Hoje eu estava pesquisando sobre um livro de radiologia que quero adquirir ainda este mês. É um livro que eu já tenho, mas que recentemente ganhou uma segunda edição. Nessa nova edição, além das imagens da articulação temporomandibular, o livro também passou a abordar imagens relacionadas aos distúrbios respiratórios do sono.
O livro é Specialty Imaging: Temporomandibular Joint and Sleep-Disordered Breathing com autoria da Dra. Dania Tamimi. Para mim, é o melhor livro de imagem da articulação temporomandibular. Eu realmente gosto muito e aprendo algo novo praticamente toda vez que abro esse livro para estudar.
Durante essa busca, acabei pesquisando também sobre imagem da articulação temporomandibular no PubMed e me deparei com um suplemento especial da revista Neuroimaging Clinics of North America, inteiramente dedicado à imagem da ATM. Um detalhe interessante é que uma das editoras desse suplemento especial é exatamente a Dra. Dania Tamimi, autora do livro que eu estava procurando, e Kaan Orhan. Inclusive, Dra. Tamimi também escreve um artigo neste suplemento.
A proposta central desse suplemento é ajudar o radiologista a entender o que nós, clínicos, realmente buscamos quando solicitamos uma imagem da articulação temporomandibular. Ou seja, quais informações são clinicamente relevantes, impactam diretamente o diagnóstico e influenciam o planejamento terapêutico.
Por isso, é fundamental que nós, clínicos, conheçamos melhor os critérios técnicos envolvidos na imagem da ATM e, ao mesmo tempo, que nossos colegas radiologistas compreendam melhor o contexto clínico dessas solicitações.
Os artigos desse suplemento abordam desde a transição de métodos tradicionais para o uso da inteligência artificial, passando pela detecção precoce de alterações internas articulares e de osteoartrite com alta precisão, até a escolha do método de imagem mais adequado para diferentes tipos de cirurgia. Também discutem alterações degenerativas na infância e na vida adulta, que impactam a morfologia facial e a estabilidade oclusal, além de estabelecer diretrizes para uma interpretação radiológica correta e para o reconhecimento de complicações comuns, como a reabsorção condilar.
Um ponto que me chamou muito a atenção nesse suplemento diz respeito à forma como nós solicitamos os exames de imagem. Embora o foco do suplemento seja atualizar o radiologista, fica muito claro que a qualidade do exame começa na solicitação do clínico. A forma como pedimos o exame precisa ser criteriosa para que possamos extrair o máximo ganho diagnóstico e aumentar a precisão da interpretação.
Um critério técnico que aparece logo no texto inicial da Dra. Dania Tamimi — e que muitas vezes passa despercebido — trata-se de um ponto que pode alterar significativamente a nossa capacidade de interpretar o exame: a aquisição da imagem da articulação temporomandibular em boca fechada deve ser realizada com o paciente em máxima intercuspidação habitual (MIH).
Isso tem impacto direto na interpretação tomográfica e na correlação clínico-radiológica. Do ponto de vista biomecânico, a interpretação da ATM depende da interação entre oclusão, posição condilar e função. Exames adquiridos fora da MIH alteram a posição do côndilo, comprometem a análise das relações espaciais e reduzem o valor diagnóstico do exame.
Segundo a autora, a MIH é a única posição que permite uma leitura funcional válida e reprodutível da articulação temporomandibular, inclusive para acompanhamento ao longo do tempo.
Quando a imagem é adquirida em MIH, conseguimos avaliar com maior acurácia a relação côndilo–fossa sob influência da oclusão, o assentamento condilar funcional, remodelações ósseas com significado clínico, sinais de instabilidade ortopédica e a correlação clínico-radiológica com os sintomas do paciente.
Fora da MIH, a posição condilar pode ser artefactual.
O suplemento também reforça as limitações da radiografia panorâmica para avaliação da ATM. Do ponto de vista técnico, o protocolo da panorâmica exige uma protrusão mandibular, geralmente pelo uso de um bite stick. Com isso, o côndilo deixa de estar assentado na fossa, a relação côndilo–fossa torna-se artificial e a posição funcional da articulação fica distorcida.
De acordo com as diretrizes atuais, a panorâmica pode ser utilizada como exame inicial ou de triagem, mas não é adequada para avaliação de disfunções temporomandibulares. Ela subestima alterações degenerativas, especialmente as precoces, e não permite análise tridimensional das relações articulares. Quando observamos alterações grosseiras na ATM em uma panorâmica, o exame já cumpriu seu papel de triagem, mas deve ser complementado por tomografia e/ou ressonância magnética, conforme a suspeita clínica.
A escolha do exame depende diretamente do que o clínico deseja avaliar. A tomografia computadorizada de feixe cônico é o padrão para avaliação de tecidos duros. Ela permite análise tridimensional da ATM, elimina sobreposições anatômicas e detecta precocemente alterações degenerativas como erosões, osteófitos e pseudocistos subcondrais. A análise é multiplanar, com voxels isotrópicos, e a aquisição deve ser realizada em MIH. Por isso, a tomografia é superior à panorâmica para avaliação óssea da ATM.
No entanto, nem sempre buscamos apenas informações sobre tecidos duros. Em muitos casos, precisamos avaliar dor articular, entender o posicionamento do disco articular em boca fechada, correlacionar disco, côndilo e fossa, além de avaliar cápsula, membrana sinovial, líquido sinovial e até aspectos vasculares e neurais. Nesses casos, a ressonância magnética da ATM é indispensável.
Solicitar a ressonância magnética em boca fechada, em máxima intercuspidação habitual, é essencial para que possamos reproduzir o posicionamento do disco em diferentes cortes, interpretar deslocamentos discais com relevância clínica e avaliar efusão articular e tecidos retrodiscais em um contexto funcional.
Um erro muito frequente na prática clínica é a solicitação genérica do exame, como simplesmente “boca fechada”. Outro problema é o uso inadequado de guias ou blocos de mordida em boca aberta, que nem sempre representam a abertura funcional real do paciente. Aquisições fora da posição funcional comprometem significativamente a qualidade do exame.
Por isso, reforço: a qualidade do exame começa na solicitação do clínico. É fundamental trabalhar com protocolos claros e, principalmente, não esquecer da justificativa clínica.
No pedido de exame, inclua obrigatoriamente: tomografia ou ressonância magnética da ATM com boca fechada em máxima intercuspidação habitual, com dentes em contato, sem uso de bloco de mordida. Se houver necessidade de imagens em boca aberta, especifique como isso deve ser feito e, se for o caso, encaminhe o bloco de mordida do seu consultório.
De forma imprescindível, descreva a justificativa clínica. Informe ao radiologista exatamente o que você deseja avaliar — posição condilar, relação côndilo–fossa, remodelações ósseas, disco articular, efusão, sinais degenerativos, assimetrias — e apresente o contexto clínico: dor, ruídos, limitação funcional, suspeita de DTM articular, acompanhamento evolutivo ou planejamento terapêutico, inclusive cirúrgico.
A justificativa orienta o protocolo e fornece informações essenciais para um laudo eficaz e clinicamente relevante.
Mensagem final: solicite exames de imagem com critério e nunca deixe de justificar por que você está pedindo aquele exame.
Até a próxima!
Por dentro da dor orofacial 
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