Manobra para (des)travamento – parte 2

Já falei sobre as manobras utilizadas quando ocorre um deslocamento do disco sem redução agudo em ATM aqui. Chegou a vez de falar sobre a famosa manobra para luxação da ATM.

Mas vamos primeiro definir o problema. Mais uma vez utilizado o Guia da Academia Americana de Dor Orofacial:

Deslocamento da ATM

Critérios de diagnóstico – todos os critérios a seguir devem estar presentes:

  1. Incapacidade para fechar a boca sem uma manobra de manipulação específica.
  2. Evidências radiográficas revelam que a cabeça da mandíbuila está bem à frente do tubérculo articular

O seguinte aspecto pode acompanhar os itens acima:

  • Dor no momento do deslocamento com leve dor residual após o episódio.

Diagnóstico diferencial: fratura.

Bem, uma coisa é certa, não sei se este critério de diagnóstico é seguido no consultório. Imagine você que em sua frente está um paciente desesperado que não consegue fechar a boca e então você diz: “Ok, vá ao centro de radiologia fazer uma radiografia de sua ATM antes de eu tentar manobrá-la para ter certeza do diagnóstico”.  Claro que esta condição deve ser distinta de uma fratura, mas aí haverá o fator trauma para auxiliar no diagnóstico.

Embora que tenham pessoas que riem desta situação…

Enfim, vamos ao que interessa!

Ao contrário das manobras que falei na parte 1, a manobra para deslocamento agudo da ATM é bem conhecida. Normalmente a redução pode ser realizada sem uso de anestésico pela manipulação da mandíbula. Mas em casos de dor ou tensão muscular mais evidente (o que ocorre após algumas horas), pode-se considerar o bloqueio anestésico da ATM. É importante orientar o paciente para que ele não tente fechar a boca. Quanto mais o paciente força o fechamento, mais contração é realizada pelo músculo pterigoideo lateral, mais difícil a manipulação. Alguns profissionais sugerem o uso de um benzodiazepínico para relaxamento da musculatura e facilitar a manobra. Em alguns casos até mesmo anestesia geral pode ser utilizada. No vídeo que coloquei logo abaixo, o paciente está em um hospital americano e o anestesista usa o propofol (sim, o mesmo que matou Michael Jackson, mas desta vez na dosagem certa… 🙂 ) para promover o relaxamento e trazer conforto ao paciente.

A manobra é realizada com as duas mãos. Não se pode esquecer da proteção dos dedos do operador. Muitas vezes, a ATM retorna de forma rápida e brusca, promovendo um fechamento de boca tão rápido quanto, o que pode gerar uma bela mordida nos dedos. Há um certo tempo atrás vi que um protetor para dedos de silicone (para serem utilizados nesta condição) havia sido patenteado por uma empresa americana. Fiz uma busca rápida no google, mas não encontrei. Alguém já viu?

Encontrei várias descrições desta manobra (quase sempre a mesma). Assim, para ter uma referência, vou colocar como está descrito no livro do Prof. Okeson:

Quando está se tentando reduzir o deslocamento, o paciente deve tentar abrir mais como se estivesse bocejando. Isso ativa os músculos depressores mandibulares e inibe os elevadores. Ao mesmo tempo, aplica-se pressão no mentopara se tentar reduzir o deslocamento espontâneo.

Se isso não obtiver sucesso, o clínico deve envolver bem seus polegares com uma gaze e posicioná-los nos molares mandibulares exercendo pressão para baixo enquanto o paciente boceja.

Ao mesmo tempo em que se exerce pressão para baixo, pode-se com os demais dedos, elevar o queixo do paciente, o que força a mandíbula para trás. É interessante observar que, como lembra o Prof. Okeson,  da mesma forma que a anestesia da ATM pode ser realizada, também pode-se infiltrar o músculo pterigoideo lateral, uma vez que este pode estar em espasmo e impedir a manobra.

Uma bandagem para contenção provisória da mandíbula pode ser realizada.

Os pacientes que deslocam frequentemente a mandíbula muitas vezes aprendem a realizar alguma manobra e reduzir o travamento aberto.

O que escrevi é relacionado a casos agudos. Mas talvez a maneira mais eficiente de tratar esta condição, quando crônica e frequente, é a própria prevenção, com o ensino dos limites aos pacientes, de exercícios e de técnica de redução. Bem, mas isso é tema para um próximo episódio!!

Segue um vídeo onde se realizada a manobra.

 

Manobras para (des)travamento – parte 1

Há alguns dias atendi uma paciente no consultório com travamento fechado da boca. A paciente não consegue abrir mais do que 25 mm, com final rígido. Ouvindo sua história sobre os episódios de travamento que havia sofrido, me veio a mente escrever aqui sobre as manobras de manipulação que podem ser realizadas para destravar uma ATM.

Escrever na verdade sobre as manobras realizadas para travamentos agudos da ATM. Não que tenha sido o caso desta paciente, já que está há quase um mês e meio assim, e o caso pode ser considerado crônico.

Mas por que escrever sobre isso?

Bem, porque acho que este tema deveria ser difundido entre todos os cirurgiões dentistas e não só entre os especialistas em DTM e Dor Orofacial.

Aliás, acho que dentro de cursos de atualização e especialização são raros os momentos em que nos deparamos com casos de travamento agudo em que possamos aprender ou demonstrar estas manobras. Isso porque normalmente as clínicas são de atendimento terciário o que gera um maior número de casos crônicos.

Quando estes casos ocorrem, os pacientes geralmente ou procuram os atendimentos de plantão ou os cirurgiões dentistas com os quais estão habituados inicialmente e estes encaminham a nós especialistas.

Eu sei que prometi trazer sempre novidades sobre dor orofacial mas fazer um post talvez com colocações mais antigas dentro desta especialidade vale pelo caráter informativo!

Eu quero abordar os travamentos que ocorrem por problemas mecânicos da ATM. Assim, desculpe mas não falarei de problemas musculares que possam gerar caso semelhante ou ainda problemas sistêmicos, traumas, má formações, tumores, etc, da ATM. Vou abordar duas condições clínicas: deslocamento de disco sem redução – DDSR (que pode gerar um travamento fechado da ATM) e o deslocamento da ATM, também conhecido como travamento aberto (ou queixo caído, como queiram!).

Como se abordasse as duas condições o texto iria ficar enorme (assim como está esta introdução) resolvi dividir em 2 partes, e vou escrever a parte 1 sobre as manobras de manipulação utilizadas em casos de DDSR.

Então, para esta árdua missão, como não tenho tempo no momento para fazer uma vasta busca na literatura mundial,corri até a prateleira aqui do quartoe peguei todos os livros de DTM que estavam aqui.

Do guia da Academia Americana de Dor Orofacial retirei a definição do problema que irei abordar. Abaixo:

Deslocamento do Disco sem Redução

Todos os critérios devem estar presentes:

  1. Limitação de abertura bucal persistente e marcada (< ou = a 35 mm) com história de rápido estabelecimento.
  2. Deflexão para o lado afetado durante a abertura de boca.
  3. Lateralidade marcamente limitada para o lado contralateral (no caso de distúrbio unilateral).
  4. Imagens dos tecidos moles revelam o disco deslocado e sem redução (embora, em essência, o diagnóstico de disco deva ser confirmado com imagens dos tecidos moles, a natureza do distúrbio não requer exames de tecidos moles como rotina.

Qualquer item abaixo pode acompanhar os critérios precedentes:

  • Dor precipitada pela abertura forçada da boca.
  • História de clique que cessa ao haver travamento.
  • Dor à palpação na articulação afetada.
  • Hiperoclusão ipsilateral
  • Nos exames de imagem dos tecidos duros, ausência ou sinais leves de alterações osteoartríticas.

Delimitado o tema, vamos às manobras! Apenas uma observação: neste casos não dá tempo de solicitar exames de imagem para depois fazer a manobra na tentativa de destravar a ATM.

Dos livros texto que consultei, todos indicam a manobra nos casos de deslocamento agudo do disco em primeira escolha, mas fazem uma ressalva sobre a duração em dias em que aconteceu o travamento. Relatam que quanto mais recente, melhor para o sucesso da manipulação.

Bem, mas dentre os livros da minha prateleira, apenas em três encontrei descrições de manobras: no livro do Okeson, no Dores Bucofaciais de Bell e no livro  do Carlsson, Magnusson e Guimarães.

Segundo Okeson, a primeira tentativa para reduzir o disco deveria começar pedindo ao paciente que movimente o máximo que puder a mandíbula para o lado contralateral do deslocamento e a partir daí abrir a boca ao máximo. Tentar várias vezes e só então partir para a manobra com auxílio profissional.

Em geral a manobra descrita pelos autores é bem parecida. Segue a que está no livro do Okeson:

O dedo polegar direito do clínico é colocado intraoralmente sobre o segundo molar esquerdo do paciente, e a mandíbula é segurada. Com a mão esquerda do clínico estabilizando o crânio do paciente, uma força gentil mas firme é aplicada para baixo no molar e para cima no queixo para destravar a articulação. Uma vez que a articulação é liberada, a mandíbula é trazida para frente e para a direita, permitindo ao côndilo se mover para a área do disco deslocado. Quando esta posição é alcançada, uma força constante de distração é aplicada por 20 a 30 segundos enquanto o paciente relaxa. Após a distração o polegar do clínico é removido e pede-se ao paciente para fechar a boca topo-a-topo (mantendo a mandíbula ligeiramente anterior). Quando o paciente estiver descansado, pede-se para ele abrir a boca ao máximo. Se o disco foi reduzido, um movimento de abertura normal é alcançado.

Não achei nenhuma figura interessante para ilustrar a manobra, uma pena. Também não tenho nenhuma foto de meus pacientes e por direitos autorais, não devo disponibilizar a figura do livro aqui. Alguém tem alguma?

Claro que neste caso acima a ATM travada era a esquerda. Inverta caso seja a direita. Em presença de dor pode ser necessário anestesiar a ATM ou mesmo tentar anestesiar o músculo pterigoideo lateral.Caso tenha sucesso na manobra, é importante mantê-la. Já vi um caso que depois de destravar, o paciente foi engolir e travou de novo. Para mantê-la os autores divergem, mas acho que em primeiro momento o front plateau é o que dá para ser feito, a não ser que em consultório tenha uma plastificadora, mas mesmo assim, o paciente teria que esperar muito, o que poderia travar a mandíbula novamente. Depois uns autores citam a placa reposicionadora, outros estabilizadoras mesmo, etc. O livro do Carlsson, Magnusson e Guimarães não cita o uso do dispositivo e sim a manutenção com exercício realizado em protusiva, o que acho também muito útil.

Então é isso. Descrevi. Afinal, não são todos que tem acesso aos livros, não é mesmo? E nem Santo Google ajuda muito nestes casos.

Me lembrei inclusive do artigo de relato de caso em que li isso pela primeira vez. Um artigo de Farrar de 1983 que tenho em papel, mas não vou entrar no buraco negro de meu armário agora para procurar. Quem sabe depois o fotografo e disponibilizo por aqui! Eu acho esta técnica de Manobra de Farrar.

Quando der, escrevo a parte 2, ou seja, as manobras para travamento aberto. Estas são mais conhecidas, então deixei para outro dia!

E para terminar, uma frase que achei aqui no livro do Prof. José Tesseroli de Siqueira que acho totalmente pertinente.

Quando há indicações de tratamento articular, em casos de desarranjos internos, o cirurgião-dentista deve ser realista e entender que a doença pode ter produzido seqüelas importantes na ATM e a questão “recaptura do disco” nem sempre é relevante. Relevante é a melhora na qualidade de vida do doente com doença crônica da ATM e o cuidado para evitar procedimentos que buscam uma articulação saudável e sem seqüelas,mas que acabam sendo iatrogênicos.

Abraços a todos!

P.S.: Perdi meu livro da Annika Insberg. Se alguém estiver com ele entre em contato! 😉

Atualizando: como lembra o colega Aprigio Zangerolami nos comentários, esta técnica não garante claro a estabilização da redução. Mas como relatei, acho uma alternativa válida para casos agudos.