteinases, além da modificação a permeabilidade da membrana celular (Rizzi et al, 2010; Dias et al., 2011; Pires et al, 2011; Desiderá et al., 2015).

            Certo…mas então as pesquisas em modelos animais demonstram resultados “biológicos” efetivos promovidos pela LLLT, então por que alguns ensaios clínicos com seres humanos apontam que o laser é semelhante ao placebo?

            Pois é, ser humano é bastante complicado…especialmente quando falamos sobre dor crônica, que envolve aspectos cognitivos, comportamentais e motivacionais. Ora, se o estímulo nociceptivo não está sendo enviado pela periferia, mas sim relacionado à outros fenômenos muito mais complexos: sensibilização central e “pain widesprading” (espalhamento da dor), a utilização de um terapia isolada que promova efeitos “biológicos” locais pode não resolver completamente o problema. Parece um raciocínio simples, não é mesmo? Mas e o efeito placebo?

            A melhor evidência sobre o tema na atualidade foi publicada na Journal of Oral Rehabilitation em 2015 por Chen et al., se trata de uma metanálise de 14 ensaios clínicos controlados e randomizados (os autores foram bem criteriosos na seleção dos ensaios e excluíram diversos estudos que não tinham grupo placebo ou que não passaram por randomização). Eles concluem que o uso da LLLT no controle da DTM dolorosa tem uma eficácia limitada, sendo que muitos estudos apontam resultados semelhantes ao placebo, embora ela contribua de forma significativa para a melhora dos padrões funcionais (mobilidade mandibular) (Chen et al., 2015). Outros estudos de revisão sistemática e metanálise chegam à mesma conclusão (Petrucci et al., 2011; Herranz-Aparicio et al., 2013; Herpich et al., 2015).

            O grande problema é que não existem doses e protocolos estabelecidos, o que acaba dificultando a comparação entre os estudos. Outro ponto importante a ser considerado é que o placebo do laser tende sempre a ser maior do que o placebo de outras modalidade terapêuticas, pois o laser é um equipamento de alto custo e que envolve tecnologia, além da associação que os pacientes fazem com outros tipos de lasers que são amplamente publicizados no mercado, como depilação à laser e clareamento à laser. Portanto, a expectativa em relação aos resultados clínicos costuma ser grande, aumentando o efeito placebo.

            Embora seja relevante considerar que os aspectos que permeiam o efeito placebo (sentimento de estar sendo cuidado, relação profissional-paciente, memória, experiências prévias, dentre tantos outros) estão intimamente associados às dimensões cognitiva-comportamental-motivacional da dor crônica. Faz-se necessário então, reavaliar o efeito placebo de ensaios clínicos que investiguem terapias para dor crônica sob esta nova perspectiva: quando lemos os artigos científicos que analisam a LLLT na DTM dolorosa e vemos que o placebo foi semelhante ao laser, talvez não signifique que o laser não “funcione” ou não tenha efeito algum, mas sim que os aspectos que permeiam o placebo sejam tão efetivos na percepção subjetiva de melhora da dor, quanto os efeitos “biológicos” promovidos localmente pelo laser. Há que se considerar também que nos pacientes que recebem laserterapia ativa, o efeito placebo também está presente.

            E para complicar mais um pouco…os sinais e sintomas de DTM são flutuantes e auto-limitantes em muitos casos. Ou seja, quando um paciente se dispõe a participar de um ensaio clínico ou busca atendimento no seu consultório, ele está com escores máximos de dor (estar com dor é inclusive um critério de inclusão para as pesquisas e a seleção da amostra é sempre feita com base na variável de interesse sendo anormal). A tendência é que haja regressão à média….Que é um fenômeno estatístico bastante simples de ser compreendido: quando temos medidas repetidas de uma mesma variável, a tendência de uma medida inicial extrema é sempre regredir à média – agora vamos pensar em um paciente com DTM dolorosa: esse paciente geralmente tem uma dor leve entre 2 e 3 na Escala Visual Analógica ou não apresenta epidódios de dor, porém ele está passando por problemas financeiros e agora sua dor está por volta de 8 ou 9, então ele vai te procurar no consultório porque nesse momento a dor dele está incomodando. Todavia, os problemas financeiros são resolvidos e ele retorna ao seu padrão médio progressivamente: sem dor ou com uma dor leve. Nas pesquisas tal fato é comum de ocorrer, pois no início do estudo os escores de dor são sempre mais elevados do que quando comparados estatisticamente ao longo do tempo, e isto pode ser um simples resultado da regressão à média.

            Efeito do laser, efeito placebo ou regressão à média? Agora fiquei confuso…

            “Regression to the mean is a potent source of deception” – Regressão à média é uma potencial fonte de decepção/engano. Li isso em algum lugar e nunca mais saiu da minha cabeça, pois podemos extrapolar este conceito para qualquer outro tipo de terapia. Portanto, para que um tratamento seja considerado de efetividade, ele precisa ser superior ao placebo e à regressão à média, justificando desta maneira a sua utilização.

            A única maneira de desvendar este mistério é por meio de ensaios clínicos randomizados controlados duplo-cegos que contenham os três grupos: laser ativo, placebo e um grupo que não receba qualquer tratamento e que seja acompanhado pelo mesmo período de tempo que os demais grupos.

E cadê esses estudos?

            Poucos são as pesquisas com LLLT que obedecem à todos os critérios de seleção, pareamento e randomização da amostra, além do cegamento e grupo sem tratamento, que são os requisitos de um ensaio clínico de qualidade. Além do fato de que quando um grupo de pesquisadores começa a desenvolver uma pesquisa com LLLT, geralmente a dose e o protocolo de aplicação são escolhidos com base em outros estudos ou em experiências prévias do grupo, pois não há até o presente momento um consenso sobre isso…Ou seja, ainda não está completamente estabelecido qual o melhor comprimento de onda, qual a dose, quantas sessões, qual o intervalo entre as sessões, qual o protocolo para DTM muscular e articular. Cada fabricante de laser traz um protocolo diferente, dificultando a padronização das pesquisas e a comparação dos resultados.

            É preciso que nós, profissionais atuantes na área da dor orofacial, saibamos diferenciar os níveis de evidência científica, em especial no momento em que vamos pesquisar acerca de alguma terapia que pretendemos utilizar em nossos consultórios. Uma boa dica é sempre procurar pelas metanálises e revisões sistemáticas, que são estudos criteriosos que já avaliaram os ensaios clínicos mais confiáveis e nos trazem um panorama geral sobre aquela modalidade terapêutica até o presente momento.

            Em minha pesquisa de doutorado, que está sendo desenvolvida sob orientação da Prof. Christie Ramos Andrade Leite-Panissi no Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia em parceria com a Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da USP, estamos desenvolvendo um ensaio clínico randomizado duplo-cego que avalia a efetividade da laserterapia de baixa intensidade nas variáveis de dor (intensidade, sensibilidade e qualidade) e emocionais (ansiedade e estresse-cortisol salivar) de mulheres com DTM dolorosa (dor miofascial), que inclui grupo laser ativo, placebo e sem tratamento. Esperamos com esta pesquisa, compreender as flutuações na percepção da dor e de aspectos emocionais ao longo da LLLT, que possam contribuir com a variabilidade de resultados clínicos obtidos com esta terapia (Magri et al., 2017).

            Enfim, até o momento há muitas dúvidas sobre este tema e as respostas ainda não estão prontas, pois o desenvolvimento do conhecimento científico é um trabalho árduo e longo. Em minha opinião, precisamos ser imparciais e investir em pesquisas de qualidade que possam de fato esclarecer todos estes questionamentos, a fim de que possamos utilizar este recurso terapêutico em nossos consultórios com segurança e clareza acerca de seu efeito na DTM dolorosa, ou então chegar realmente à conclusão de que os resultados clínicos obtidos com a LLLT não apresentam comprovação científica.

            Portanto, não chegamos ao final desta história…a laserterapia de baixa intensidade na DTM dolorosa ainda é um conhecimento em construção, cujo alicerce só pode ser sólido se erguido com base em pesquisas científicas com elevado nível de evidência. E desejo a você leitor…que este texto te motive a questionar suas práticas e leituras…é preciso saber separar o joio do trigo…

Obrigada Laís por ajudar este blog e compartilhar aqui seu texto!

Colocarei as referências utilizadas aqui abaixo. Quem tiver interesse em ler o trabalho da Lais, envie um email para juliana.dentista@gmail.com ou entre para nosso grupo no Facebook (peça solicitação via mensagem Facebook).

 

Seguem as referências citadas:

  1. Chen J, Huang Z, Ge M, Gao M. Efficacy of low-level laser therapy in the treatment of TMDs: a meta-analysis of 14 randomised controlled trials. J Oral Rehabil. 2015 Apr;42(4):291-9.
  2. Desiderá AC, Nascimento GC, Gerlach RF, Leite-Panissi CR. Laser therapy reduces gelatinolytic activity in the rat trigeminal ganglion during temporomandibular joint inflamation. Oral Dis. 2015; 21(5): 652-658.
  3. Dias FJ, Issa JPM, Vicentini FTM d eC, Fonseca MJV, Leão JC, Siéssere S, et al. Effects of Low-Level Laser Therapy on the Oxidative Metabolism and Matrix Proteins in the Rat Masseter Muscle. Photomedicine and Laser Surgery. 2011; 29 (10): 677:684.
  4. Herpich CM, Amaral AP, Leal-Junior EC, Tosato Jde P, Gomes CA, Arruda ÉE, Glória IP, Garcia MB, Barbosa BR, Rodrigues MS, Silva KL, El Hage Y, Politti F, Gonzalez Tde O, Bussadori SK, Biasotto-Gonzalez DA. Analysis of laser therapy and assessment methods in the rehabilitation of temporomandibular disorder: a systematic review of the literature. J Phys Ther Sci. 2015 Jan;27(1):295-301.
  5. Herranz-Aparicio J, Vázquez-Delgado E, Arnabat-Domínguez J, España-Tost A, Gay-Escoda C. The use of low level laser therapy in the treatment of temporomandibular joint disorders. Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Jul 1;18(4):603-12.
  6. Magri LV, Carvalho VA, Rodrigues FC, Bataglion C, Leite-Panissi CR. Effectiveness of low-level laser therapy on pain intensity, pressure pain threshold, and SF-MPQ indexes of women with myofascial pain. Lasers Med Sci. 2017 – Jan 4.
  7. Maia ML, Bonjardim LR, Quintans Jde S, Ribeiro MA, Maia LG, Conti PC. Effect of low-level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders: a systematic review. J Appl Oral Sci. 2012 Nov-Dec;20(6):594-602.
  8. Petrucci A, Sgolastra F, Gatto R, Mattei A, Monaco A. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Orofac Pain. 2011 Fall;25(4):298-307.
  9. Pires D, Xavier M, Araújo T, Silva JA Jr, Aimbire F, Albertini R. Low-level laser therapy (LLLT; 780nm) acts differently on mRNA expression of anti- and pro-inflammatory mediators in a experimental model of collagenase-induced tendinites in rat. Lasers Med Sci. 2011; 26:85-89.
  10. Rizzi EC, Issa JPM, Dias FJ, Leão JC, Regalo SCH, Siéssere S, et al., Low-Level Laser Intensity Application in Masseter Muscle for Treatment Purposes. Photomedicine and Laser Surgery. 2010; 28 (2): S31-S35.

 

Sites com teses sobre dor orofacial

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Hoje estava navegando na rede social Research Gate quando me deparei com alguns projetos de pesquisa na área de DTM e Dor Orofacial.

Dentre estes projetos estava a pesquisa que gerou a tese de Doutorado de Mohammad Al-Harthy, orientado pelo professor Thomas List e que teve como co orientadores Ambra Michelotti (que estará aqui no Brasil em Junho no Congresso Brasileiro de Dor Orofacial! Saiba mais em http://bit.ly/sbdof2017),  Richard Ohrbach,  Ewacarin Ekberg

Mohammad Al-Harthy escreveu sobre as diferenças culturais em pacientes com DTM e realizou um estudo multicêntrico. Clique aqui e leia o trabalho que rendeu 4 artigos (a tese é em formato de artigo).

Além desta é possível vasculhar todo o acervo de teses desta Universidade (clique aqui) e buscar especificamente o assunto que lhe interessa pelas palavras chave (temporomandibular e orofacial, por exemplo).

 

Esta tese me fez lembrar que há uma outra fonte de trabalhos gratuitos para quem quiser estudar DTM e Dor Orofacial: as teses e dissertações que ficam disponíveis online!

Isso me fez lembrar que em  2010 escrevi no blog sobre este assunto mostrando os sites de Universidades Brasileiras que disponibilizavam as teses para leitura.

Estes são os links que citei na época.

http://www.teses.usp.br

http://cutter.unicamp.br/

http://www.athena.biblioteca.unesp.br

http://www.bdtd.unifesp.br

O site do Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia também dá acesso a teses e dissertações de todo o Brasil, mas para que você encontre as abertas, você deve clicar em openacess depois da busca (está no menu do lado esquerdo!). É bacana porque reune várias instituições do Brasil! Fiz uma busca e encontrei 360 trabalhos com a palavra temporomandibular no título. É coisa pra caramba!

Segue o link: http://bdtd.ibict.br/vufind/

Na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, professor Paulo Conti já orientou vários trabalhos interessantes e 25 deles estão disponíveis para download gratuito no site Teses USP (em português, gratuito… imagine que é como ler 25 livros sobre o assunto!). 

Não perca a chance de ampliar seu conhecimento sobre DTM e Dor Orofacial!

Boa semana a todos!

Falando nisso….

Recebi a informação que poucas vagas estão disponíveis para o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial do Bauru Orofacial Pain Group, coordenado pelo Prof. Paulo Conti.

Se você está interessado, corra e aguarde sua vaga! 🙂

Informações com Tamires no 14 32341919 ou contato@ieobauru.com.br

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Onde eu atendo os pacientes com DTM?

Eu acho que nunca escrevi aqui no blog sobre meus locais de atendimento, apesar de sempre no menu estarem localizados estes endereços.

Mas sabe resolução de 2017? Então, resolvi que neste ano vou divulgar mais os locais onde recebo pacientes ansiosos para o controle de suas dores, disfunções e bruxismo.

Para isso ano passado fiz um site totalmente novo, voltado para o público leigo no endereço: www.dentistajuliana.com.br

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O site é informativo e aos poucos estou atualizando os textos.

Uma das coisas bacanas que resolvi colocar é um teste de sintomas de DTM. Assim, antes da visita, o paciente pode perceber dados relevantes sobre sua queixa.

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Ainda, acompanhando as novas tendências, intensificamos o contato via Whatsapp com números específicos para os dois consultórios. Hoje atendo em Ribeirão Preto e Franca.

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Além deste atendimento particular, faço parte do Bauru Orofacial Pain Group e auxilio atendimentos nas clínicas de DTM e Dor Orofacial no IEO-Bauru uma vez no mês. Lá o atendimento é de baixo custo (mais informações 14-3234 1919).

Assim, caso precisem ser atendidos ou mesmo encaminhar pacientes, estão aí meus contatos!

Falando nisso….

E por falar nos cursos de Bauru, o curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial coordenado pelo Prof. Paulo Conti está com vagas quase esgotadas! Corra! Início dia 16/02/2017 e com novidades! 🙂

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Final do ano chegando…

Que tal colaborar para que 2017 seja um ano de paz, de felicidade e de justiça? Dê um presente a humanidade: seja solidário!
Há várias formas de ajudar, na sua rua, no seu bairro, na sua cidade, no seu país! Você pode ser voluntário em um projeto ou, se o tempo estiver curto ou se você não levar jeito para isso, pode contribuir com doações financeiras, mensais ou anuais.
Diversos programas (aqueles que curtimos e compartilhamos nas redes sociais) ajudam pessoas e animais no mundo todo e em nosso país!
Vou colocar abaixo uma lista de sugestões. Deixe nos comentários links para outros projetos! Vamos compartilhar!
 
Desejo um Natal abençoado, e que 2017 seja supimpa para você e sua família! 🙂
 
Aproveite o recesso para também conhecer meu novo site: www.dentistajuliana.com.br
 
E segue a lista!
 
Médicos sem Fronteiras: http://www.msf.org.br
Cruz Vermelha Brasileira: http://www.cruzvermelha.org.br/pb/
Creche que ajudo em Franca: NV Sociedade Solidária
 
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III Congresso Brasileiro de Dor Orofacial

A SBDOF (Sociedade Brasileira de DTM e Dor Orofacial) irá promover o III Congresso Brasileiro de Dor Orofacial em São Paulo, no Hotel Maksoud Plaza, entre os dias 2 e 3 de junho de 2017.

Eu estou ajudando na organização junto com a diretoria da SBDOF ( João Padula, Paulo Cunali e Rodrigo Teixeira), da empresa Interevent e das amigas Liete Zwir e Adriana Lira Ortega! Estamos preparando um evento recheado de palestras com novidades na área.

A notícia é: há valores promocionais para inscrição mas até dia 15/12!!

Assim, corram! A Interevent ainda avisa que o valor pode ser parcelado em 3 vezes e mais, os 150 primeiros inscritos receberão o livro “Disfunções Temporomandibulares: esclarecendo a confusão” de autoria de Reynaldo Leite Martins Junior.

Entre no site e confira!

http://bit.ly/sbdof2017

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Além de conferir todas as informações no site, é possível também submeter o seu trabalho científico! Devo lembro-los que existe um prêmio em dinheiro ao melhor trabalho!

Confira a lista de palestras:

Convidado Internacional:
Profa. Ambra Michelotti – Universidade de Nápoles

– DC/TMD – moving from research to clinic
– TMD and Orthodontics
– The management of TMD: evidence based treatment

Convidado Internacional Homenageado:

Prof. Sandro Palla
Sessão Ponto e Contra Ponto:

Toxina botulínica na DTM:
Moderação e apresentação do tema- Stephanie Teixeira; Ponto e contraponto: João Batista Macedo e Reynaldo Leite Martins Junior

Disfunções Articulares: até que ponto o tratamento é conservador?
Ponto e Conta Ponto: Paulo Conti e Fábio Sato

Palestras e temas: 

– André Porporatti: Dor neuropática pós tratamento odontológico: um problema comum?

– Antônio Sérgio Guimarães: DTM muscular: novos insights

– Bruno Furquim: Fatores genéticos e DTM: qual a importância clínica?

– Cibele Dal Fabbro: A importância do sono no tratamento da Dor Orofacial

– Cesar Waisberg: O movimento: além da anatomia e biomecânica.

– Daniel Bonotto: Dispositivos interoclusais em DTM articular: por que funcionam?

– Daniel Ciampi: Dores crônicas terapias atuais

– Daniela Franzen: Abordagem psicossocial na clínica de dor

– Daniela Godoi Gonçalves: Sensibilização central – como se explicam as dores crônicas

– Debora Bevilaqua Grossi: Mecanismos de dor cervical e sua relação com DTM

– Eduardo Januzzi: Viscossuplementação: quais os resultados clínicos?

– Giovana Fernandes: Bruxismo em Vigília: um novo capítulo na relação com DTM?

– Jorge von Zuben: Comportamento e Neurociência

– José Tadeu Tesseroli de Siqueira: Neuralgia do Trigêmeo: nova classificação, velho problema?

– Leonardo Bonjardim: Testes quantitativos sensoriais – já é possível utilizar na clínica de DTM ?

– Paulo Conti: Cefaléias atribuídas a DTM, contração muscular e dor: uma análise crítica

– Rafael Santos Silva: Farmacologia e DTM

– Ricardo Tanus Valle: Deslocamentos de discos: qual a melhor opção de controle?

– Ricardo Tesch: Reabsorções Condilares – Estratégias Terapêuticas Inovadoras

– Thais Villa: Cefaleias primárias: como reconhecer na clínica

– Vera Lucia Mestre Rosa: Exames de imagem em DTM: quais os avanços no últimos anos?

– Vitor Panhóca: Laserterapia em DTM: existe um protocolo?

E você vai perder? 

#ficaadica

Falando nisso…

Estamos com inscrições para as últimas vagas no curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial do Bauru Orofacial Pain Group.

Saiba mais pelo email contato@ieoabauru.com.br ou telefone (14) 32341919

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Aula ministrada sobre Fibromialgia

Em 2013 resolvi montar uma aula sobre Fibromialgia e acrescentar alguns quadros que gosto muito ao contexto! Gostei tanto que 3 anos depois ainda ministro a mesma aula, só atualizando alguns slides.

Fiz uma postagem aqui sobre o assunto e inclusive sobre cada quadro que citei e porque Fibromialgia é tão importante na minha vida. Para ler clique aqui e aqui.

Hoje me lembrei do site Slideshare que permite deixar a aula em slides para visualização. Coloquei a aula para todos vocês!

(Tenho algumas aulas por lá também sobre outros assuntos. Confira no link: http://www.slideshare.net/julianadentista)

E para terminar o assunto, que tal ler alguns artigos recentes sobre fibromialgia e dor difusa? Seguem alguns gratuitos e que tem participação de um dos meus autores favoritos: Prof. Daniel Clauw.

Bom feriado a todos! 🙂

 

Rapidinhas: vídeo sobre hipnose

Não faz muito tempo que comentei aqui no blog sobre um artigo do grupo da Dinamarca que havia realizado um experimento com hipnose para alterar catastrofização em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM). Para quem quiser ler mais sobre o assunto, clique aqui.

Esta semana encontrei no canal Nerdologia no YouTube  um vídeo sobre hipnose bem bacana e esclarecedor sobre o método.

Assistam! O trabalho deles é bem bacana e ilustrativo!

Falando nisso…

Há algum tempo atrás compartilhei também deste canal o vídeo sobre Homeopatia e efeito placebo. Vale a pena ver de novo!

Pacientes refratários

Há uma semana estive na Semana Acadêmica Odontológica (SAOJEM) da UFPR em Curitiba falando sobre Bruxismo (obrigada pelo convite pessoal, foi ótimo!) pela manhã e à tarde conversei com os alunos do curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR (coordenado pelos professores Paulo Cunali e Daniel Bonotto – também foi ótimo pessoal!). O tema desta conversa foi: pacientes refratários.

E preparando o material para levar a Curitiba, eu me lembrei que sempre quis escrever aqui sobre isso. Ainda mais porque um tipo de frase me incomoda muito:

“fulano disse que fez este tratamento porque era a última esperança para sicrana já que ela não responde a nada”

Mas vamos raciocinar, antes de escolher uma técnica alternativa a este paciente, vamos entender: quem é o paciente refratário ao tratamento antes proposto?

Refletindo sobre este assunto, eu me lembrei que há muito tempo havia lido um artigo publicado em 2003 na Neurology com o título: “Why headache treatment fails”. O artigo foi escrito por pesquisadores conhecidos na área da cefaliatria: Lipton, Silberstein, Bigal, Saper, Goadsby.

Reli o artigo e adaptei os 5 quesitos citados por eles à dor orofacial e é sobre os itens deste artigo que escreverei hoje!

 1. O diagnóstico está incompleto ou equivocado

Este é o primeiro e fundamental passo a ser revisto e talvez o que mais acontece. Se o paciente não responde de maneira típica (claro que uns demoram mais do que outros a responderem ao tratamento), reveja seu diagnóstico.

Os autores no texto ressaltam que uma condição pode não ter sido diagnosticada ou ainda confundida com outra com manifestação semelhante. Por exemplo, no caso de Disfunção Temporomandibular (DTM) como os sintomas são muitas vezes flutuantes e são vários tipos de DTM, um tipo pode ficar sem diagnóstico em um primeiro momento.

Também pode acontecer do paciente apresentar outras condições como a neuralgia do auriculotemporal, que pela proximidade anatômica pode ser confundida. Já atendi pacientes que previamente receberam diagnóstico de DTM, foram submetidos a terapias sem respostas, quando na verdade apresentavam, por exemplo, cisto retrofaríngeo, carcinoma espinocelular, hemicrania paroxística, etc. Até necrose pulpar! 

Então, antes de propor qualquer terapia, pare, respire e revise. Repita toda anamnese, o exame físico e solicite exames complementares que achar adequado.

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2. Fatores contribuintes podem não ter recebido atenção

Conduzir uma boa anamnese, com destaque a pontos chave de sua investigação é essencial para identificar fatores que podem perpetuar ou exacerbar crises de dor. Mas muitas vezes ou, por uma falha na ficha clínica, não se pergunta ou o paciente não relata espontaneamente estes fatores.

Os autores no texto destacaram que o uso excessivo de medicação analgésica é um dos vilões para a cronificação da cefaleia. Ainda não há estudos indicando, mas percebe-se que provavelmente o mesmo aconteça com as dores musculoesqueléticas. Pergunte não só quais medicamentos seu paciente faz uso mas também quantos o faz por mês. Não é incomum na clínica de dor orofacial o paciente relatar que faz uso destes medicamentos pelo menos uma vez por dia, totalizando um mínimo de 30 comprimidos/mês, bem a mais do que é aceito pela Classificação Internacional das Cefaleias. Neste mesmo pensamento, o uso abusivo de cafeína também se destaca com relação à cefaleia.

Leve em consideração também o estilo de vida do paciente. Recentemente uma pesquisa realizada pela Paula Jordani e equipe da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP mostrou que obesidade está associada a presença de DTM dolorosa. A obesidade é uma doença crônica e extremamente prevalente. Não hesite em encaminhar seu paciente para acompanhamento nutricional.

Fatores emocionais e sociais influenciam também no prognóstico do tratamento. Como é a vida familiar e social do seu paciente? Ele está passando por momentos de estresse?

Considere encaminhar para avaliação com profissional habilitado.

Ele recebeu alguma informação equivocada? Sim, cuidado com a forma com que você explica a situação ao paciente. NUNCA diga que ele vai ficar sem abrir a boca ou que seu queixo vai cair. O paciente acredita em você, não se esqueça.  Coleciono histórias de pacientes que receberam esta informação e chegaram até mim passando por situações como ficar 6 meses sem abrir direito a boca ou até passando dias sem falar para que “seu queixo não caisse”. E pasmem, óbvio que não apresentavam quadro compatível com luxação. Apenas receberam esta informação e não seguiram corretamente as instruções do tratamento anterior por medo. O tal nocebo…

Outros fatores que não podemos esquecer são os relacionados ao sono! O estudo OPPERA mostrou que a presença de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está relacionada a ocorrência de DTM. Insônia é uma das condições que mais prejudicam a modulação de dor, o que pode fazer com que os pacientes com DTM, por exemplo, apresentem baixo limiar de dor até mesmo em regiões distantes da face. Não deixe de avaliar a qualidade do sono de seu paciente.

3. Farmacoterapia não adequada

Os autores pontuam que farmacoterapia não adequada pode acontecer se tratamentos inapropriados são selecionados, se uma dose inicial excessiva é utilizada (atenção aos efeitos colaterais), se a dose de tratamento é inadequada, se a duração do tratamento é muito curta, se politerapia é preciso e não foi observado, se o paciente não absorve a medicação e ainda, se o paciente não é colaborador.

Revise as medicações utilizadas (vale lembrar, veja se o seu paciente não faz uso de alguma medicação que não relatou ou mesmo se não abusa de analgésicos). Baseado não em protocolos mas na neurofisiologia da dor crônica, determine a dose e duração do tratamento medicamentoso que será adotado. Apesar da monoterapia ser recomendável, politerapia pode ser necessária. Assim, não se esqueça de revisar as interações medicamentosas, presença condições comórbidas e efeitos colaterais possíveis.

E muito importante: explique direitinho ao seu paciente como o medicamento irá ajudá-lo, quais possíveis efeitos colaterais (destacando que nem todos os pacientes apresentam efeitos colaterais), a segurança do uso do medicamento, que não é para sempre (diga o período previsto) e especialmente: que não existe medicamento forte, e sim medicamento adequado. Não sei se sou só eu mas acho incrível o preconceito que muitos, inclusive profissionais da saúde, tem com fármacos, o que faz o paciente muitas vezes não colaborar com o tratamento. Em algumas condições de dor orofacial, especialmente nas dores neuropáticas, o tratamento farmacológico é o apropriado.

4. Tratamento não farmacológico adequado

Pacientes podem precisar de fisioterapia e também mudar seus comportamentos muitas vezes.

No consultório odontológico orientamos muitas vezes a respeito de exercícios mandibulares, por exemplo. É comum a entrega de uma folha de papel com todos escritos. Mas destaco: faça o exercício junto ao seu paciente, verifique se ele entendeu as orientações e, super importante, nas consultas de retorno cheque tudo novamente. O seu paciente pode ter feito algo errado. Seja na instrução da termoterapia, seja na massagem, seja nos exercícios prescritos, etc.

Também, como colocarei abaixo, outras comorbidades musculoesqueléticas, como cervicalgias, podem contribuir para a refratariedade do paciente. Encaminhe sempre que necessário ao médico e fisioterapeuta para que medidas e orientações adequadas sejam conduzidas. O paciente pode perceber dor na face, mas a origem da dor pode ser no esternocleidomastoideo ou no trapézio (dor miofascial).

5. Outros fatores

É fundamental conhecer outros fatores que possam influenciar na percepção de dor do paciente. Já citei algumas no item 2.

É preciso conhecer as expectativas de seu paciente, se ele está ou não catastrófico ou hipervigilante (existem questionários para isso!).

Catastrofização é um dos fatores mais estudados hoje para se compreender a dor crônica e o que leva a sua perpetuação e, muito importante, qual o prognóstico da terapia adotada. Sugiro que estudem bastante estes fatores.

Além disso, as condições que podem ser comórbidas às condições de dores orofaciais também influenciam no resultado da terapia adotada, muito por compartilharem de passos neurofisiológicos e/ou serem afetadas pelo déficit de modulação de dor.

A presença de depressão e/ou transtornos relacionados a ansiedade sem tratamento adequado é um destes fatores.

Especialmente a DTM muscular pode coexistir em um mesmo paciente com outra condição do grupo das Síndromes Somáticas Funcionais. É importante conhecer quais as condições que participam deste grupo e que podem influenciar seu paciente. Fibromialgia, migrânea, cefaleia tipo tensional, dor lombar crônica, vulvodínia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável são algumas destas condições. Nem sempre o paciente já comparece com o diagnóstico prévio destas condições, então cabe ao profissional conhecer os sinais e sintomas das mesmas e encaminhar para avaliação e terapia apropriada.

Lembre-se que DOR + DOR é = a muito mais DOR.

Para quem ficou curioso sobre o artigo, eu não consegui o PDF do mesmo, ele é um pouco antigo (2003 já é antigo, meu Deus!) mas está disponível clicando aqui.

(Queria escrever tantas outras coisas, mas acho que daria um livro! Tá aí um tema para livro não?)

Abraços a todos!!

Ah! Não deixem de me seguir no Periscope! Falei tudo isso e muito mais por lá semana passada! @dororofacial

Curso Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial – IEO Bauru

Semana intensa e quente por aqui! Não deu tempo nem de fazer um vídeo mais longo no Periscope (já me segue por lá? @dororofacial)!

Recebi a informação que a procura já começou pelo curso de Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial do IEO-Bauru!

Quem acompanha o blog há mais tempo já conhece este curso, não é? Com mais de 10 anos de tradição, professor Paulo Conti está na coordenação deste curso, teórico e clínico.

O curso tem como objetivo oferecer a todos os alunos atualidades com relação a meios de diagnóstico, critérios de classificação, comorbidades e as terapias mais conceituadas de tratamento dentro das disfunções temporomandibulares e dores orofaciais.

Na equipe, além de mim, estão presentes o professor Leonardo Bonjardim, da Fisiologia Oral da FOB-USP (junto com o prof. Paulo Conti, os dois maiores nomes na pesquisa em DTM/DOF do Brasil), Carolina Ortigosa CunhaAndré Porporatti, Yuri Costa, Naila Machado, Fernanda Araújo Sampaio, Dyna Mara FerreiraHenrique Quevedo e o fisioterapeuta César Waisberg, todos membros do Bauru Orofacial Pain Group, para suporte ao curso com aulas teóricas e acompanhamento na clínica.

Além disso sempre temos convidados especiais! Este módulo a professora querida Daniela Godói Gonçalves estará por lá! \o/

O curso tem 11 módulos, de fevereiro a dezembro e todas as datas já estão agendadas! Acontece uma vez por mês, às quintas (8:00 a mais ou menos 20:30 hs) e sextas feiras (8:00 às 18:00).

A quem se destina: cirurgiões-dentistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. O bacana é que este curso também é voltado para a atualização do especialista em DTM e Dor Orofacial!

Quer saber mais?

Entre em contato com a Vivian no IEO-Bauru pelo telefone 14 32341919 ou site www.ieobauru.com.br

Espero encontrar vários leitores por lá!

Ah! E para quem quer saber sobre a Especialização: nova turma em Abril de 2016!

Conheça também nosso trabalho no Bauru Orofacial Pain Group através da página do Facebook: www.facebook.com/orofacialpain

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