Deslocamento do disco sem redução: como proceder?

Uma das condições mais complicadas entre as Disfunções Temporomandibulares é o deslocamento do disco sem redução (DDsR). Possivelmente o clínico encontrará nesta situação o paciente com travamento mandibular e limitação severa em abertura bucal, o que interfere na mastigação. Durante o exame detectará presença de deflexão em abertura bucal para o lado afetado e limitação no movimentos para o lado contrário. Em ressonância magnética pode ser encontrado ambos dos dos seguintes: na mordida habitual, a parte posterior do disco articular está localizada anteriormente em uma posição a 11:30 e a zona intermediária do disco está localizada anteriormente a cabeça da mandíbula e; em máxima abertura bucal, esta zona intermediária permanece localizada anteriormente à cabeça da mandíbula.

Bem, definido sobre o que vamos falar, vamos ao assunto do título da postagem. Hoje estava fazendo uma busca sobre as novidades em DTM/DOF nos artigos científicos e vi que a revisão sistemática sobre intervenções para DDsR havia sido atualizada. Publicada por pesquisadores ingleses, a revisão pode ser acessada na íntegra no Journal of Dental Research, um dos jornais mais prestigiados na Odontologia (é gratuito! aproveite!).

Em Odontolgia baseada em Evidências, sabemos que a Revisão Sistemática se encontra no topo dos tipos de estudos quando buscamos evidências para conduta em qualquer condição.

A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário (quadro 1.1) que facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão na área de saúde, entre os quais estão os médicos e administradores de saúde, tanto do setor público como do privado. Além disso, as revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento de pesquisas clínicas.

As revisões sistemáticas reúnem – de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão.

Fonte: Curso de Revisão e Metanálise da UNIFESP virtual

Pois bem, o título do trabalho é TMJ Disc Displacement without Reduction Management: A Systematic Review e os autores buscaram trabalhos com DDsR agudo e crônico para responder a pergunta sobre dois desfechos: melhora na intensidade de dor e em abertura bucal.

Foram 21 estudos selecionados, 1305 pacientes envolvidos e várias intervenções comparadas.

De modo geral, o trabalho mostrou que quando as intervenções foram comparadas entre os grupos, a menos invasiva possível (educação e auto cuidados) produziu resultados semelhantes ao efeito de procedimentos mais “ativos” como uso de dispositivos interoclusais e fisioterapia combinados ou cirurgias da ATM.

Para DDsR agudo, a manipulação mandibular parece ser o procedimento que produz benefício imediato, com aumento da amplitude de abertura bucal. Já escrevi sobre isso aqui e é até hoje uma das postagens mais acessadas.

Todas as intervenções, quando analisadas intragrupo, ou seja, seu efeito sobre o baseline, mostram ser efetivas tanto no alívio da intensidade de dor quanto na movimentação mandibular. Entretanto, os autores mostram que os muitos dos estudos não abordam aspectos que poderiam ser atribuídos a esta melhora como: efeito placebo ou curso natural do DDsR; falha em poder estatístico e; a compreensão do termo minimal clinically important difference (MCID). Esta diferença mínima sugere por exemplo que redução de 1/3 na escala visual analógica de dor (que afere intensidade de dor) seria considerado desfecho positivo. Não há uma padronização entre os estudos.

Ainda, há técnicas que não tem evidência suficiente para serem incluídas neste estudo de  metanálise. Uma delas é o uso a injeção das substâncias intra-articulares como ácido hialurônico.

Sugiro fortemente a leitura do texto completo para que todos os aspectos analisados sejam compreendidos! Fiz apenas um (micro) resumo! Clique aqui.

Ao final do texto os autores sugerem para a prática clínica o uso da intervenção mais simples, menos custosa e menos invasiva para o tratamento inicial de DDsR. Das variedades de terapias conservadoras avaliadas a menos invasiva é educação do paciente, auto-cuidados e manipulação mandibular (o quanto antes). Mas as outras terapias não devem ser refutadas, já que as evidências ainda são escassas.

Eu sempre sugiro aos colegas que desde o início concientize seu paciente que os procedimentos iniciarão com os menos invasivos mas dependendo da evolução do caso, todas as técnicas podem ser necessárias. É uma escada, degrau por degrau e com cautela sempre!

Falando em deslocamento….

Encontrei um vídeo ótimo sobre deslocamento da ATM (situação contrária a que descrevemos acima), quando o travamento é aberto. Dêem uma olhada!

E aproveitando o tema vídeo, segue o “clássico” (já perdi as contas de quantas aulas assisti com este vídeo) de DDsR:

Até mais!

Dor persistente nos músculos orofaciais

Dor persistente nos músculos orofaciais: este foi o tema escolhido por um grupo de professores e pesquisadores em Dor Orofacial para escrever uma ótima revisão que fez parte do último número da revista Oral Diseases.

Todo o último número desta revista foi destinado a publicação de revisões sistemáticas e textos sobre direções futuras de práticas especiais, formação e investigação na área de Medicina Oral, produzidos a partir do V Workshop Mundial. O colega Paulo Pimentel também publicou em seu blog, o Medicina Oral, um dos textos publicados nesta edição.

Neste artigo,  os autores sugerem um novo termo descritivo mialgia orofacial persistente: dor persistente nos músculos orofaciais (POMP) e analisam os dados atuais que apóiam a hipótese de que a indução de POMP envolve a interação entre uma fonte nociceptiva periférica no músculo, um componente do sistema nervoso central e déficit na capacidade de modulação da dor. Neste contexto, é amplamente aceito que uma complexa interação de ​​fatores intrínsecos e extrínsecos participem na indução de POMP e de disfunção.

Vale a pena a leitura críica deste artigo publicado por nomes de peso: Benoliel, Svensson, Gary Heir, Sirois, Zakrzewska,  Oke-Nwosu, Torres,Greenberg, Klasser,  Katz e Eliav.

E para nos deixar mais felizes, o acesso aos artigos é gratuito!! Não tem desculpa para não ler. Se não souber inglês, use o Google Tradutor, que a cada dia que passa fica melhor!

Aqui o link para a revista toda: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/odi.2011.17.issue-s1/issuetoc

 

E vou aproveitar esta postagem para divulgar algumas novidades (olha o merchammmm):

Será que encontro vocês nestes eventos??? 🙂

Boa semana!

A repercussão ao texto da AADR sobre DTM e o uso de tecnologia nos consultórios…

Misturei dois textos que vi esta semana numa postagem só.

Há algumas postagens atrás disponibilizei aqui no blog o texto de posicionamento da Associação Americana de Pesquisa em Odontologia (AADR) sobre Disfunção Temporomandibular.

Para quem ainda não leu nem o prefácio e nem o texto e até mesmo nunca ouviu falar no assunto, sugiro que clique aqui antes de continuar a ler este post! 🙂

Bem, este texto teve apoio da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) e da Academia Europeia de Distúrbios Craniomandibulares.

O fato curioso é que este texto foi publicado pela revista da ADA –American Dental Association – o JADA e gerou um número recorde de cartas ao editor, em resposta a publicação. Foram 228 cartas!

Não tínhamos acesso à estas cartas mas estávamos muito curiosos. Eu imaginava que a maioria seria em apoio ao texto, já que é um texto objetivo e direto e condiz com que observamos na literatura e mesmo na, pelo menos minha, prática clínica.

Mas a história não foi bem essa. Hoje recebi por email o link para acesso a estas cartas. É este aqui: http://jada.ada.org/cgi/reprint/141/12/1410-a

Pelo teor das cartas, parece que a maioria foi escrita por um grupo de cirurgiões dentistas americanos que parecem ser especialistas (não sei se existe esta especialização) em odontologia neuromuscular. A bronca maior destes dentistas com o texto vem de encontro aos métodos de diagnóstico.

Veja esta parte do texto:

recomenda-se que o diagnóstico diferencial das DTM ou condições dolorosas orofaciais relacionadas deve basear-se primariamente em informações obtidas a partir da entrevista do paciente (anamnese), exame clínico e, quando indicado, exames radiográficos das ATM ou outros procedimentos imageológicos. A escolha de procedimentos diagnósticos adjuvantes deve ser baseada em dados publicados, revisados independentemente (“peer-reviewed”), que demonstrem sua eficácia diagnóstica e segurança. No entanto, o consenso da literatura científica recente sobre dispositivos eletrônicos atualmente disponíveis para o diagnóstico das DTM é que, exceto para várias modalidades imageológicas, nenhum deles demonstra sensibilidade ou especificidade necessárias para se distinguir indivíduos normais de pacientes de DTM ou para distinguir diferentes subgrupos de DTM…

De certa forma este texto serve para refletirmos sobre a oferta de tecnologia e sobre o que realmente é comprovado pelo literatura como sensível e específico.

Sobre este assunto tecnologia e diagnóstico em Odontologia, entrei no site do jornal The New York Times e li um texto interessante (o vídeo também é bacana) sobre o uso de tomografias cone beam nos consultórios odontológicos nos EUA. O que o texto alega é que há uma proliferação do uso sem os cuidados para com o pacientes, e muitas vezes de forma inadequada ou desnecessária. Link: http://www.nytimes.com/2010/11/23/us/23scan.html?_r=2&hpw

O colega Reynaldo Leite Martins Jr. escreveu, em resposta a colocação deste mesmo texto do jornal em seu site, algo que concordo. Retirei uma das frases (texto completo no fórum do site www.dtmedor.com.br):

“Me preocupo um pouco em relação ao resultado da equação “imagem excelente” + “clínico despreparado para diagnóstico”, que frequentemente pode resultar em equívocos de diagnóstico com consequentes sobretratamento e/ou protelamento de um tratamento correto.”

Atenção: deixo bem claro que não sou contra a tecnologia (até gosto bastante por sinal) mas desde que bem empregada.

 

Bem, não vou me alongar neste assunto. Leiam e tirem suas próprias conclusões! Em especial, leiam a resposta do Prof. Charles Greene (última carta).

Abraços a todos!!

P.S.: para quem quiser saber mais sobre a tomografia cone beam e seu uso, ótimo texto aqui.