Novidade: DC/TMD – Vídeo para treinamento

Olha a novidade! Já falamos aqui sobre as novidades da classificação internacional para as Disfunções Temporomandibulares (DTM), o DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) algumas vezes (clique aqui, aqui e aqui)

Esta não é ainda a classificação de minha preferência para a clínica (uso a da Academia Americana de Dor Orofacial), mas é a obrigatória para pesquisa, e sendo assim, temos que dominá-la! 🙂

Ainda a tradução para o português não saiu (mas será em breve) mas quem já quiser ter contato com os formulários finais, basta acessar o site do consórcio clicando aqui.

Faço parte hoje junto com dentistas do mundo todo do Consórcio Internacional RDC/TMD e recebi via email a novidade de que o vídeo de treinamento do novo protocolo está no ar! Este vídeo foi desenvolvido para que todos tenham a oportunidade de conhecer como se realiza o exame físico do paciente com DTM e possa reproduzir em seus consultórios (o intuito é fazer que o diagnóstico seja mais popular na clínica) e centros de pesquisa.

Acho que para controlar os acessos ao vídeo (quem e onde ) e poder ser citado em artigos científicos (tem DOI), os organizadores o disponibilizaram para download no site da AAMC – Association of American Medical Colleges. Vamos combinar que seria bem mais fácil no You Tube né?

Assim siga este passo a passo:

1. Acesse o link: https://www.mededportal.org/publication/9946

Captura de Tela 2014-12-04 às 10.50.21

2. Faça seu cadastro (clique em Register) (pedem confirmação por email e depois pedem a instituição que vc trabalha).

3. Confirme o cadastro em seu email

4. Volte ao link: https://www.mededportal.org/publication/9946

5. Faça download de todo o pacote (está em .zip)

Captura de Tela 2014-12-04 às 10.51.06

O conteúdo do arquivo inclui o manual do instrutor, o filme e a licença para o uso.

Pronto (parece difícil mas até que foi rápido!).

Esta tal dor familiar…

Hoje estava revendo as anotações que fiz durante o congresso da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (IADR). Durante este congresso participei da reunião do consórcio internacional do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Comentei aqui já há algum tempo que uma revisão destes critérios foi preparada e está em vias de ser publicada.

Uma das mudanças que chamou a minha atenção, além do nome que perde o “research”  na tentativa de se tornar um critério de diagnóstico para o uso também na clínica, é a adoção do critério da “dor familiar”.

O que significa isso?

Bem, significa que durante o exame físico deve-se reproduzir a queixa do paciente, ou seja, a dor deve ser familiar àquela que ele percebe e o profissional deve confirmar este dado.

Parece óbvio que este critério deveria ser adotado, mas isso não estava sendo feito na aplicação do RDC/TMD e era uma das suas maiores críticas, uma vez que este critério é adotado há muitos anos para a seleção de amostra para pesquisas que testam terapias em diferentes diagnósticos. O que podia acontecer era que um paciente, mesmo não manifestando dor naquela localização, ser classificado como portador, por exemplo, de dor muscular apenas porque é mais sensível à palpação. Sabemos que cada um tem um limiar a dor por pressão e sim, indivíduos saudáveis podem sentir dor à pressão por menos de 1 kg, mesmo não relatando esta dor. Isso confundia o pesquisador que poderia alocar este indivíduo como paciente de uma determinada disfunção temporomandibular (DTM).

Segue o trecho do artigo de Look e colaboradores sobre a adoção deste novo critério:

One particular new test that turned out to be very informative was as follows: When pain was reported, the subject was asked if this pain was a “familiar pain,” that is, pain similar to or like what had been experienced before as a result of the target condition.

E ainda o Prof. Schiffman e colaboradores discorrem sobre a importância deste dado para reduzir o número de falsos positivos:

Positive provocation tests were followed with a question regarding whether the provoked pain was “familiar,” that is, pain similar to or like that he/she had been experiencing from the target condition outside the examination setting. The intent was to reproduce the participant’s pain complaint, if one was present. Inclusion of this question in the revised examination protocols significantly improved the sensitivity of the diagnostic algorithms for myofascial pain by 9 points (0.09), and “any joint pain” by > 0.40, with little effect on specificity. This question embodies the principle that provoked duplication of the pain complaint suggests the anatomical source of the pain. It also eliminates diagnostic confounding due to false-positive pain endorsements in pain-free participants, because such pain would not be “familiar” to them. The concept of “familiar pain” likewise eliminated the requirement of the original RDC/TMD for pain to palpation to be present on the side of the participant’s pain complaint in the case of myofascial pain. Finally, the “familiar pain” concept addresses the inconsistency of the original RDC/TMD myofascial pain algorithm that resulted in a positive diagnosis based on pain to palpation in any muscle, as long as it was on the side of the pain complaint. The concept of “familiar pain” is well established in the pain literature, and has been used for identifying other musculoskeletal, cardiac, and visceral pain disorders.

Se você ainda não leu nada sobre o RDC/TMD ou os estudos que foram realizados para o desenvolvimento do DC/TMD, você pode ter acesso a todos os artigos publicados no volume do Journal Orofacial Pain e no Journal of Oral Rehabilitation pois estão disponíveis gratuitamente. Basta clicar nos links abaixo!

Escrever sobre isso me lembra uma frase que gosto muito:

“Dor é o que o paciente diz ser e existe quando ele diz existir” McCaffery, M. 1983 (Lippincott Nursing Series)

É isso! Boa leitura!

Reliability and Validity of Axis I of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) with Proposed Revisions

Assessment of the Validity of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Overview and Methodology

The Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders. II: reliability of Axis I diagnoses and selected clinical measures.

The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. III: validity of Axis I diagnoses.

The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. IV: evaluation of psychometric properties of the Axis II measures.

The Revised Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Methods used to Establish and Validate Revised Axis I Diagnostic Algorithms

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Future Directions

DC/TMD: o que muda no diagnóstico?

Quem quer ficar Por Dentro da Dor Orofacial quer saber as novidades do novo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). E posso contar que a primeira novidade é que ele perdeu o R, ou seja, o Research.  (Atualizando: um novo RDC/TMD para diagnóstico em pesquisas será lançado a partir de 2012) A nova ferramenta para o diagnóstico da DTM recebe o nome de Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD).

Em termos práticos, o que isso significa?

Durante muito tempo ouvimos em palestras e cursos que o RDC/TMD era indicado para uso em pesquisas, para homogeneidade de amostras,  porque no dia-dia clínico deixava a desejar, com grande número de viéses. A equipe que está sugerindo as modificações deste instrumento quer mudar este quadro, e permitir o uso na clínica. Daí a queda do R.

Mudar uma ferramenta utilizada desde 1992 não parece ser tarefa fácil. Pesquisas foram realizadas, financiadas pelo NIH, para promover a modificação desta ferramenta. Os resultados foram publicados recentemente no Journal Orofacial Pain (volume 24, número 1).

Foram verificadas a validade do método e dos diagnósticos do eixo I do questionário, reprodutibilidade e as propriedades psicométricas do eixo

Não dá para contar a vocês toda a metodologia utilizada para modificação desta ferramenta, apesar de bem interessante, porque não cabe tudo num post de blog.  No site do Prof. Reynaldo Martins Jr. (já se tornou rotina citá-lo por aqui, não?) há um fórum onde alguns artigos estão disponíveis para discussão. Vale a pena dar uma olhada! Mas você deve se tornar membro do site para acessar o fórum…

Para quem não está familiarizado, os critérios do RDC/TMD classificam as condições em três grupos: dor miofascial; deslocamentos de disco e; artralgia, artrites e artroses. A maioria das críticas que são divulgadas sobre o RDC/TMD discorrem sobre a não fidelidade do diagnóstico de algumas condições. Um dos artigos mostrou que os métodos utilizados no exame físico são capazes de detectar com validade aceitável, os diagnósticos do grupo Dor Miofascial. Entretanto, o mesmo não se repetiu aos demais grupos, chegando a ser muito baixos os valores de especificidade e sensibilidade para deslocamentos de disco e osteoartrose, por exemplo.

A partir destes resultados, os pesquisadores trabalharam na melhoria da validade, reprodutibilidade, sensibilidade, especificidade, ou seja, trabalharam muito, discutiram muito (eu acho, rs…) e ao final foram publicados os métodos usados para estabelecer e validar os algoritmos que serão agora utilizados para compor o eixo I do novo DC/TMD e também sugestões para o futuro desta ferramenta.

Algumas mudanças notadas:

  • No diagnóstico de dor miofascial, apenas os músculos masseter e temporal são palpados e para que seja comprovado o diagnóstico, a dor durante a palpação deve ser familiar a dor relatada pelo paciente ou, se não houver dor a palpação, esta dor familiar deve estar presente nestes músculos durante movimento de abertura bucal. É o fim da palpação do pterigoideo lateral! Eh!
  • No diagnóstico de deslocamento de disco, a presença do estalido deve acontecer na abertura e fechamento pelo menos uma vez em três movimentos consecutivos ou um estalido na abertura ou fechamento e um estalido em um dos movimentos excursivos (lateralidade para direita, para esquerda e protusão) em 3 repetições também –deslocamento de disco com redução. Se não houver este estalido no exame mas o paciente relatar que já sofreu travamento mandibular, onde não conseguia abrir a boca e que esta limitação foi intensa o suficiente para impedir sua mastigação ele pode cair no grupodeslocamento de disco sem redução.
  • Também no diagnóstico de artralgia e osteoartrite a dor à palpação da ATM deve ser familiar a do relato do paciente. No caso das osteoartrites e osteoartrose deve haver o relato do paciente de crepitação ou crepitação detectada por palpação e audível a 6 inches(15,24 cm, !) da articulação em qualquer movimento da mandíbula.Vou ler de novo o texto para verificar como eles determinam estas medidas, rs…

Como vocês podem ver no site oficial do consórcio do RDC/TMD, e como já contei aqui, o novo algoritmo não foi oficialmente divulgado. Assim, não sei se posso disponibilizar as figuras do algoritmo, mesmo porque não tenho autorização.

Aguarde um pouco antes de se descabelar por ter enviado o projeto de pesquisa ao comitê de ética com o RDC/TMD! Você não precisará mudar por enquanto sua amostra! Rs…

 

RDC/TMD: simpósio em Barcelona

Este post é mais um  informativo. Estive verificando nas estatísticas deste blog que um dos termos mais procurados no Google é sobre RDC/TMD.

Para quem não está familiarizado, o RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) é um instrumento que, como próprio nome diz, reúne critérios para diagnóstico da DTM. Foi publicado em 1992, traduzido em 20 línguas, inclusive Português, e utilizado desde então em inúmeras publicações na literatura, na maioria das vezes para classificar uma amostra de estudo científico.

Mas muito em breve o RDC/TMD terá uma nova versão, o que está prometido para o meio deste ano.

O National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) dos Estados Unidos promoveu um estudo multicêntrico para verificação da validade e confiabilidade e recomendação de revisões do RDC/TMD. Estas revisões darão origem a um novo instrumento o DC/TMD que poderá ser utilizado tanto na prática clínica como em pesquisas envolvendo pacientes com DTM.

Os resultados preliminares foram apresentados no encontro da International Association of Dental Research que foi realizado em Toronto em 2008. Os resultados finais foram publicados recentemente no Journal Orofacial Pain.

Em julho de 2010, durante o encontro da IADR em Barcelona, será realizado um simpósio sobre o DC/TMD, onde provavelmente eu acho que este será oficialmente apresentado.

Segue trecho sobre programa:

“Program: The symposium will present comments and recommendations from the DC/TMD workshop. All symposium speakers were involved in the development of these criteria. Thomas List and Mark Drangsholt (moderators) will begin with a short introduction to the new criteria and an orientation in its use in clinical praxis and in research settings. Three topics will then be presented:
 Diagnostic algorithms for myofascial pain and headache attributed to TMD. Jean-Paul Goulet (University of Laval, Quebec City, Canada)—experienced clinician with research experience in diagnostic accuracy.
 Diagnostic algorithms for TMJ disorders. Eric Schiffman (University of Minneapolis,Minnesota, US—principal investigator of the NIDCR/NIH-funded project “Research Diagnostic Criteria: Reliability and Validity”.
 Assessment of the behavioral domain in TMD. Richard Ohrbach (University at Buffalo, US)—psychologist, experienced clinician, and co-principal investigator of the NIDCR-sponsored validation project.
Educational Objectives:
1. Present instruments for screening and examining TMD patients in clinical praxis andresearch settings.
2. Discuss specifications for diagnosing muscle and TMJ disorders.
3. Present instruments for assessing the behavioral domain in pain.”
O simpósio será  em 16 de julho de 2010. Mais informações aqui: http://iadr.confex.com/iadr/2010barce/webprogram/Session22661.html
Tá com uma graninha sobrando e quer ver isso de perto? A inscrição para não membro da IADR é de U$ 765,00 e para estudante U$ 265,00.
Para quem é membro do IADR eu acho que deve ter algum desconto mas não pude acessá-lo. Para se tornar membro existe um custo de U$ 50,00. Parece que quem é sócio da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica (SBPqO) também pode recebe este benefício, pois é a divisão brasileira da IADR, informação que deve ser confirmada….

Disfunção temporomandibular

Enfim, resolvi escrever sobre o tema com o qual trabalho a mais tempo dentro da especialidade de Dor Orofacial, a Disfunção Temporomandibular (DTM).

Frequentemente escuto e leio profissionais denominando as DTM por Disfunções da Articulação Temporomandibular (ATM) puramente. Entretanto, o termo DTM vai além das patologias envolvendo apenas a ATM. Várias definições surgiram ao longo do tempo para este mesmo problema. Cada autor de livro, cada professor universitário, cada profissional podem utilizar uma definição diferente para o mesmo problema. Assim, por bom senso, acho prudente utilizar sempre a definição referendada pela Associação Americana de Dor Orofacial (AAOP) que instituiu em suas diretrizes a seguinte definição:

Disfunção Temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que envolve um número de problemas clínicos que envolvem a ATM e/ou músculos mastigatórios e estruturas associadas.

Então, DTM não é só um problema da ATM e sim algo a mais. Vou além, as DTM mais comuns são as musculares, onde na grande maioria das vezes não há envolvimento articular. É importante conhecer esta definição e a epidemiologia que envolve a DTM. A partir desta definição, então, pode-se classificar as DTM.

Já ouvi por aí que definir e classificar a DTM não é importante. Eu não concordo. E por que é importante então utilizar uma classificação?

Sobretudo para facilitar o diagnóstico e tratamento! Um tratamento para uma condição articular X talvez não seja o mesmo para Y. E se você buscar a melhor evidência para tratamento desta condição, terá que se deparar com estudos que tenham amostras de pacientes com características semelhantes ao paciente que está ali sentando na sua cadeira.

Com relação às classificações, surge um problema. Ainda não há uma classificação universalmente utilizada na clínica. E mais uma vez, cada autor, cada grupo de pesquisa parece utilizar a sua. Existe portanto, muitas vezes, falhas na comunicação entre profissionais. Não é tão difícil isso acontecer. Uma vez eu falava sobre o tratamento para um problema muscular X e um dos alunos não concordou, mas depois verificamos que não estávamos falando a mesma língua!! Ele pensava em uma classificação, eu em outra. Falha minha que devia ter começado já explicando sobre o que estava falando.

Sempre cito o exemplo da cefaleia. Os neurologistas cefaliatras se reuniram e propuseram uma classificação internacional que abrangessem o maior número de condições clínicas que cursam com cefaleia possíveis, que são reconhecidas por evidências científicas. De tempos em tempos é proposta uma renovação desta classificação. Ainda, artigos publicados em periódicos referendados podem modificar esta classificação. Esta classificação é utilizada tanto na pesquisa como na prática clínica.

Infelizmente isso ainda não acontece na DTM. Existem os grupos que utilizam suas próprias classificações, os profissionais, na prática clínica, que utilizam a classificação da AAOP ou a modificada de Bell, largamente difundida pelo prof. Jeffrey Okeson. São classificações bem abrangentes, com critérios de diagnóstico e sugestões de tratamento.

Já na pesquisa, pela aceitação dos periódicos internacionais, hoje para se publicar um trabalho que envolva pacientes com DTM, estes devem ser classificados de acordo com o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Esta ferramenta facilita a comunicação e o entendimento, uma vez que a amostra de pacientes preenchem os mesmos critérios, ou seja, abre a possibilidade da comparação entre os resultados de tratamentos, por exemplo, realizados em pacientes de diferentes países. No site www.rdc-tmdinternacional.org é possível encontrar a versão validada em português deste exame, bem como assistir aos vídeos sobre como realizá-lo.

Neste ano foram publicados na revista Journal Orofacial Pain uma série de artigos que propõe mudanças importantes no RDC/TMD, inclusive sugerindo que estes critérios sejam utilizados não só na pesquisa como também na clínica, retirando o research da sua denominação (ficaria DC). Imprimi os artigos e vou ler com calma, trazendo em um post (prometo) os algoritmos e as principais mudanças! Aguardem!