DC/TMD: o que muda no diagnóstico?

Quem quer ficar Por Dentro da Dor Orofacial quer saber as novidades do novo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). E posso contar que a primeira novidade é que ele perdeu o R, ou seja, o Research.  (Atualizando: um novo RDC/TMD para diagnóstico em pesquisas será lançado a partir de 2012) A nova ferramenta para o diagnóstico da DTM recebe o nome de Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD).

Em termos práticos, o que isso significa?

Durante muito tempo ouvimos em palestras e cursos que o RDC/TMD era indicado para uso em pesquisas, para homogeneidade de amostras,  porque no dia-dia clínico deixava a desejar, com grande número de viéses. A equipe que está sugerindo as modificações deste instrumento quer mudar este quadro, e permitir o uso na clínica. Daí a queda do R.

Mudar uma ferramenta utilizada desde 1992 não parece ser tarefa fácil. Pesquisas foram realizadas, financiadas pelo NIH, para promover a modificação desta ferramenta. Os resultados foram publicados recentemente no Journal Orofacial Pain (volume 24, número 1).

Foram verificadas a validade do método e dos diagnósticos do eixo I do questionário, reprodutibilidade e as propriedades psicométricas do eixo

Não dá para contar a vocês toda a metodologia utilizada para modificação desta ferramenta, apesar de bem interessante, porque não cabe tudo num post de blog.  No site do Prof. Reynaldo Martins Jr. (já se tornou rotina citá-lo por aqui, não?) há um fórum onde alguns artigos estão disponíveis para discussão. Vale a pena dar uma olhada! Mas você deve se tornar membro do site para acessar o fórum…

Para quem não está familiarizado, os critérios do RDC/TMD classificam as condições em três grupos: dor miofascial; deslocamentos de disco e; artralgia, artrites e artroses. A maioria das críticas que são divulgadas sobre o RDC/TMD discorrem sobre a não fidelidade do diagnóstico de algumas condições. Um dos artigos mostrou que os métodos utilizados no exame físico são capazes de detectar com validade aceitável, os diagnósticos do grupo Dor Miofascial. Entretanto, o mesmo não se repetiu aos demais grupos, chegando a ser muito baixos os valores de especificidade e sensibilidade para deslocamentos de disco e osteoartrose, por exemplo.

A partir destes resultados, os pesquisadores trabalharam na melhoria da validade, reprodutibilidade, sensibilidade, especificidade, ou seja, trabalharam muito, discutiram muito (eu acho, rs…) e ao final foram publicados os métodos usados para estabelecer e validar os algoritmos que serão agora utilizados para compor o eixo I do novo DC/TMD e também sugestões para o futuro desta ferramenta.

Algumas mudanças notadas:

  • No diagnóstico de dor miofascial, apenas os músculos masseter e temporal são palpados e para que seja comprovado o diagnóstico, a dor durante a palpação deve ser familiar a dor relatada pelo paciente ou, se não houver dor a palpação, esta dor familiar deve estar presente nestes músculos durante movimento de abertura bucal. É o fim da palpação do pterigoideo lateral! Eh!
  • No diagnóstico de deslocamento de disco, a presença do estalido deve acontecer na abertura e fechamento pelo menos uma vez em três movimentos consecutivos ou um estalido na abertura ou fechamento e um estalido em um dos movimentos excursivos (lateralidade para direita, para esquerda e protusão) em 3 repetições também –deslocamento de disco com redução. Se não houver este estalido no exame mas o paciente relatar que já sofreu travamento mandibular, onde não conseguia abrir a boca e que esta limitação foi intensa o suficiente para impedir sua mastigação ele pode cair no grupodeslocamento de disco sem redução.
  • Também no diagnóstico de artralgia e osteoartrite a dor à palpação da ATM deve ser familiar a do relato do paciente. No caso das osteoartrites e osteoartrose deve haver o relato do paciente de crepitação ou crepitação detectada por palpação e audível a 6 inches(15,24 cm, !) da articulação em qualquer movimento da mandíbula.Vou ler de novo o texto para verificar como eles determinam estas medidas, rs…

Como vocês podem ver no site oficial do consórcio do RDC/TMD, e como já contei aqui, o novo algoritmo não foi oficialmente divulgado. Assim, não sei se posso disponibilizar as figuras do algoritmo, mesmo porque não tenho autorização.

Aguarde um pouco antes de se descabelar por ter enviado o projeto de pesquisa ao comitê de ética com o RDC/TMD! Você não precisará mudar por enquanto sua amostra! Rs…

 

Dor crônica: novas diretrizes

Foi publicada no dia 01 de abril (e não é mentira!) no site Medscape a notícia de que a Sociedade Americana de Anestesiologia publicou na revista Anesthesiology uma atualização nas diretrizes para dor crônica.

Acho importante este tipo de consenso que reúne especialistas notórios na área para verificação da melhor evidência para diagnóstico e tratamento de uma patologia. Recomendo a todos que conheçam o projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta entre a Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina, sobretudo a metodologia adotada por ele.

Mas voltando ao assunto, estas diretrizes foram voltadas aos pacientes com dor crônica não oncológica, neuropática, visceral ou somática. Os autores indicam no texto que o tratamento destes pacientes deve ser multidisciplinar, buscando a melhora da qualidade de vida do doente.

Acho que algumas das colocações presentes nestas diretrizes poderiam ser aplicadas a Dor Orofacial. Os autores relatam as evidências com relação a diversas técnicas abordadas no tratamento da dor crônica como acupuntura, TENS, fisioterapia, toxina butolínica, tratamento farmacológico, etc.

Vou destacar dois trechos. O primeiro:  a definição de dor crônica.

For these Guidelines, chronic pain is defined as pain of any etiology not directly related to neoplastic involvement, associated with a chronic medical condition or extending in duration beyond the expected temporal boundary of tissue injury and normal healing, and adversely affecting the function or well-being of the individual.

O segundo sobre as injeções em pontos gatilhos miofasciais (trigger points):

The literature is insufficient to evaluate the efficacy of trigger point injections (i.e., compared with sham trigger point injection) as a technique for providing pain relief for patients with chronic pain (Category D evidence). Studies with observational findings suggest that trigger point injections may provide relief for patients with myofascial pain for assessment periods ranging from 1 to 4 months (Category B2 evidence).

Consultants, ASA members, and ASRA members agree that trigger point injections should be used for patients with myofascial pain.

Vale a pena a leitura!

Texto completo: http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2010/04000/Practice_Guidelines_for_Chronic_Pain_Management_.13.aspx