cefaleia hípnica – Por dentro da Dor Orofacial

Nos últimos tempos venho acompanhando o movimento de esclarecimento da população que dor de cabeça pode ser um sintoma ligado a Disfunção Temporomandibular. Acho positiva a divulgação mas creio que para lidar com este sintoma o dentista deve estar preparado.

Por que?

Bem, primeiro porque a cefaleia atribuída única e exclusivamente a uma DTM não é tão comum assim. Os pacientes com DTM que procuram a clínica de Dor Orofacial apresentam comumente cefaleia primária como comorbidade, sobretudo a Migrânea (vulgarmente denominada enxaqueca). Leia o texto Cefaleia e DTM que publiquei aqui!

Nestes casos é importante o diagnóstico diferencial e encaminhar o paciente aos cuidados do neurologista, especialmente, cefaliatras (conheça a Sociedade Brasileira de Cefaleia).

Mas o que também acontece quando divulgamos que somos especialistas em DTM e Dor Orofacial é que aumentam o número de pacientes com outras cefaleias que buscam entender se esta é atribuída a DTM e de profissionais que querem entender mais sobre isso. É de suma importância que o profissional conheça a Classificação Internacional das Cefaleias e os tipos de cefaleia primária e secundária.

Foi assim que auxiliamos no diagnóstico de alguns casos incomuns em nossa clínica, entre eles, o caso de Cefaleia Hípnica atendido no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial do Bauru Orofacial Pain Group e recentemente apresentado no III Congresso Brasileiro de Dor Orofacial, onde recebeu Menção Honrosa como trabalho de Relato de Caso.

(Aproveito para parabenizar todos os alunos e membros do Bauru Orofacial Pain Group que apresentaram seus trabalhos brilhantemente. Para quem quiser ler os trabalhos, clique aqui e acesse os Anais.)

O que trouxe a paciente a clínica?

Ora, ela também achou que poderia ser uma cefaleia atribuída a DTM. A queixa era uma cefaleia cefaleia frontal, bilateral,com eventual presença de náusea. As crises de cefaleia eram recorrentes há 2 meses. A dor ocorria somente durante o sono, o que fazia a paciente levantar, em pressão, forte e com duração de 1 hora, se repetindo quase todas as noites. A ingestão de antinflamatórios,que resultaram em melhora mas não remissão total da dor. Não havia relato de outros sintomas.

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E apresentava DTM?

Não! Nada em Articulação Temporomandibular (ATM) ou em musculatura que justificasse ou reproduzisse a cefaleia.

E como desconfiamos desta cefaleia?

Pois conhecemos a classificação e logo contatamos o Prof. Dr. José Geraldo Speciali, neurologista e professor senior da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, que nos auxiliou no diagnóstico diferencial. A paciente foi orientada e encaminhada.

E o controle da dor?

A cefaleia neste caso foi controlada através do uso de cafeína antes de dormir.

Este não foi o primeiro e creio que não será o último caso em que a cefaleia primária e incomum é confundida com DTM. No último módulo atendemos uma paciente com provável cefaleia por esforço físico, por exemplo e já até publicamos um relato de caso de hemicrania paroxística coexistindo com DTM.

Peço cuidado a você colega, que pensa em intervir em alguma cefaleia: é preciso conhecer mais.

A Classificação Internacional de Cefaleias é acessível a qualquer profissional e sua leitura e consulta obrigatória aos especialistas em Dor Orofacial.

A cefaleia hípnica está descrita no capítulo 4 no item 4.9 das cefaleias primárias:

4.9 Cefaleia hípnica

Termos previamente utilizados:

Síndrome da cefaleia hípnica, cefaleia do despertador.

Descrição:

Episódios de cefaleia que recorrem frequentemente eapenas durante o sono, levando ao despertar, que duramaté 4 horas, sem sintomas acompanhantes característicose que não se atribuem a outra patologia.

Critérios de diagnóstico:

Episódios de cefaleia recorrente preenchendo os crité-rios de B a E

Só aparece durante o sono e acorda o doente

Ocorre ≥ 10 dias por mês durante> 3 meses

Dura ≥ 15 minutos e até um máximo de 4 horas após o

acordar

Não há sintomas autonómicos cranianos nem agitaçãoD. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3

beta.

Comentários:

A 4.9 Cefaleia hípnica em geral começa depois dos 50 anos, mas pode ocorrer em pessoas mais jovens. A dor égeralmente ligeira a moderada, mas pode ser intensa emcerca de um quinto dos doentes. A dor é bilateral, em cerca de dois terços dos casos. As crises duram habitualmente entre 15 e 180 minutos, mas têm sido descritos casos com maior duração. A maioria dos casos é persistente, com cefaleias diárias ou quase diárias, mas pode ocorrer uma subforma episódica (inferior a 15 dias por mês). Embora se pensasse que a 4.9 Cefaleia hípnica tinha as características da cefaleia tipo tensão, estudos mais recentes mostraram que estes doentes podem ter caraterísticas tipo migranosas e alguns podem ter náuseas durante as crises.

O início da 4.9 Cefaleia hípnica provavelmente não se relaciona com a fase do sono. Um estudo de ressonância magnética mostrou uma redução da substância cinzenta no hipotâlamo em doentes com 4.9 Cefaleia hípnica.

Em vários casos descritos, o lítio, a cafeína, a melatonina e a indometacina foram terapêuticas eficazes. Para uma intervenção eficaz é necessário fazer a distinção entre esta cefaleia e um dos subtipos da 3. Cefaleias Trigêmino-Autonômicas, especialmente 3.1 Cefaleia em salvas. Outras causas de cefaleia, que ocorrem e levam ao despertar, durante a noite, devem ser excluídas, particularmente, a apneia do sono, a hipertensão noturna, a hipoglicemia e a por abuso medicamentoso; a patologia intracraniana deve ser também excluída. Contudo, a presença de apneia do sono não exclui necessariamente o diagnóstico de 4.9 Cefaleia hípnica.

Fonte: Classificação Internacional das Cefaleias, 2013, versão Portuguesa.

A prevalência desta cefaleia é desconhecida. Estima-se que no ambulatório especializado em cefaleias, os casos de cefaleia hípnica seja em torno de 0,07 a 0,35%. A cefaleia acontece durante estritamente durante o sono, entre 2 e 4 horas da manhã. Quando acordam com a cefaleia, o comportamento é levantar e fazer alguma atividade como beber água, ler ou ver TV (diferente da migrânea, onde pacientes buscam repouso, e cefaleia em salvas, onde ficam muito agitados).

A hipótese neurofisiológica mostra que pode haver envolvimento do hipotálamo, uma vez que segue o ritmo circadiano, o que foi demostrado em estudo de imagem onde o hipotálamo posterior apresenta redução em substância cinzenta. Há estudos que mostram estar ligados a fase REM do sono, onde atividade no núcleo dorsal da rafe e locus coerulei foi ligada ao inicio da cefaleia, o que pode ser associado a um distúrbio ligado a modulação de dor. Mas também há estudos relatando que a cefaleia poderia ser associada a fase 2 de sono NREM. Ainda há muita especulação sobre a forma de ocorrência.