Laserterapia em DTM

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Dias desses fiz uma revisão dos novos artigos que saíram sobre laserterapia para tratamento da Disfunção Temporomandibular (sempre uso o site Pubmed.com para isso #ficaadica). Encontrei publicado agora em janeiro um artigo novo sobre o assunto. Nele os pesquisadores procuraram avaliar o laser de baixa intensidade no relato de dor do paciente, no limiar de dor à pressão e também em índices de qualidade de vida relacionado a saúde. O bacana deste estudo foi seu desenho: randomizado, placebo-controlado. Fiquei bem feliz em ver que o estudo havia sido realizado pela equipe da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, e tem como autora principal a colega Lais Magri. Aqui o link para o resumo!

Eu como não sou boba e sabendo que a Lais é leitora do blog, pedi a ela um texto sobre o assunto! E hoje chegou aqui na caixa de emails! \o/

Com vocês, o texto!

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Laís Valencise Magri Mestre em Gestão da Clínica – UFSCar Doutoranda em Psicobiologia – FFLCRP Cirurgiã-dentista da área de Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP/USP) CROSP: 101.093

Laserterapia de baixa intensidade na DTM dolorosa: separando o joio do trigo

 

“Não é possível…deve haver alguma coisa errada com estas tais pesquisas científicas…trato todos os meus pacientes de DTM com laser e a grande maioria melhora!”

Pois é…antes da Medicina/Odontologia baseada em Evidências todo o conhecimento científico advinha das experiências clínicas e opiniões de especialistas, todavia nem sempre é possível garantir que aquela terapia que você está empregando vai trazer benefícios para todos os pacientes. E esta é a base da ciência…investigar se esse tratamento pode ser extrapolado para populações maiores, com eficácia superior ao placebo e custo-benefício que valha o tempo e o dinheiro investidos.

Diversas pesquisas científicas já foram publicadas buscando compreender a efetividade da laserterapia de baixa intensidade (low-level laser therapy – LLLT) no tratamento da DTM dolorosa, sendo que os ensaios clínicos mais bem conduzidos nas metanálises demonstram resultados clínicos de remissão da dor similares ao grupo placebo (Petrucci et al., 2011; Moraes Maia et al., 2012; Herranz-Aparicio et al., 2013; Chen et al., 2015; Herpich et al., 2015). Porém, mais estudos ainda precisam ser desenvolvidos para a confirmação dos resultados e avaliação de outras doses e protocolos de LLLT.

            Os efeitos “biológicos” promovidos pelo laser nas células e tecidos já foram demonstrados em pesquisas com modelos animais e culturas celulares. Dentre estes efeitos, os mais citados são: ação anti-inflamatória (redução de substâncias pró-inflamatórias), analgésica (redução de alodinia e hiperalgesia orofacial), atuação no metabolismo oxidativo muscular e na expressão de metaloproteinases, além da modificação a permeabilidade da membrana celular (Rizzi et al, 2010; Dias et al., 2011; Pires et al, 2011; Desiderá et al., 2015).

            Certo…mas então as pesquisas em modelos animais demonstram resultados “biológicos” efetivos promovidos pela LLLT, então por que alguns ensaios clínicos com seres humanos apontam que o laser é semelhante ao placebo?

            Pois é, ser humano é bastante complicado…especialmente quando falamos sobre dor crônica, que envolve aspectos cognitivos, comportamentais e motivacionais. Ora, se o estímulo nociceptivo não está sendo enviado pela periferia, mas sim relacionado à outros fenômenos muito mais complexos: sensibilização central e “pain widesprading” (espalhamento da dor), a utilização de um terapia isolada que promova efeitos “biológicos” locais pode não resolver completamente o problema. Parece um raciocínio simples, não é mesmo? Mas e o efeito placebo?

            A melhor evidência sobre o tema na atualidade foi publicada na Journal of Oral Rehabilitation em 2015 por Chen et al., se trata de uma metanálise de 14 ensaios clínicos controlados e randomizados (os autores foram bem criteriosos na seleção dos ensaios e excluíram diversos estudos que não tinham grupo placebo ou que não passaram por randomização). Eles concluem que o uso da LLLT no controle da DTM dolorosa tem uma eficácia limitada, sendo que muitos estudos apontam resultados semelhantes ao placebo, embora ela contribua de forma significativa para a melhora dos padrões funcionais (mobilidade mandibular) (Chen et al., 2015). Outros estudos de revisão sistemática e metanálise chegam à mesma conclusão (Petrucci et al., 2011; Herranz-Aparicio et al., 2013; Herpich et al., 2015).

            O grande problema é que não existem doses e protocolos estabelecidos, o que acaba dificultando a comparação entre os estudos. Outro ponto importante a ser considerado é que o placebo do laser tende sempre a ser maior do que o placebo de outras modalidade terapêuticas, pois o laser é um equipamento de alto custo e que envolve tecnologia, além da associação que os pacientes fazem com outros tipos de lasers que são amplamente publicizados no mercado, como depilação à laser e clareamento à laser. Portanto, a expectativa em relação aos resultados clínicos costuma ser grande, aumentando o efeito placebo.

            Embora seja relevante considerar que os aspectos que permeiam o efeito placebo (sentimento de estar sendo cuidado, relação profissional-paciente, memória, experiências prévias, dentre tantos outros) estão intimamente associados às dimensões cognitiva-comportamental-motivacional da dor crônica. Faz-se necessário então, reavaliar o efeito placebo de ensaios clínicos que investiguem terapias para dor crônica sob esta nova perspectiva: quando lemos os artigos científicos que analisam a LLLT na DTM dolorosa e vemos que o placebo foi semelhante ao laser, talvez não signifique que o laser não “funcione” ou não tenha efeito algum, mas sim que os aspectos que permeiam o placebo sejam tão efetivos na percepção subjetiva de melhora da dor, quanto os efeitos “biológicos” promovidos localmente pelo laser. Há que se considerar também que nos pacientes que recebem laserterapia ativa, o efeito placebo também está presente.

            E para complicar mais um pouco…os sinais e sintomas de DTM são flutuantes e auto-limitantes em muitos casos. Ou seja, quando um paciente se dispõe a participar de um ensaio clínico ou busca atendimento no seu consultório, ele está com escores máximos de dor (estar com dor é inclusive um critério de inclusão para as pesquisas e a seleção da amostra é sempre feita com base na variável de interesse sendo anormal). A tendência é que haja regressão à média….Que é um fenômeno estatístico bastante simples de ser compreendido: quando temos medidas repetidas de uma mesma variável, a tendência de uma medida inicial extrema é sempre regredir à média – agora vamos pensar em um paciente com DTM dolorosa: esse paciente geralmente tem uma dor leve entre 2 e 3 na Escala Visual Analógica ou não apresenta epidódios de dor, porém ele está passando por problemas financeiros e agora sua dor está por volta de 8 ou 9, então ele vai te procurar no consultório porque nesse momento a dor dele está incomodando. Todavia, os problemas financeiros são resolvidos e ele retorna ao seu padrão médio progressivamente: sem dor ou com uma dor leve. Nas pesquisas tal fato é comum de ocorrer, pois no início do estudo os escores de dor são sempre mais elevados do que quando comparados estatisticamente ao longo do tempo, e isto pode ser um simples resultado da regressão à média.

            Efeito do laser, efeito placebo ou regressão à média? Agora fiquei confuso…

            “Regression to the mean is a potent source of deception” – Regressão à média é uma potencial fonte de decepção/engano. Li isso em algum lugar e nunca mais saiu da minha cabeça, pois podemos extrapolar este conceito para qualquer outro tipo de terapia. Portanto, para que um tratamento seja considerado de efetividade, ele precisa ser superior ao placebo e à regressão à média, justificando desta maneira a sua utilização.

            A única maneira de desvendar este mistério é por meio de ensaios clínicos randomizados controlados duplo-cegos que contenham os três grupos: laser ativo, placebo e um grupo que não receba qualquer tratamento e que seja acompanhado pelo mesmo período de tempo que os demais grupos.

E cadê esses estudos?

            Poucos são as pesquisas com LLLT que obedecem à todos os critérios de seleção, pareamento e randomização da amostra, além do cegamento e grupo sem tratamento, que são os requisitos de um ensaio clínico de qualidade. Além do fato de que quando um grupo de pesquisadores começa a desenvolver uma pesquisa com LLLT, geralmente a dose e o protocolo de aplicação são escolhidos com base em outros estudos ou em experiências prévias do grupo, pois não há até o presente momento um consenso sobre isso…Ou seja, ainda não está completamente estabelecido qual o melhor comprimento de onda, qual a dose, quantas sessões, qual o intervalo entre as sessões, qual o protocolo para DTM muscular e articular. Cada fabricante de laser traz um protocolo diferente, dificultando a padronização das pesquisas e a comparação dos resultados.

            É preciso que nós, profissionais atuantes na área da dor orofacial, saibamos diferenciar os níveis de evidência científica, em especial no momento em que vamos pesquisar acerca de alguma terapia que pretendemos utilizar em nossos consultórios. Uma boa dica é sempre procurar pelas metanálises e revisões sistemáticas, que são estudos criteriosos que já avaliaram os ensaios clínicos mais confiáveis e nos trazem um panorama geral sobre aquela modalidade terapêutica até o presente momento.

            Em minha pesquisa de doutorado, que está sendo desenvolvida sob orientação da Prof. Christie Ramos Andrade Leite-Panissi no Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia em parceria com a Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da USP, estamos desenvolvendo um ensaio clínico randomizado duplo-cego que avalia a efetividade da laserterapia de baixa intensidade nas variáveis de dor (intensidade, sensibilidade e qualidade) e emocionais (ansiedade e estresse-cortisol salivar) de mulheres com DTM dolorosa (dor miofascial), que inclui grupo laser ativo, placebo e sem tratamento. Esperamos com esta pesquisa, compreender as flutuações na percepção da dor e de aspectos emocionais ao longo da LLLT, que possam contribuir com a variabilidade de resultados clínicos obtidos com esta terapia (Magri et al., 2017).

            Enfim, até o momento há muitas dúvidas sobre este tema e as respostas ainda não estão prontas, pois o desenvolvimento do conhecimento científico é um trabalho árduo e longo. Em minha opinião, precisamos ser imparciais e investir em pesquisas de qualidade que possam de fato esclarecer todos estes questionamentos, a fim de que possamos utilizar este recurso terapêutico em nossos consultórios com segurança e clareza acerca de seu efeito na DTM dolorosa, ou então chegar realmente à conclusão de que os resultados clínicos obtidos com a LLLT não apresentam comprovação científica.

            Portanto, não chegamos ao final desta história…a laserterapia de baixa intensidade na DTM dolorosa ainda é um conhecimento em construção, cujo alicerce só pode ser sólido se erguido com base em pesquisas científicas com elevado nível de evidência. E desejo a você leitor…que este texto te motive a questionar suas práticas e leituras…é preciso saber separar o joio do trigo…

Obrigada Laís por ajudar este blog e compartilhar aqui seu texto!

Colocarei as referências utilizadas aqui abaixo. Quem tiver interesse em ler o trabalho da Lais, envie um email para juliana.dentista@gmail.com ou entre para nosso grupo no Facebook (peça solicitação via mensagem Facebook).

 

Seguem as referências citadas:

  1. Chen J, Huang Z, Ge M, Gao M. Efficacy of low-level laser therapy in the treatment of TMDs: a meta-analysis of 14 randomised controlled trials. J Oral Rehabil. 2015 Apr;42(4):291-9.
  2. Desiderá AC, Nascimento GC, Gerlach RF, Leite-Panissi CR. Laser therapy reduces gelatinolytic activity in the rat trigeminal ganglion during temporomandibular joint inflamation. Oral Dis. 2015; 21(5): 652-658.
  3. Dias FJ, Issa JPM, Vicentini FTM d eC, Fonseca MJV, Leão JC, Siéssere S, et al. Effects of Low-Level Laser Therapy on the Oxidative Metabolism and Matrix Proteins in the Rat Masseter Muscle. Photomedicine and Laser Surgery. 2011; 29 (10): 677:684.
  4. Herpich CM, Amaral AP, Leal-Junior EC, Tosato Jde P, Gomes CA, Arruda ÉE, Glória IP, Garcia MB, Barbosa BR, Rodrigues MS, Silva KL, El Hage Y, Politti F, Gonzalez Tde O, Bussadori SK, Biasotto-Gonzalez DA. Analysis of laser therapy and assessment methods in the rehabilitation of temporomandibular disorder: a systematic review of the literature. J Phys Ther Sci. 2015 Jan;27(1):295-301.
  5. Herranz-Aparicio J, Vázquez-Delgado E, Arnabat-Domínguez J, España-Tost A, Gay-Escoda C. The use of low level laser therapy in the treatment of temporomandibular joint disorders. Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Jul 1;18(4):603-12.
  6. Magri LV, Carvalho VA, Rodrigues FC, Bataglion C, Leite-Panissi CR. Effectiveness of low-level laser therapy on pain intensity, pressure pain threshold, and SF-MPQ indexes of women with myofascial pain. Lasers Med Sci. 2017 – Jan 4.
  7. Maia ML, Bonjardim LR, Quintans Jde S, Ribeiro MA, Maia LG, Conti PC. Effect of low-level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders: a systematic review. J Appl Oral Sci. 2012 Nov-Dec;20(6):594-602.
  8. Petrucci A, Sgolastra F, Gatto R, Mattei A, Monaco A. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Orofac Pain. 2011 Fall;25(4):298-307.
  9. Pires D, Xavier M, Araújo T, Silva JA Jr, Aimbire F, Albertini R. Low-level laser therapy (LLLT; 780nm) acts differently on mRNA expression of anti- and pro-inflammatory mediators in a experimental model of collagenase-induced tendinites in rat. Lasers Med Sci. 2011; 26:85-89.
  10. Rizzi EC, Issa JPM, Dias FJ, Leão JC, Regalo SCH, Siéssere S, et al., Low-Level Laser Intensity Application in Masseter Muscle for Treatment Purposes. Photomedicine and Laser Surgery. 2010; 28 (2): S31-S35.

 

Edição especial do Journal of Dental Research para Dor Orofacial

A revista científica Journal of Dental Research é uma das mais importantes na Odontologia, com fator de impacto 4.602.

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No mês de Setembro o fascículo é dedicado a Dor Orofacial, destacando algumas revisões e pesquisas na área. Indico para os clínicos a leitura das revisões! Estão excelentes, especialmente gostei da de Sono e Dor Orofacial, reunindo dois craques no assunto: Gilles Lavigne e Barry Sessle.

Se vc é sócio da IADR – International Association of Dental Research – ou vinculado a uma instituição com acesso, você pode ter acesso a todo o fascículo. Caso contrário, infelizmente, nem todo conteúdo estará disponível. Vale escrever para os autores ou procurar no Research Gate para conseguir! A outra opção só conto para os espectadores do Periscope (siga lá: @dororofacial).

Entre os artigos gratuitos está a revisão assinada pelos pesquisadores envolvidos no estudo OPPERA, que completa uma década de publicações sobre fatores de risco para  dor por Disfunção Temporomandibular. Esta revisão destaca os principais pontos e achados em todo este período.

Segue o resumo:

G.D. Slade, R. Ohrbach, J.D. Greenspan, R.B. Fillingim, E. Bair, A.E. Sanders, R. Dubner, L. Diatchenko, C.B. Meloto, S. Smith, and W. Maixner

‘In 2006, the OPPERA project (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) set out to identify risk factors for development of painful temporomandibular disorder (TMD). A decade later, this review summarizes its key findings. At 4 US study sites, OPPERA recruited and examined 3,258 community-based TMD-free adults assessing genetic and phenotypic measures of biological, psychosocial, clinical, and health status characteristics. During follow-up, 4% of participants per annum developed clinically verified TMD, although that was a “symptom iceberg” when compared with the 19% annual rate of facial pain symptoms. The most influential predictors of clinical TMD were simple checklists of comorbid health conditions and nonpainful orofacial symptoms. Self-reports of jaw parafunction were markedly stronger predictors than corresponding examiner assessments. The strongest psychosocial predictor was frequency of somatic symptoms, although not somatic reactivity. Pressure pain thresholds measured at cranial sites only weakly predicted incident TMD yet were strongly associated with chronic TMD, cross-sectionally, in OPPERA’s separate case-control study. The puzzle was resolved in OPPERA’s nested case-control study where repeated measures of pressure pain thresholds revealed fluctuation that coincided with TMD’s onset, persistence, and recovery but did not predict its incidence. The nested case-control study likewise furnished novel evidence that deteriorating sleep quality predicted TMD incidence. Three hundred genes were investigated, implicating 6 single-nucleotide polymorphisms (SNPs) as risk factors for chronic TMD, while another 6 SNPs were associated with intermediate phenotypes for TMD. One study identified a serotonergic pathway in which multiple SNPs influenced risk of chronic TMD. Two other studies investigating gene-environment interactions found that effects of stress on pain were modified by variation in the gene encoding catechol O-methyltransferase. Lessons learned from OPPERA have verified some implicated risk factors for TMD and refuted others, redirecting our thinking. Now it is time to apply those lessons to studies investigating treatment and prevention of TMD.”

É um dos estudos mais completos em se tratando de fator de risco. Entre os resultados, destaque para a importância da qualidade do sono que quando ruim pode predizer a incidência de DTM. Daí a leitura da outra revisão ser tão importante!

O link para o artigo gratuito está aqui: http://jdr.sagepub.com/content/95/10/1084.full.pdf+html

Vou dar um destaque pessoal também a revisão que tem entre os autores o Prof. Daniel Clauw sobre neurofisiologia da dor. Sou fã declarada dos trabalhos deste professor e se você ainda não leu sobre a aula dele que assisti no congresso da AAOP, clique aqui (na postagem tem um link para uma aula inteira no Youtube!).

Vejam todos os artigos deste fascículo:

Clinical Review
G.D. Slade, R. Ohrbach, J.D. Greenspan, R.B. Fillingim, E. Bair, A.E. Sanders, R. Dubner, L. Diatchenko, C.B. Meloto, S. Smith, and W. Maixner

 

R. Ohrbach and S.F. Dworkin

 

D.E. Harper, A. Schrepf, and D.J. Clauw

 

G.J. Lavigne and B.J Sessle
Critical Reviews in Oral Biology & Medicine
K.M. Hargreaves and S. Ruparel

 

T. Berta, Y.J. Qadri, G. Chen, and R.R. Ji
Clinical
C.L. Randall, D.W. McNeil, J.R. Shaffer, R.J. Crout, R.J. Weyant, and M.L. Marazita

 

T. Shinozaki, Y. Imamura, R. Kohashi, K. Dezawa, Y. Nakaya, Y. Sato, K. Watanabe, Y. Morimoto, T. Shizukuishi, O. Abe, T. Haji, K. Tabei, and M. Taira

 

J. Durham, J. Shen, M. Breckons, J.G. Steele, V. Araujo-Soares, C. Exley, and L. Vale

 

B. Häggman-Henrikson, E. Lampa, S. Marklund, and A. Wänman

 

T. Weber, I.A. Boggero, C.R. Carlson, E. Bertoli, J.P. Okeson, and R. de Leeuw

 

H. Meng, Y. Gao, Y.F. Kang, Y.P. Zhao, G.J. Yang, Y. Wang, Y. Cao, Y.H. Gan, and Q.F. Xie
Biological
T. Tamagawa, M. Shinoda, K. Honda, A. Furukawa, K. Kaji, H. Nagashima, R. Akasaka, J. Chen, B.J. Sessle, Y. Yonehara, and K. Iwata

 

K.Y. Yang, M.J. Kim, J.S. Ju, S.K. Park, C.G. Lee, S.T. Kim, Y.C. Bae, and D.K. Ahn

 

M. Yasuda, M. Shinoda, K. Honda, M. Fujita, A. Kawata, H. Nagashima, M. Watanabe, N. Shoji, O. Takahashi, S. Kimoto, and K. Iwata

Falando nisso…

Quer estudar mais sobre Dor Orofacial? Confira os eventos vindouros (hehehe gostei desta palavra)!

  • 01/09: Florianópolis – Curso de Atualização em DTM e Dor Orofacial com 10 módulos coordenado pelo Prof. Paulo Conti e por mim e com participação dos professores Rafael Santos Silva e Roberto Garanhani. Só tem uma vaga!!! www.abosc.com.br
  • 09/09: Joinville – Dia do Bruxismo! Saiba mais em www.diadobruxismo.com
  • 16/09: Campinas – Curso de um dia sobre DTM. Irei abordar aspectos sobre diagnóstico e tratamento e mostrar um pouquinho do que fazemos em Bauru. O curso terá um material online dedicado e demonstração de atendimento. Mais detalhes em www.imajon.com.br
  • 13 e 14/10: Ribeirão Preto: Congresso Brasileiro de Cefaleia e Congresso do Comitê de Dor Orofacial . Estarei lá para palestrar sobre a relação DTM e Bruxismo. www.sbcefaleia.com
  • 27/10: Palmas:  Meeting Internacional Odontológico do Tocantins – vou falar de um tema que gosto muito – as dores persistentes pós tratamento odontológico e quando são atribuídas a problemas neuropáticos. Mais informações: http://meeting.abo-to.org.br
  • 05/11: Recife – Dia do Bruxismo! Saiba tudo sobre este dia em www.diadobruxismo.com

ResearchGate: a rede social dos cientistas

Hoje a dica não é especificamente sobre Dor Orofacial. Mas é para aqueles que se interessam por pesquisa, metodologia ou artigos científicos. E não é publicidade paga… Quem dera! rs…

Com 5 milhões de usuários, incluindo 30 ganhadores de prêmio Nobel, o ResearchGate surgiu em 2008 como uma rede social criada por cientistas para cientistas. A missão desta rede social é tornar a ciência aberta e transparente, através do contato entre os pesquisadores e interessados para que possam descobrir, discutir e compartilhar seus achados científicos.

O mais bacana é poder conversar com pesquisadores do mundo todo, sanando suas dúvidas sobre a metodologia ou mesmo resultados não só de estudos que já foram realizados, como também de projetos de pesquisa e de estudos que não deram certo!

Além disso, muitos dos artigos científicos que gostaríamos de ler estão disponíveis na rede social. Caso não estejam, há a possibilidade de entrar em contato com o autor e solicitar o artigo completo. É uma alternativa bem interessante, não?

Muitos dos autores conhecidos no meio da Dor Orofacial estão por lá como os professores Gilles Lavigne, Frank Lobbezoo, Paulo Conti, Leonardo Bonjardim, Gary Heir, Daniela Godoi Gonçalves, entre tantos! Vale a pena segui-los. Assim que estes publicam algo, você recebe um email alertando. Descobri ótimos trabalhos assim.

Para quem deseja acessar: http://www.researchgate.net

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Prefácio – texto de posicionamento da AADR sobre DTM

Em março de 2010, a Associação Americana de Pesquisa em Odontologia (American Association for Dental Research – AADR) publicou online um texto referente ao seu posicionamento frente as Disfunções Temporomandibulares.

Logo que ficou sabendo, José Luiz Peixoto Filho solicitou ao Prof. Charles Greene (autor do texto) autorização para sua tradução e publicação em sites e blogs brasileiros, o que foi feito por este blog.

Este texto será traduzido e publicado em revistas do mundo todo, inclusive no Brasil. É um texto simples, direto e coeso, que deve ser divulgado a todos os profissionais da saúde!

Agora segue abaixo o prefácio do texto, escrito pelo Prof. Charles Greene e traduzido pelo José Luiz Peixoto Filho:

NZAO Newsletter Volume 24 Number 2, June 2010

Announcement of New Science Information Statement on TMDS

Approved by American Association for Dental Research (AADR) – March 2010

Management of Patients with TMDs:

A New “Standard of Care”

O campo das Disfunções Têmporo-Mandibulares (DTM) é bastante conhecido por ser um dos assuntos mais controversos na Odontologia. A literatura científica produzida durante os últimos 25 a 30 anos tem direcionado nossa profissão para um modelo médico de diagnóstico e tratamento das DTM. Adicionalmente, tem sido amplamente aceito que esses pacientes devem ser vistos dentro de uma perspectiva biopsicosocial, na qual o atendimento clínico deve ser suplementado com abordagens comportamentais. Finalmente, tem se tornado claro que uma minoria de pacientes de DTM será resistente ao tratamento e se tornarão pacientes crônicos; isto resultou em grande quantidade de pesquisas direcionadas para se desvendar a complexidade desse acontecimento. Estas conclusões são amplamente aceitas entre os pesquisadores clínicos, mas argumentos contrários persistem entre os clínicos que atuam nessa área, levando a um inaceitável distanciamento entre a ciência e a prática clínica em muitas situações. Obviamente, as maiores vítimas dessa situação são os pacientes sofredores de DTM, pois seu destino é grandemente determinado por quem eles consultam para avaliar seu problema.

Em uma tentativa de proporcionar algum direcionamento para conduta adequada nessa área, vários grupos têm tentado desenvolver e apresentar diretrizes para o diagnóstico e tratamento das DTM. No entanto, mesmo as diretrizes mais reconhecidas (publicadas pela American Academy of Orofacial Pain – AAOP) são, no final, criticadas como sendo paroquiais ou políticas. Em alguns países, as associações odontológicas locais tem produzido diretrizes para os clínicos que atendem pacientes de DTM; infelizmente, o mesmo não ocorre nos EUA.

Uma primeira tentativa de preencher este vazio nos EUA ocorreu em 1996, quando a American Association of Dental Research (AADR) aprovou uma “Declaração de Informação Científica” sobre o diagnóstico e tratamento das DTM. Esta declaração, relativamente fraca, não apresentou muito impacto; então, ao longo dos últimos anos, um comitê do Grupo de Neurociências da AADR tem trabalhado para atualizar a declaração original. Em 3 de março de 2010 o Conselho de Diretores da AADR deu sua aprovação final para o texto atualizado, que é reproduzido a seguir. Este texto é baseado em uma cuidadosa revisão da literatura sobre modalidades de diagnóstico e abordagens de tratamento, e foi aprovado em todos os níveis do Grupo de Neurociências, Comitê de Informação Científica, e finalmente o Conselho da AADR, em um processo que levou cerca de três anos.

Portanto, a publicação desta nova “Declaração sobre as DTM” deve ser considerada como o mais próximo atualmente de um verdadeiro “padrão de atendimento” nesta área de litígio. Ela é apresentada aqui para que os leitores a incorporem em suas práticas clínicas. Na medida em que isto ocorrer, novos pacientes de DTM correrão um menor rico de tratamento inapropriado e, portanto, com maior chance de encontrar o profissional que eles realmente necessitam.

E para quem ainda não leu:

Declaração de revisão política da Associação Americana de Pesquisa Odontológica (AADR) sobre Disfunção Temporomandibular (DTM).

Aprovada no Conselho da instituição em 3/3/2010.

(AADR) reconhece que as Disfunções Temporomandibulares (DTM) englobam um grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares envolvendo as articulações temporomandibulares (ATM), os músculos mastigatórios, e todos os tecidos associados. Os sinais e sintomas associados com essas disfunções são diversos, e podem incluir dificuldade em mastigar, falar, ou em outras funções orofaciais. Estão frequentemente associadas com dor aguda ou persistente, e o paciente também pode sofrer de outras desordens dolorosas (comorbidades). As formas crônicas das DTM dolorosas podem acarretar afastamento ou incapacidade no trabalho ou em atividades sociais, resultando em diminuição da qualidade de vida de forma geral.

Baseado em evidências derivadas de pesquisas clínicas bem como estudos experimentais e epidemiológicos:

1)      recomenda-se que o diagnóstico diferencial das DTM ou condições dolorosas orofaciais relacionadas deve basear-se primariamente em informações obtidas a partir da entrevista do paciente (anamnese), exame clínico e, quando indicado, exames radiográficos das ATM ou outros procedimentos imageológicos. A escolha de procedimentos diagnósticos adjuvantes deve ser baseada em dados publicados, revisados independentemente (“peer-reviewed”), que demonstrem sua eficácia diagnóstica e segurança. No entanto, o consenso da literatura científica recente sobre dispositivos eletrônicos atualmente disponíveis para o diagnóstico das DTM é que, exceto para várias modalidades imageológicas, nenhum deles demonstra sensibilidade ou especificidade necessárias para se distinguir indivíduos normais de pacientes de DTM ou para distinguir diferentes subgrupos de DTM. Atualmente,procedimentos médicos usuais de diagnóstico ou testes laboratoriais usados para a avaliação de condições similares de natureza ortopédica, reumatológica e neurológica podem também ser usados quando indicados em pacientes de DTM. Adicionalmente, vários testes psicométricos padronizados e validados podem ser usados para a avaliação da dimensão psicossocial de cada paciente de DTM.

2)      recomenda-se enfaticamente que, a menos que existam indicações específicas e justificadas para o contrário, o tratamento inicial das DTM deve ser baseado no uso de modalidades terapêuticas conservadoras, reversíveis e baseadas em evidências. Estudos sobre a história natural de muitas DTM sugerem que elas tendem a melhorar ou se resolver com o passar do tempo. Apesar de nenhuma terapia específica ser uniformemente efetiva, muitas das terapias conservadoras provaram ser no mínimo tão efetivas em proporcionar alívio sintomatológico quanto as formas de tratamento invasivas. Pelo fato dessas modalidades terapêuticas não produzirem modificações irreversíveis, elas apresentam muito menos risco de causar malefício. Ao tratamento oferecido pelo profissional deve-se adicionar um programa de cuidados domiciliaresem que o paciente é ensinado sobre seu problema e como ele pode controlar os sintomas.

Neuralgia do auriculotemporal

O diagnóstico de dor orofacial é um desafio para o cirurgião-dentista e se torna ainda mais complicado quando o quadro clínico apresentado pelo paciente é conseqüência de etiologias raras, como por exemplo, a Neuralgia Auriculotemporal (NA). Eu mesma confesso que antes de entrar no Ambulatório de Cefaleias e Algias Craniofaciais do HC de Ribeirão Preto nunca havia ouvido falar nesta condição. Descobri lá que é bem mais comum do que eu esperava…

O nervo auriculotemporal é ramo da terceira divisão do nervo trigêmeo. Uma das doenças mais conhecidas decorrentes do acometimento deste nervo é a Síndrome de Frey, que é caracterizada pela ocorrência de hiperestesia, vermelhidão, aumento de temperatura ou sudorese na distribuição do nervo auriculotemporal e/ou nervo auricular maior, associadas com a ingestão de alimentos que estimulam a salivação. Outra condição rara que acomete esse nervo é a Neuralgia Auriculotemporal (NA) que é caracterizada por crises de dores lancinantes estritamente unilaterais, que podem ser percebidas na região temporal, ATM, região de parótida, auricular e região retro-orbital.  Dentro da Classificação Internacional das Cefaeias, a NA não é citada como um subitem, mas preenche critérios para o item 13.7 Outras neuralgias de ramos terminais. Segundo esta classificação, o dano e encarceramento de ramos periféricos do nervo trigêmeo podem desencadear dor referida na área inervada pelo ramo afetado.

O professor Speciali juntamente com a Profa. Dra. Daniela Godói Gonçalves realizaram um levantamento e perceberam que a NA aparece com uma freqüência anual de 0,4% em um ambulatório terciário de cefaleia. A hipótese é que este número seja maior em uma clínica especializada em dor orofacial. E por que eu acho isso? Pelo fato do nervo ter uma trajetória em que passa por entre os feixes no músculo pterigóideo lateral. Assim, se o dano é por encarceramento, um aumento no volume desta musculatura poderia gerar este quadro. Também há a hipótese de que se o disco da ATM está deslocado medialmente, pode haver compressão do nervo auriculotemporal contra a parede medial da fossa mandibular durante o movimento mandibular para o lado contralateral.

De fato, observando pacientes com DTM muscular,verifico muitas vezes a presença deste quadro. Com a melhora da DTM, também parece haver uma melhora do quadro neuropático.

Entretando, nem sempre é assim…. Juntamente com os professores da UNESP de Araçatuba, Rafael Murayama e Norberto Perri de Moraes, eu e o Dr. Speciali publicamos um caso no International Endodontics Journal de odontalgia não odontogênica cuja causa era a neuralgia do auriculotemporal. O paciente apresentava dor no dente 27, chegou a se submeter a tratamento endodôntico, sem melhora. Em exame de palpação (palpa-se a saídas do nervo auriculotemporal, sobre a região pré auricular ao nível do tragus) houve reprodução da queixa dolorosa. O diagnóstico e tratamento exigem o bloqueio anestésico deste nervo, o que foi realizado com sucesso. Em outro caso, apresentado por nós durante o último CINDOR, uma paciente com DTM muscular, também manteve a queixa de dor, mesmo após sucesso do controle da DTM. Mais uma vez foi diagnosticado NA.

Só  para lembrar, a neuralgia do auriculotemporal faz parte de um grupo de condições que foram denominada epicranias pelo professor espanhol Pareja. Assim, acredito que devemos incorporar em nosso exame físico, além das palpações em ATM e músculos mastigatórios, e exames de pares cranianos, a palpação das saídas nervosas pericraniais.

Eu tenho muito a escrever sobre estes casos, mas acho que não dá  prá colocar tudo neste post! Se alguém se interessar mais, escreva para mim (juliana.dentista@gmail.com). Terei prazer em enviar os trabalhos citados!

Declaração da Associação Americana de Pesquisa Odontológica sobre DTM

Recebi por email a notícia de uma declaração sobre DTM cujo teor foi elogiado por profissionais que estudam a dor orofacial por todo o mundo.

Pela iniciativa então do colega José Luis Peixoto Filho, a tradução foi realizada e enviada para ser colocada aqui de forma que todos tenham acesso a ela! Divulguem!!

Abraços a todos

Declaração de revisão política da Associação Americana de Pesquisa Odontológica (AADR) sobre Disfunção Temporomandibular (DTM).

Aprovada no Conselho da instituição em 3/3/2010.

Original:  http://www.aadronline.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3465

A Associação Americana de Pesquisa Odontológica (AADR) reconhece que as Disfunções Temporomandibulares (DTM) englobam um grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares envolvendo as articulações temporomandibulares (ATM), os músculos mastigatórios, e todos os tecidos associados. Os sinais e sintomas associados com essas disfunções são diversos, e podem incluir dificuldade em mastigar, falar, ou em outras funções orofaciais. Estão frequentemente associadas com dor aguda ou persistente, e o paciente também pode sofrer de outras desordens dolorosas (comorbidades). As formas crônicas das DTM dolorosas podem acarretar afastamento ou incapacidade no trabalho ou em atividades sociais, resultando em diminuição da qualidade de vida de forma geral.

Baseado em evidências derivadas de pesquisas clínicas bem como estudos experimentais e epidemiológicos:

1)      recomenda-se que o diagnóstico diferencial das DTM ou condições dolorosas orofaciais relacionadas deve basear-se primariamente em informações obtidas a partir da entrevista do paciente (anamnese), exame clínico e, quando indicado, exames radiográficos das ATM ou outros procedimentos imageológicos. A escolha de procedimentos diagnósticos adjuvantes deve ser baseada em dados publicados, revisados independentemente (“peer-reviewed”), que demonstrem sua eficácia diagnóstica e segurança. No entanto, o consenso da literatura científica recente sobre dispositivos eletrônicos atualmente disponíveis para o diagnóstico das DTM é que, exceto para várias modalidades imageológicas, nenhum deles demonstra sensibilidade ou especificidade necessárias para se distinguir indivíduos normais de pacientes de DTM ou para distinguir diferentes subgrupos de DTM. Atualmente,procedimentos médicos usuais de diagnóstico ou testes laboratoriais usados para a avaliação de condições similares de natureza ortopédica, reumatológica e neurológica podem também ser usados quando indicados em pacientes de DTM. Adicionalmente, vários testes psicométricos padronizados e validados podem ser usados para a avaliação da dimensão psicossocial de cada paciente de DTM.

2)      recomenda-se enfaticamente que, a menos que existam indicações específicas e justificadas para o contrário, o tratamento inicial das DTM deve ser baseado no uso de modalidades terapêuticas conservadoras, reversíveis e baseadas em evidências. Estudos sobre a história natural de muitas DTM sugerem que elas tendem a melhorar ou se resolver com o passar do tempo. Apesar de nenhuma terapia específica ser uniformemente efetiva, muitas das terapias conservadoras provaram ser no mínimo tão efetivas em proporcionar alívio sintomatológico quanto as formas de tratamento invasivas. Pelo fato dessas modalidades terapêuticas não produzirem modificações irreversíveis, elas apresentam muito menos risco de causar malefício. Ao tratamento oferecido pelo profissional deve-se adicionar um programa de cuidados domiciliaresem que o paciente é ensinado sobre seu problema e como ele pode controlar os sintomas.