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A queixa do estalo na ATM…

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Uma das queixas principais no consultório do especialista em Disfunção Temporomandibular (DTM) e Dor Orofacial é ruído na ATM. Na maioria das vezes este ruído é do tipo estalo, indolor mas muito incômodo.

Pacientes relatam que não conseguem bocejar ou mastigar sem a presença do ruído, que muitas vezes é audível o suficiente para incomodar quem está ao lado. Beijar na boca também é uma missão impossível sem o ruído.

A causa principal é um tipo de DTM muscular, o deslocamento do disco com redução.

Conhecer esta condição é, portanto, fundamental!

No ano passado Professor Rodrigo Poluha e a equipe do Bauru Orofacial Pain Group, capitaneada pelo Professor Paulo Conti, com colaboração do Professor Eduardo Grossman publicaram um artigo de revisão sobre o assunto na regista JAOS – Journal of Applied Oral Science. 

A JAOS é uma revista nacional, com bom fator de impacto, da Faculdade de Odontologia de Bauru  (FOB)- USP, e com acesso gratuito! Ou seja, só não lê o artigo quem não quer. E ele está neste link: http://bit.ly/DDCR_USP

Segue o resumo traduzido para o Português:

Poluha RL, Canales GT, Costa YM, Grossmann E, Bonjardim LR, Conti PCR. Temporomandibular joint disc displacement with reduction: a review of mechanisms and clinical presentation [published correction appears in J Appl Oral Sci. 2019 Apr 01;27:e2019er001]. J Appl Oral Sci. 2019;27:e20180433. Published 2019 Feb 21. doi:10.1590/1678-7757-2018-0433

“O deslocamento do disco com redução (DDWR) é um dos distúrbios intra-articulares mais comuns da articulação temporomandibular (ATM). Fatores relacionados à etiologia, progressão e tratamento dessa condição ainda são objeto de discussão. Esta revisão de literatura teve como objetivo abordar etiologia, desenvolvimento, fatores relacionados, diagnóstico, curso natural e tratamento de DDWR. Foi realizada uma busca não sistemática no PubMed, Scopus, SciELO, Medline, LILACS e Science Direct, utilizando os termos Medical Subjective Headings (MeSH), termos “desordens temporomandibulares”, “articulação temporomandibular”, “deslocamento de disco” e “deslocamento de disco com redução” . Nenhuma restrição de tempo foi aplicada. Revisões da literatura, revisões sistemáticas, meta-análise e ensaios clínicos foram incluídos. O DDWR é geralmente assintomático e não requer tratamento, uma vez que as estruturas da ATM se adaptam muito bem e sem dor a diferentes posições do disco. No entanto, estudos de longo prazo mostraram a progressão favorável dessa condição, sem dor e / ou bloqueio da mandíbula ocorrendo na maioria dos pacientes.”

Falando nisso….

Últimas vagas para o curso de DTM e Dor Orofacial coordenado pelo Professor Paulo Conti e Professora Juliana Stuginski Barbosa, com participação do Bauru Orofacial Pain Group.

Para mais informações CLIQUE AQUI.

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Curso Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial – IEO Bauru

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Semana intensa e quente por aqui! Não deu tempo nem de fazer um vídeo mais longo no Periscope (já me segue por lá? @dororofacial)!

Recebi a informação que a procura já começou pelo curso de Aperfeiçoamento em DTM e Dor Orofacial do IEO-Bauru!

Quem acompanha o blog há mais tempo já conhece este curso, não é? Com mais de 10 anos de tradição, professor Paulo Conti está na coordenação deste curso, teórico e clínico.

O curso tem como objetivo oferecer a todos os alunos atualidades com relação a meios de diagnóstico, critérios de classificação, comorbidades e as terapias mais conceituadas de tratamento dentro das disfunções temporomandibulares e dores orofaciais.

Na equipe, além de mim, estão presentes o professor Leonardo Bonjardim, da Fisiologia Oral da FOB-USP (junto com o prof. Paulo Conti, os dois maiores nomes na pesquisa em DTM/DOF do Brasil), Carolina Ortigosa Cunha, André Porporatti, Yuri Costa, Naila Machado, Fernanda Araújo Sampaio, Dyna Mara Ferreira, Henrique Quevedo e o fisioterapeuta César Waisberg, todos membros do Bauru Orofacial Pain Group, para suporte ao curso com aulas teóricas e acompanhamento na clínica.

Além disso sempre temos convidados especiais! Este módulo a professora querida Daniela Godói Gonçalves estará por lá! \o/

O curso tem 11 módulos, de fevereiro a dezembro e todas as datas já estão agendadas! Acontece uma vez por mês, às quintas (8:00 a mais ou menos 20:30 hs) e sextas feiras (8:00 às 18:00).

A quem se destina: cirurgiões-dentistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. O bacana é que este curso também é voltado para a atualização do especialista em DTM e Dor Orofacial!

Quer saber mais?

Entre em contato com a Vivian no IEO-Bauru pelo telefone 14 32341919 ou site www.ieobauru.com.br

Espero encontrar vários leitores por lá!

Ah! E para quem quer saber sobre a Especialização: nova turma em Abril de 2016!

Conheça também nosso trabalho no Bauru Orofacial Pain Group através da página do Facebook: www.facebook.com/orofacialpain

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Entrevista com Prof. Paulo Conti – DTM e Bruxismo

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Na semana passada fomos surpreendidos por uma entrevista do Prof. Paulo Conti, professor da FOB-USP e coordenador do Bauru Orofacial Pain Group, no programa Saúde em Prática da TV Unesp de Bauru.

Uma entrevista bem esclarecedora para a população, falando sobre tipos de disfunções temporomandibulares (DTM), ruídos, cefaleias, bruxismo, má oclusão (desmistificando seu papel) e tratamentos (enfatizando os conservadores, explicando papel das placas, etc).

Vale a pena assistir!

Dê um play! 😉

Homeostase e a posição mandibular

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Esta semana me deparei com a figura da página Doutor, tenho Dor no facebook:
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O André Porporatti colocou o seguinte texto abaixo da figura:
Uma revisão sistemática da literatura englobou 20 pesquisas diferentes e concluiu que intervenções cirúrgicas não apresentam diferenças nos resultados quando comparadas com terapias conservadoras habituais (não-cirúrgicas) para deslocamento do disco da articulação da mandíbula (disco articular da ATM)

Obviamente, cada caso tem que ser estudado individualmente. E sim, há possibilidades e indicações cirúrgicas para problemas na articulação da mandíbula.

Procure um profissional especialista em DTM e Dor Orofacial.
Referência: Al-Baghdadi M et al. TMJ Disc Displacement without Reduction Management: A Systematic Review. Journal of Dental Research (2014)

Mesmo não abordando especificamente casos cirúrgicos, nem mesmo uma DTM específica, isso me fez lembrar que prometi escrever sobre o trecho final do artigo publicado pelos autores Charles Greene e Ales Obrez na revista Triple O:
Na parte final os autores questionam a real necessidade de reposicionar a mandíbula em casos de deslocamentos de disco em ATM como prevenção em indivíduos assintomáticos e mesmo tratamento para  pacientes com DTM. Os autores enfatizam a necessidade de conhecermos a biologia do sistema mastigatória e como ele funciona ao longo do tempo, especialmente a sua capacidade de adaptação (processo de homeostase). Claro que não negam a existência da degeneração em alguns pacientes (quando o estímulo excede a capacidade adaptativa), e a necessidade de tratamento destes pacientes, mas relatam que de modo geral este sistema funciona de maneira equilibrada, mantendo a mandíbula em uma posição apropriada em relação à maxila (oclusão) e o crânio (ATM).
Remodelação é o termo utilizado para falar sobre o equilíbrio entre a forma e a função.
A remodelação na ATM acontece por mudanças na composição celular das camadas fibrosas articulares da cabeça da mandíbula (condilo) e eminência articular. As células como fibrócitos são eventualmente substituídas por células cartilaginosas. Como as mudanças maxila-mandibulares ocorrem ao longo do tempo com desgaste dentário ou perda dentária, a força aplicada sobre a ATM aumenta e a espessura dos tecidos articulares muda em conformidade a nova situação. Os locais onde a remodelação da ATM ocorrem mais frequentemente são os aspectos posteriores e laterais da cabeça da mandíbula. Estas mudanças acontecem, na maioria dos casos, sem qualquer processo patológico e são indolores. A ATM remodelada também é capaz de continuar sua função apesar da quantidade e localização da pressão biomecânica  Isso explica as diferenças e variações observadas em ATMs tanto no mesmo indivíduo como em pessoas diferentes (e faz refletir se a relação cêntrica existe de forma igual para todos, não?).
A oclusão dentária tem papel crucial nesta remodelação, uma vez que é importante reconhecer que qualquer mudança permanente na morfologia oclusal afeta o crescimento, desenvolvimento e a remodelação tanto da ATM como também dos músculos mastigatórios. A relação entre a ATM e a oclusão em qualquer indivíduo é produto da capacidade adaptativa ao longo da vida. Podemos observar bem este conceito e o quanto o sistema mastigatório se adapta favoravelmente quando várias intervenções irreversíveis são realizadas como ortodontia, reabilitação oral ou cirurgia ortognática.
Mas e sobre o conceito de reposicionar a mandíbula como abordagem preventiva ou terapêutica para DTM? Os autores após toda explanação sobre homeostase afirmaram que se as relações oclusais, musculares e entre côndilo-fossa estão constantemente se adaptando à função atual do sistema mastigatório, então cada relação apresentada pelo indivíduo é, na ausência claro de degeneração e dor, uma relação biologicamente correta.
Assim o termo “má posição mandibular” não deve ser utilizado para explicar a etiologia de uma DTM e assim ser a indicação para uma terapia reposicionadora irreversível, ou seja, não preenche o primeiro critério de necessidade biológica (leia o post anterior para os critérios) que diz que a condição a ser tratada deve ser válida e reconhecida como um problema de saúde.
Os autores também citam algo que para mim foi bem interessante: é importante hoje avaliar os estudos que mostram técnicas para tratamento de DTM com sucesso a luz da homeostase, ou seja, não esquecendo a história natural da condição. Muitos dos estudos realizados hoje deixam este aspecto de lado e supervalorizam as técnicas. (para se pensar…)
Quanto maior a informação relacionada a etiologia e patofisiologia das DTM, especialmente o reconhecimento das disfunções musculares, estiver disponível, mais ficará claro que a taxa de custo/benefício da abordagem conservadora significantemente aumentará. Os autores encerram o artigo relatando os protocolos de tratamento conservadores e enfatizando o custo financeiro que muitas vezes o paciente arca com tratamentos irreversíveis, sem benefício superior.
Infelizmente hoje ainda não há estes clínicos, técnicos ou exames de imagem que possam dizer que o paciente necessite de uma abordagem como esta na prevenção de DTM (os testes são muito sensíveis mas pouco específicos!). E isso chama a atenção e cruza com o que o André citou lá na figura acima, que nem todo o disco precisa ou até mesmo, deve ser recapturado. Bem, tentei passar alguns trechos desta revisão complexa porém reflexiva sobre os aspectos que envolvem uma técnica muito utilizada ainda.
Como eu relatei, destaquei só alguns pontos, para dar um aperitivo e para que vocês busquem ler mais sobre respeito a isso (também vou fazer isso!).
Bom final de semana!! 🙂
 

Deslocamento do disco sem redução: como proceder?

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Uma das condições mais complicadas entre as Disfunções Temporomandibulares é o deslocamento do disco sem redução (DDsR). Possivelmente o clínico encontrará nesta situação o paciente com travamento mandibular e limitação severa em abertura bucal, o que interfere na mastigação. Durante o exame detectará presença de deflexão em abertura bucal para o lado afetado e limitação no movimentos para o lado contrário. Em ressonância magnética pode ser encontrado ambos dos dos seguintes: na mordida habitual, a parte posterior do disco articular está localizada anteriormente em uma posição a 11:30 e a zona intermediária do disco está localizada anteriormente a cabeça da mandíbula e; em máxima abertura bucal, esta zona intermediária permanece localizada anteriormente à cabeça da mandíbula.

Fonte: http://dentistryandmedicine.blogspot.com.br/2013_05_01_archive.html

Bem, definido sobre o que vamos falar, vamos ao assunto do título da postagem. Hoje estava fazendo uma busca sobre as novidades em DTM/DOF nos artigos científicos e vi que a revisão sistemática sobre intervenções para DDsR havia sido atualizada. Publicada por pesquisadores ingleses, a revisão pode ser acessada na íntegra no Journal of Dental Research, um dos jornais mais prestigiados na Odontologia (é gratuito! aproveite!).

Em Odontolgia baseada em Evidências, sabemos que a Revisão Sistemática se encontra no topo dos tipos de estudos quando buscamos evidências para conduta em qualquer condição.

A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário (quadro 1.1) que facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão na área de saúde, entre os quais estão os médicos e administradores de saúde, tanto do setor público como do privado. Além disso, as revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento de pesquisas clínicas.

As revisões sistemáticas reúnem – de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão.

Fonte: Curso de Revisão e Metanálise da UNIFESP virtual

Pois bem, o título do trabalho é TMJ Disc Displacement without Reduction Management: A Systematic Review e os autores buscaram trabalhos com DDsR agudo e crônico para responder a pergunta sobre dois desfechos: melhora na intensidade de dor e em abertura bucal.

Foram 21 estudos selecionados, 1305 pacientes envolvidos e várias intervenções comparadas.

De modo geral, o trabalho mostrou que quando as intervenções foram comparadas entre os grupos, a menos invasiva possível (educação e auto cuidados) produziu resultados semelhantes ao efeito de procedimentos mais “ativos” como uso de dispositivos interoclusais e fisioterapia combinados ou cirurgias da ATM.

Para DDsR agudo, a manipulação mandibular parece ser o procedimento que produz benefício imediato, com aumento da amplitude de abertura bucal. Já escrevi sobre isso aqui e é até hoje uma das postagens mais acessadas.

Todas as intervenções, quando analisadas intragrupo, ou seja, seu efeito sobre o baseline, mostram ser efetivas tanto no alívio da intensidade de dor quanto na movimentação mandibular. Entretanto, os autores mostram que os muitos dos estudos não abordam aspectos que poderiam ser atribuídos a esta melhora como: efeito placebo ou curso natural do DDsR; falha em poder estatístico e; a compreensão do termo minimal clinically important difference (MCID). Esta diferença mínima sugere por exemplo que redução de 1/3 na escala visual analógica de dor (que afere intensidade de dor) seria considerado desfecho positivo. Não há uma padronização entre os estudos.

Ainda, há técnicas que não tem evidência suficiente para serem incluídas neste estudo de  metanálise. Uma delas é o uso a injeção das substâncias intra-articulares como ácido hialurônico.

Sugiro fortemente a leitura do texto completo para que todos os aspectos analisados sejam compreendidos! Fiz apenas um (micro) resumo! Clique aqui.

Ao final do texto os autores sugerem para a prática clínica o uso da intervenção mais simples, menos custosa e menos invasiva para o tratamento inicial de DDsR. Das variedades de terapias conservadoras avaliadas a menos invasiva é educação do paciente, auto-cuidados e manipulação mandibular (o quanto antes). Mas as outras terapias não devem ser refutadas, já que as evidências ainda são escassas.

Eu sempre sugiro aos colegas que desde o início concientize seu paciente que os procedimentos iniciarão com os menos invasivos mas dependendo da evolução do caso, todas as técnicas podem ser necessárias. É uma escada, degrau por degrau e com cautela sempre!

Falando em deslocamento….

Encontrei um vídeo ótimo sobre deslocamento da ATM (situação contrária a que descrevemos acima), quando o travamento é aberto. Dêem uma olhada!

E aproveitando o tema vídeo, segue o “clássico” (já perdi as contas de quantas aulas assisti com este vídeo) de DDsR:

Até mais!