Curso Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial – IEO Bauru

Semana intensa e quente por aqui! Não deu tempo nem de fazer um vídeo mais longo no Periscope (já me segue por lá? @dororofacial)!

Recebi a informação que a procura já começou pelo curso de Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial do IEO-Bauru!

Quem acompanha o blog há mais tempo já conhece este curso, não é? Com mais de 10 anos de tradição, professor Paulo Conti está na coordenação deste curso, teórico e clínico.

O curso tem como objetivo oferecer a todos os alunos atualidades com relação a meios de diagnóstico, critérios de classificação, comorbidades e as terapias mais conceituadas de tratamento dentro das disfunções temporomandibulares e dores orofaciais.

Na equipe, além de mim, estão presentes o professor Leonardo Bonjardim, da Fisiologia Oral da FOB-USP (junto com o prof. Paulo Conti, os dois maiores nomes na pesquisa em DTM/DOF do Brasil), Carolina Ortigosa CunhaAndré Porporatti, Yuri Costa, Naila Machado, Fernanda Araújo Sampaio, Dyna Mara FerreiraHenrique Quevedo e o fisioterapeuta César Waisberg, todos membros do Bauru Orofacial Pain Group, para suporte ao curso com aulas teóricas e acompanhamento na clínica.

Além disso sempre temos convidados especiais! Este módulo a professora querida Daniela Godói Gonçalves estará por lá! \o/

O curso tem 11 módulos, de fevereiro a dezembro e todas as datas já estão agendadas! Acontece uma vez por mês, às quintas (8:00 a mais ou menos 20:30 hs) e sextas feiras (8:00 às 18:00).

A quem se destina: cirurgiões-dentistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. O bacana é que este curso também é voltado para a atualização do especialista em DTM e Dor Orofacial!

Quer saber mais?

Entre em contato com a Vivian no IEO-Bauru pelo telefone 14 32341919 ou site www.ieobauru.com.br

Espero encontrar vários leitores por lá!

Ah! E para quem quer saber sobre a Especialização: nova turma em Abril de 2016!

Conheça também nosso trabalho no Bauru Orofacial Pain Group através da página do Facebook: www.facebook.com/orofacialpain

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Teorias sobre Bruxismo secundário a problemas respiratórios

Esta semana li um artigo sobre a teoria da relação causa-efeito entre Bruxismo do Sono e Distúrbios do Sono  relacionados a problemas respiratórios. Trata-se do artigo: “Theories on possible temporal relationships between sleep bruxism and obstructive sleep apnea events. An expert opinion” publicado na revista Sleep Breath e que traz como autores Daniele Manfredini, Luca Guarda-Nardini, Rosario Marchese-Ragona e Frank Lobbezoo. 

Pelo título já percebemos que se trata de uma revisão livre e com opinião de alguns dos maiores pesquisadores na área de Bruxismo (se estivesse na sala de aula já estava fazendo meu tradicional gesto de que é um artigo da base da pirâmide de evidência, rs…).

A discussão sobre este assunto é necessária e interessante do ponto de vista clínico. Os dados clínicos apontam para este tipo de Bruxismo, classificado como secundário, apesar de sabermos que Bruxismo primário pode apresentar aumento no número de eventos por um fator secundário. Entretanto, como os autores citaram, recentemente uma revisão sistemática sugeriu que ainda não é possível afirmar ou negar a relação entre as duas condições.

Para não ficar confuso, vamos usar a tática encontrada pelos autores e dividir a associação em alguns possíveis cenários, de acordo com o caráter temporal. Observem que será um texto mais de caráter reflexivo do que prático!

A chave para entender o pensamentos dos autores parece estar ligada a fisiopatologia do Bruxismo do Sono (BS), sobretudo a cascata de eventos que ocorrem em sequência (microdespertar – taquicardia – contração muscular em músculos mastigatórios).

Para quem não está familiarizado com isso, sugiro a leitura do texto neste link: http://goo.gl/ClBdnR Observem a tabela 3!

Captura de Tela 2015-04-05 às 19.52.05

Cenário 1 – os dois eventos não são relacionados.

Neste cenário os autores apontaram que os dados obtidos através do exame de polissonografia (PSG) não mostra uma relação temporal entre os dois eventos, ou seja, os eventos se relacionem com microdespertares diferentes. Entretanto, é um cenário discutível já que não se sabe qual seria o período de tempo exato para se dizer que as duas ocorrências (evento de BS e evento de hipopneia ou apneia) não estão relacionadas. Complicado imaginar e verificar nos exames este cenário.

Cenário 2 – Um evento de hipopneia/apneia precede um evento de BS

Me parece ser o cenário mais comum (pelo menos o que mais observo nas PSG que recebo). Também é o cenário em que conseguimos explicar com mais facilidade. Neste cenário o evento de hipopneia/apneia precede o evento de BS. O que acontece é que a obstrução da passagem do ar parece ser interrompida pela contração da musculatura mastigatória, o que na PSG aparece como um evento de BS após o evento de hipopneia/apneia.

Os autores descrevem estes eventos e sua relação com a contração dos músculos suprahioides (mais uma vez, vejam a tabela 3 do atrigue está neste link:  http://goo.gl/ClBdnR). Esta contração acontece um segundo antes do chamado movimento ritmico da musculatura mastigatória (RMMA) e parece estar envolvida com a restauração da passagem do ar. O BS teria um papel protetor ao organismo neste caso.

Também pensando nisso, deve-se observar que a obstrução a passagem do ar apresenta tipos e locais diferentes. Possivelmente a obstrução deve ser solucionada com o avanço mandibular.

A contração dos músculos mastigatórios pode também ser uma reação não específica à Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) caracterizada  por uma obstrução das vias aéreas superiores (VAS) insuficiente para criar apnéias francas, hipopnéias e dessaturações (queda na oxigenação do sangue), mas suficiente para perturbar a microestrutura do sono e aumentar o esforço respiratório. Neste caso há uma aumento de microdespertares, o que poderia ser a ligação com os eventos de BS.

Cenário 3 – Um evento de BS precede um evento de apneia/hipopneia

Este cenário é raramente descrito na literatura e pode ser explicado uma vez que há a sugestão de que durante o sono REM as mucosas das vias aéreas superiores poderiam secretar muco suficiente para causar uma congestão nasal que por sua vez seria o gatilho para o aparecimento do microdespertar. O natural seria imaginar um quadro como no cenário 2, mas os autores também descrevem algumas teorias que suportam este cenário 3. Primeiro que o BS poderia ocorrer como reflexo trigeminal frente a uma bradicardia. Neste caso, este reflexo cardíaco trigeminal poderia induzir à congestão nasal. Os autores ainda destacam no texto que possivelmente este cenário incomum acontecesse também na fase REM, onde eventos de BS são igualmente menos comuns de ocorrerem.

Cenário 4 – Um evento de apneia/hipopneia ocorre ao mesmo tempo que o evento de BS

Na teoria este cenário pode ser plausível, na prática ainda não foi descrito.

Você pode ter chegado até esta parte do texto questionando-se porque é que eu resolvi escrever sobre este texto tão teórico ainda. Bem, eu acho que devemos abrir nossa mente aos diferentes pacientes com diferentes tipos de bruxismo que recebemos diariamente em nossa clínica. O cenário 2 é mais frequente, mais fácil de ser explicado mas devemos saber que outros cenários podem existir.

Lembro que o artigo refere-se a opinião de autores. Ainda, não reproduzi na íntegra todo o texto e cabe a observação que estudos comprovando cada um dos cenários são citados. Sugiro a leitura integral do texto que está neste link: http://goo.gl/8X0iE9

Conheçam Bruxismo, mas também conheçam outros distúrbios do sono que possam estar relacionados a ele! 🙂

Falando nisso…

Já estão abertas as inscrições para o Dia do Bruxismo em Belo Horizonte e São Paulo! Em breve: Florianópolis, João Pessoa, Curitiba e Uberaba! Conheça o projeto, o programa, as palestrantes e faça sua inscrição pelo site www.diadobruxismo.com Falaremos mais sobre as associações ao Bruxismo por lá! 🙂

Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono – Terceira Edição

Este ano a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono foi atualizada.

Eu sabia disso. Mas quando entrei no site da American Academy of Sleep Medicine (AASM) fiquei sabendo que teria que desembolsar 60 dólares para adquirir a classificação. Não o fiz no momento e acabei esquecendo.

Sorte a minha.

Dias desses o professor e meu colega de doutorado Yuri Martins Costa me questionou sobre a classificação. Disse a ele que tinha visto e ia adquirir via site.

Mas…

Yuri sempre atualizado avisou: baixe o aplicativo para tablets da AASM e você terá acesso a classificação, sem necessidade de login, nem nada!

\o/

E foi o que eu fiz!

O aplicativo se chama AASM Library. O acesso e leitura do texto só pode ser através do aplicativo para smartphones e tablets em iOS e Android.

Seguem algumas imagens do aplicativo!

Na tela do iPad

Na tela do iPad

 

 

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Depois é só clicar sobre o ícone da classificação.

Depois é só clicar sobre o ícone da classificação.

 

E aí está!

E aí está!

E aqui os critérios de diagnóstico do bruxismo relacionado ao sono...

E aqui os critérios de diagnóstico do bruxismo relacionado ao sono…

 

#ficaadica

Valeu mestre Yuri! 

Avaliação do sono em pacientes com dor orofacial

Já escrevi sobre a importância de conhecermos um pouco sobre os distúrbios do sono em relação à dor orofacial aqui.

Uma pergunta é constante quando conversam comigo : como você avalia o sono do seu paciente?

Tenho uma ficha de anamnese sobre sono até um pouco extensa para o meu gosto pessoal, mas que aborda alguns sinais e sintomas que podem ser importantes na hora de realizar o tratamento ou mesmo que permitam encaminhar o paciente ao médico responsável por este tratamento de forma segura.

Ao invés de simplesmente disponibilizar a ficha aqui, vou tentar dar exemplos e também indicar alguns questionários utilizados na literatura.

Antes de aplicar esta ficha, tenho outra mais simples onde simplesmente pergunto se o paciente acredita dormir bem e ainda se acorda descansado.

Se o paciente responde afirmativamente a uma das perguntas, é hora de investigar melhor.

Eu dividi as perguntas em tópicos:

  • dados gerais (horário de dormir, número de horas que dorme, se acorda à noite, qual o motivo, quanto tempo demora para voltar a dormir, se acorda descansado, etc.)
  • higiene do sono (perguntas relativas à hábitos ruins para o sono. Veja aqui alguns deles).
  • insônia
  • sinais e sintomas sugestivos de bruxismo do sono
  • sintomas sugestivos de distúrbios respiratórios do sono
  • sintomas sugestivos de síndrome de pernas inquietas (SPI)

É muito importante perguntar a frequencia com o qual os eventos de cada item, por exemplo, insônia, acontecem. Isso pode indicar a gravidade da situação.

Com relação aos sinais e sintomas sugestivos de bruxismo do sono, existem vários questionários que podem ser encontrados na literatura. Infelizmente, o diagnóstico da condição não é muito fácil de ser realizado via relato do paciente, por não ser confiável. Algumas ferramentas portáteis estão sendo desenvolvidas para baratear e tornar mais confortável o diagnóstico do bruxismo frente às polissonografias. As especificidade e sensibilidade destes métodos que precisam ser melhoradas. Eu criei algumas perguntas baseadas nos critérios da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono para montar meu questionário.

Clique para ampliar!

Os sintomas sugestivos de distúrbios respiratórios do sono que questiono são: roncos, sensação de sufocamento durante o sono, apneias testemunhadas, cafaleia matinal, boca seca pela manhã, congestão nasal pela manhã, respiração bucal, mais de 2 episódios de diurese por noite, tosse durante a noite, palpitação, dor torácica e/ou sudorese durante o sono e sonolência diurna.

Para SPI (ver mais sobre isso aqui) pergunto se o paciente sente uma sensação desagradável nas pernas, com piora à noite e em mobilização e ainda se há alívio com o movimento das pernas (ou se sente necessidade de movimentar às pernas). Também questiono se movimentos das pernas foram testemunhadas à noite. Lembrando que muitos pacientes com SPI apresentam movimento periódico de membros durante o sono (perguntar se chuta o companheiro durante o sono é uma boa. No vídeo aqui há o relato de uma pessoa na plateia que chuta a cachorra! rs).

Eu gosto de questionar sobre sonolência diurna pelo questionário de Epworth, simples e fácil de ser encontrado na internet .

Segue abaixo o questionário:

ESCALA DE EPWORTH

A Escala de Sonolência de Epworth é um método utilizado para medir os níveis de sonolência diurna, onde você atribui notas (0 a 3) para cada situação de acordo com a possibilidade de dormir frente a cada uma delas.

Pontuação: 0 – nenhuma chance de cochilar. 1 – pequena chance de cochilar. 2 – média chance de cochilar. 3 – grande chance de cochilar. Procure diferenciar a chance de cochilar de sentir-se simplesmente cansado.

SITUAÇÃO PONTUAÇÃO
Sentado lendo
Assistindo TV
Sentado, inativo, em lugar público (praça, sala de espera)
Como passageiro em carro, trem, ônibus, andando 1 hora sem parar
Deitando-se para descansar à tarde
Sentado e conversando com alguém
Sentado calmamente após almoço sem uso de álcool
Dirigindo carro que está parado por alguns minutos em trânsito intenso
TOTAL

Classificação:

0 a 6 – normal. 7 a 9 – limite.

10 a 14 – sonolência leve.

15 a 20 – sonolência moderna.

Acima de 20 – sonolência intensa.

Valores  ≥ 11  – pacientes devem ser investigados.

Se você quer aplicar questionários utilizados internacionalmente, há dois questionários traduzidos para o português: o questionário de Berlim para sintomas de apneia e o questionário de qualidade do sono de Pittsburg.

Fiz uma busca rápida e encontrei o questionário de Pittsburg aqui e o de Berlim aqui por exemplo. Há outros sites e artigos!

O questionário de Pittsburg é composto por 19 itens, que são agrupados em sete componentes, cada qual pontuado em uma escala de 0 a 3. Os componentes são, respectivamente: (1) a qualidade subjetiva do sono; (2) a latência do sono; (3) a duração do sono; (4) a eficiência habitual do sono; (5) as alterações do sono; (6) o uso de medicações para o sono; e (7) a disfunção diurna. Os escores dos sete componentes são somados para conferir uma pontuação global do IQSP, a qual varia de 0 a 21. Pontuações de 0-4 indicam boa qualidade do sono, de 5-10 indicam qualidade ruim e acima de 10 indicam distúrbio do sono.

Estes questionários são aplicados amplamente na literatura, basta fazer uma busca no Google. Segue exemplo: http://www.scielo.br/pdf/abc/2010nahead/aop09810.pdf

Para o questionário de Pittsburg e Epworth há ainda a dissertação de mestrado que deu origem a tradução, cujo link é este: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/14041

Ufa! Acho que é isso. Existem outros questionários! Façam a sua pesquisa!

Observem a qualidade do sono de seus pacientes. Isso pode ser o diferencial no tratamento!

Dedico esta postagem à fisioterapeuta Profa. Dra. Thaís Cristina Chaves , porque afinal de contas, promessa é dívida!

Volto no fim de semana (se der claro!).

Síndrome das pernas inquietas

Eu acredito que os cirurgiões dentistas e demais profissionais da saúde que lidam com dor orofacial devem conhecer os distúrbios do sono que podem atrapalhar a qualidade de vida do paciente.

Então, pensei em escrever sobre Síndrome das Pernas Inquietas, para relembrar para quem já conhece ou apresentar para quem nunca ouviu falar, e auxiliar o paciente a ser encaminhado ao médico para diagnóstico, uma vez que é ainda uma condição desconhecida.

E foi aí que encontrei esta entrevista do médico neurologista Flávio Alóe ao Jô Soares! Economizei tempo!!!! 🙂

Já os vídeos publicitários abaixo são bem engraçadinhos!

Da série promessa é dívida: espero ainda hoje conseguir postar sobre avaliação do sono pelo especialista em dor orofacial. Se eu não conseguir, me perdoem!!! Sabe como é, final do ano,viagens, clima de Natal….

 

 

 

Resumo sobre bruxismo

Já escrevi aqui que adoro ler artigos sobre bruxismo. Encaro como sessão de recreio frente a tudo que lemos sobre dor.

Hoje estou fazendo uma busca no Pubmed dos artigos que ainda não tenho do Prof. Gilles Lavigne do Canadá. Também já relatei aqui no blog o quanto admiro seus trabalhos.

Bem, encontrei um resumo de um artigo que infelizmente não tenho acesso. O artigo é de revisão e o resumo traz pontos importantes no entendimento desta condição que todos deveriam reconhecer.

Segue abaixo os pontos abordados:

  • Bruxismo é um distúrbio do movimento relacionado ao sono, caracterizado por contrações repetidas da musculatura mastigatória.
  • Ocasionalmente ocorre em associação a ruídos de ranger de dentes.
  • Os sintomas mais comuns são: dor muscular e/ou articular, cefaleia e sensibilidade dentinária devido a fortes contrações musculares.
  • É importante distinguir o bruxismo do sono daquele que acontece durante a vigília uma vez que possuem etiologia e fisiopatologia distintas.
  • Na ausência de qualquer problema médico, outro distúrbio do sono, uso de drogas ilícitas ou medicação, o bruxismo do sono é considerado primário.
  • Idade parece ter papel importante nesta condição uma vez que a condição é relatada em 14% das crianças, 8% entre adultos, mas apenas em 3% das pessoas na terceira idade.
  • A patofisiologia do bruxismo ainda não está clara, mas pode estar associado a: alguns distúrbios neurológicos ou psiquiátricos; influências de fatores sensoriais no controle motor; interação de neurotransmissores; e alguns mecanismos associados ao microdespertar.
  • O diagnóstico do bruxismo do sono é dado após entrevista com o paciente, exame clínico e registro do sono.
  • A estratégia mais apropriada para tratamento de pacientes com bruxismo do sono deve se iniciar com uma reavaliação da queixa principal do paciente como, por exemplo, os ruídos de ranger de dentes ou dor na musculatura pela manhã.
  • Um dispositivo intraoral, seja ele maxilar ou mandibular, é o procedimento reconhecido para prevenção dos ruídos de ranger de dentes na ausência de apneia do sono.
  • Se algum distúrbio respiratório do sono estiver presente, um dispositivo de avanço mandibular pode ser considerado.
  • Em casos moderados, uma abordagem com uso de relaxantes musculares a curto prazo pode ser considerada.

Agora vou deixar aqui meus comentários: primeiro, o texto diz claramente ser relacionado ao bruxismo do sono e devemos, como alerta os autores, distinguir este do bruxismo que ocorre em vigília. Segundo, o registro do sono tem como padrão ouro o uso da polissonografia. Apesar do custo já ser menor, ainda este exame é desconfortável e inacessível a maioria das pessoas, o que faz com que seja pouco realizado no diagnóstico do bruxismo do sono no Brasil. Com o avanço das pesquisas no desenvolvimento de novos dispositivos para este exame (em que o paciente o faça no conforto do seu lar, por exemplo) com confiabilidade, sensibilidade e especificidade adequados, isso possa se tornar mais frequente. Terceiro, já há estudos indicando que o uso de placas oclusais (chame do que quiser, miorrelaxante, Michigan, dispositivo intraoral liso, etc) pode aumentar as crises de apneias obstrutivas do sono, assim, cabe aqui lembrá-los que observar sinais e sintomas de distúrbio respiratório do sono é importante não só para bruxismo como para dor orofacial (clique aqui e leia mais sobre isso). Quarto, quando ele diz relaxante muscular acho que quer relacionar a dor e cansaço muscular pela manhã. Como  não li o artigo na íntegra é difícil de saber. Eu recomendaria primeiro exame para diagnóstico desta possível dor muscular e depois orientações básicas de terapia reversível. Pela minha experiência (baixo nível de evidência científica, hein!) e por relatos de caso que já li, a maioria não necessitaria de medicação.

Estes tópicos são um bom guia para quem tem uma apresentação sobre bruxismo para fazer! Para cada slide, um tópico! 😉 #ficaadica!

Boa semana!!

Distúrbios respiratórios do sono X Dor orofacial

Foi este o título da minha primeira palestra durante o V Congresso do Comitê de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Cefaleia.

Foi engraçada a escolha deste tema. Baseou-se muito mais na minha vivência clínica do que nos achados da literatura. Tudo começou ano passado quando falei sobre os Distúrbios do Sono X Dor Orofacial. Como já citei aqui, o artigo produzido pela equipe do Prof. Smith chamou minha atenção pelo fato do bruxismo do sono ser o terceiro distúrbio do sono mais frequente em pacientes com DTM.

Não vou disponibilizar a palestra no blog pois há uma empresa que está disponibilizando os DVDs das apresentações.

Mas irei expor minhas ideias para a concepção desta palestra (sofro com a falta de inspiração às vezes e a montagem de algumas palestras parece parto!).

A primeira reflexão, como já descrevi, veio do artigo produzido por Smith e colaboradores (baixe o artigo na íntegra aqui). Achei interessante que entre pacientes com DTM muscular, a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) ser o segundo distúrbio do sono mais frequente, perdendo apenas para a insônia. Sabe-se que cefaleia matinal e sono não reparador são queixas comuns em pacientes com SAOS, e também em pacientes com DTM muscular. Há um link aí, com certeza, mas precisa-se ainda ser comprovado. Corri para o Pubmed mas infelizmente ainda não há outros artigos com achados similiares a este…

Pensando nisso então, comecei a palestra falando sobre a relação sono X dor orofacial.

Infelizmente, das condições clínicas que apresentam dor orofacial, poucas são as que foram abordadas em estudos sobre sono, então, a palestra caminhou para discutir Sono X DTM, e quando se pensa nisso, logo se pensa na relação Bruxismo X Dor Orofacial, tema que foi abordado em seguida por outro palestrante.

Assim, voltei à SAOS, ou melhor, a associação entre DTM e SAOS. E pensando em como apresentá-la, resolvi dividir em dois tópicos: DTM em pacientes que são encaminhados ou fazem uso de dispositivos interoclusais de avanço mandibular para tratamento da SAOS e associação entre as duas condições clínicas!

Com relação ao primeiro tópico, existem vários artigos relatando que sintomas de DTM são frequentes em pacientes que utilizam este dispositivo, mas estes são de curta duração e podem ser controlados. Aqui coube uma observação que a Profa. Ana Cristina Lotaif sempre me faz: pela Academia Americana de Dor Orofacial, é o dentista habilitado em DTM e Dor Orofacial o responsável pelo tratamento destes pacientes e seriam os mais indicados para efetivarem o tratamento do controle da SAOS com estes dispositivos, uma vez que conseguem identificar e tratar os sintomas de DTM que podem ser colaterais ao tratamento.

Apesar de tão citado (sintomas de DTM e blá blá blá), encontrei na literatura apenas dois trabalhos que se propuseram a diagnosticar e verificar a presença de DTM em pacientes com SAOS encaminhados para tratamento com dispositivo. Um dos estudos foi realizado pela equipe do Instituto do Sono (Cunalli et al., 2009) e o outro por uma equipe de Barcelona (Martinez-Gomis et al., 2010). Infelizmente as amostras de pacientes eram diferentes, assim como os diagnósticos de predomínio, o que não permitiu ainda uma comparação ou uma conclusão sobre o assunto. Por exemplo, observou-se que o dispositivo a longo prazo não aumentou o número de diagnósticos (Martinez-Gomis et al., 2010).

Encerrei a aula com o artigo em que comecei este post, na tentativa de associar as duas condições clínicas. Devemos observar que o link entre as duas é exatamente a pobre qualidade do sono….

 

Como já escrevi aqui, eu acho que a busca de sintomas de distúrbios do sono em pacientes com DTM pode permitir o diagnóstico precoce, evitar refratariedade no tratamento e melhorar a qualidade de vida de seus pacientes, que afinal de contas é o nosso objetivo final.

O estudo desta associação é uma avenida (linha é muito pequena para mim) de pesquisa!

Ficou confuso este post? Eu sempre posto sem ler (assim como falo sem pensar, rs…). 🙂

Encerrei com uma frase do Prof. Svensson!

Bom final de semana a todos!