Dor facial: vídeo aula

Recebi dias desses por email o link para uma vídeo aula sobre dor facial. Somente hoje consegui finalizar a visualização (são 44 minutos de aula!) e adorei.

O vídeo faz parte do programa UCLA Health dos Estados Unidos e, infelizmente, está em inglês.

O título da aula é Facial Pain: Diagnosis, Treatments and Latest Advancements com o neurocirurgião Neil Martin.

O tema central foi Neuralgia do Trigêmeo e ele discorre do diagnóstico, de outras condições que também geram dor na face (como herpes zoster, sinusite, migrânea e as cefaleias trigemino autonômicas, como SUNCT e cefaleia em salvas) e termina respondendo a perguntas que eram enviadas naquele momento.

Sugiro a vocês que arrumem um tempinho e assistam (ou façam como eu, vá assistindo por partes, rs…).

Abaixo o vídeo!

 

Falando nisso…

Últimas vagas para o curso de especialização em DTM e Dor Orofacial coordenado pelo professor Paulo Conti e com a participação de toda a equipe FOB-USP de Dor Orofacial. Acesse o site www.ieobauru.com.br ou ligue para 14 32341919 com Vivian para mais informações! Começa em Outubro/2015.

Pain Trek e SleepGenius: aplicativos que estou testando…

Eu adoro tecnologia, isso todo mundo que me acompanha há algum tempo já percebeu. Sou entusiasta de como as novas ferramentas como aplicativos desenvolvidos para smartphones podem seguramente nos auxiliar no diagnóstico, acompanhamento e tratamento de nossos pacientes. Já uso com freqüência o Desencoste (aplicativo desenvolvido para diagnóstico e controle do bruxismo em vigília), já escrevi aqui sobre o app Trigger Points e até sobre diários de dor digitais. Hoje gostaria de citar duas outras ferramentas: Pain Trek e SleepGenius.

O Pain Trek é um aplicativo para o diagnóstico e acompanhamento da cefaleia e dor facial. Foi desenvolvido pela equipe do 3D Lab da Universidade de Michigan, projeto liderado pelo cirurgião dentista Alexandre DaSilva. Alexandre é brasileiro e trabalha na Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan, Estados Unidos, onde dirige um laboratório multidisciplinar, o H.O.P.E. (Headache & Orofacial Pain Effort) que desenvolve pesquisas com técnicas de neuroimagem. Para saber mais sobre o H.O.P.E clique aqui.
Conheci  o Pain Trek durante o congresso da IASP em 2012 pelo Thiago Nascimento (meu colega da época de mestrado e que agora é pesquisador no H.O.P.E.). Na ocasião, o aplicativo ainda não estava disponível para download, mas agora está e melhor, gratuito e em português porém somente para sistema iOS.
Na tela inicial do aplicativo, o paciente pode indicar onde dói e qual a intensidade (leve, moderada e severa). Em uma segunda tela pode indicar a qualidade da dor, impacto sobre sua vida diária, sinais e sintomas (incluindo alguns para enxaqueca) e fatores desencadeantes.
O paciente pode utilizar como diário de dor. Após algum tempo é possível realizar uma análise da intensidade, localização e características da dor, o que é uma função bem atrativa.
Eu vou começar a testar com mais afinco este mês. Mas uma coisa percebi: acho que este app funciona melhor na tela do iPad do que do iPhone.
Aqui o link para  um vídeo que traz um panorama geral de suas funções: http://youtu.be/CP8tvz2nmpY
Já o SleepGenius eu descobri por um acaso visitando a lojinha de aplicativos no meu celular. É um aplicativo destinado a dormir melhor e também faz uma análise de seu sono. Já existem vários outros aplicativos semelhantes, mas este reúne várias funções e parece ter uma interface agradável. Está disponível para sistemas iOS, Android e até para os relógios da Samsung.
Segundo os desenvolvedores, este aplicativo foi testado pela NASA para fazer com que os astronautas dormissem melhor (mas não vi nada oficial da própria NASA ainda, rs).
O aplicativo apresenta algumas funções. A primeira é um sistema de relaxamento para ser utilizado 15 minutos antes de dormir. Dormir no mesmo horário todos os dias é estimulado pelo programa. A segunda função é um alarme que promete acordá-lo em um novo ritmo. São sons emitidos durante 5 minutos antes do horário estipulado para acordar. Há também dentro do aplicativo um programa de relaxamento que pode ser programado de acordo com os minutos que você deseja, um sistema direcionado para as sonecas (será o que mais vou usar, certeza), e por fim faz também uma análise da qualidade do seu sono.
Vamos testar?
Segue o vídeo do aplicativo:

 

Falando nisso...

O Braincast dedicou uma edição de seu programa aos aplicativos de produtividade que utilizam e gostam. Imperdível. Link aqui: http://www.brainstorm9.com.br/48824/braincast9/braincast-108-aplicativos-e-hacks-de-produtividade/
Para todas as dicas boas (mas que na verdade são ótimas) do Braincast: http://qualeaboadobraincast.tumblr.com
Até a próxima. Vou testar o SleepGenius (rs)!

 

Vídeos

Muitas vezes uso vídeos nas palestras e aulas que ministro por aí. Ao final destas atividades, sempre alguém pede para copiar ou mesmo para que eu envie via email o vídeo em questão.

Os campeões de audiência são os vídeos da Articulação Temporomandibular (ATM):

Mas como baixá-los para serem editados (eu retiro o som) e inseridos no power point?

A dica é utilizar programas que façam a captura dos vídeos para que você possa salvar em seu computador. Eu utilizo o VDownloader e gosto muito! Alguém tem alguma outra dica?

Aproveite para navegar pelos vídeos no youtube! Tem muita coisa legal por lá. Vídeos sobre bruxismo, neurofisiologia da dor, sinapses, fisiopatologia da migrânea… Uma verdadeira videoteca!!

Classificação Internacional das Cefaleias

Este post foi uma sugestão do colega Maurício Bernardes. Se preparem que é um longoooo post!

Eu cito muitas vezes a Classificação Internacional das Cefaleias (CIC) e como é algo tão familiar para mim, deixo de apresentar ou falar mais sobre isso. Eu sei que muitos não a conhecem ou não estão familiarizados.

Eu acredito que um tipo de classificação assim faz falta para nós que estudamos e trabalhamos com dor orofacial. Os neurologistas tem a vantagem de poder falar a mesma língua, em todo o planeta, quando adotaram a CIC, o que não acontece conosco. Só para DTM, quantas classificações você conhece? Posso citar, Bell, Academia Americana de Dor Orofacial, RDC/TMD…. fora as adotas por cada serviço ou autor. E aí que começa a dificuldade em realizar estudos com amostras homogêneas, trocar experiências sobre tratamentos, etc…

Mas vamos voltar a CIC. O que eu acho mais bacana nesta classificação é que ela não é imutável, pelo contrário, está em constante atualização. Hoje, está na sua segunda edição, publicada em 2004 na revista Cephalalgia. Esta edição já apresenta alguns adendos, publicados em outras edições da mesma revista, que buscam aprimorar os critérios de diagnóstico das condições que cursam com cefaleia.

Um deles foi a modificação dos critérios de diagnóstico para Migrânea Crônica.

A CIC é extensa. Inicia dividindo as condições em três grandes capítulos: cefaleias primárias; secundárias; e neuralgias cranianas, dor facial primária e central e outras cefaleias.

Cefaleia primária é definida como a dor que ocorre na cabeça sem relação temporal com outro transtorno que poderia ser reconhecido como causa de cefaleia. As cefaleias secundárias englobam vários tipos diferentes de cefaleia associadas a uma causa subjacente.

Dentre as cefaleias secundárias está a dor facial por DTM. Mas infelizmente sua descrição na CIC não é adequada.

Pelo que vocês podem perceber, a CIC só descreve a dor facial associada a uma DTM articular. Podemos tecer outras críticas como só poder classificar esta cefaleia se um transtorno da ATM for tratado de forma eficaz. Até então, o paciente teoricamente não receberia este diagnóstico.

Mas, e a DTM muscular. Bem, aí não há um item específico. Em algumas situações, uma dor localizada no temporal oriunda de pontos gatilhos miofasciais ,  pode ser classificada como cefaleia tipo tensional associada a dolorimento pericraniano, um subtipo de cefaleia primária! A fisiopatologia da cefaleia tipo tensional associada a presença de pontos gatilhos miofasciais tem sido estudada intensamente por um grupo de pesquisadores da Espanha, liderados pelo Prof. Fernando De-Las-Peñas. Ainda, a cefaleia por DTM muscular pode ser classificada no item 11.8 Cefaleia atribuída a outro distúrbio do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cervicais. Ou seja, nada muito específico.

Ano passado ouvi o Prof. Schiffman, em palestra realizada durante o Congresso do Comitê de Dor Orofacial da SBCe (atenção, informações sobre o congresso deste ano em www.sbcefaleia.com/gramado) que há um grupo já estudando para modificar e aprimorar estes itens da classificação para que seja possível critérios de diagnóstico mais sensíveis e confiáveis para DTM.

Outras condições de dor orofacial estão classificadas na CIC como, por exemplo, as dores dentárias (item 11.6), odontalgia atípica (item 13.18.4), síndrome da ardência bucal (item 13.18.5) e neuralgia do trigêmeo (item 13.1) entre outras.

Quem se interessa no assunto dor orofacial deve conhecer os critérios de diagnóstico da CIC e tê-la sempre por perto para consulta, seja para diagnóstico e tratamento, seja para realizar o diagnóstico diferencial entre as condições clínicas apresentadas pelo paciente e poder referir  este paciente ao médico com tranquilidade.

Sugiro que vocês acessem a classificação na íntegra:

Existem exemplares em português a venda. Veja pelo google!!

Enquanto escrevia este post, me lembrei de casos onde a cefaleia primária muda sua localização habitual e acomete a face ou mesmo dentes. Este diagnóstico é difícil de ser realizado e requer conhecimento destes critérios. Acho que já tenho mais um tema para um próximo post! :-)

Site do mês

E dando sequência a coluna iniciada mês passado, lá vai a dica do site do mês.

E desta vez a dica é o site de saúde do portal do jornal The New York Times.

O que gosto deste site? Os textos bem escritos sobre os mais diversos assuntos envolvendo saúde (com notícias sempre fresquinhas das últimas pesquisas realizadas) e a parte multimídia Vozes dos Pacientes (depoimentos sobre esclerose múltipla, enxaqueca, mal de Parkinson, entre outros).

Destaco no site ainda o guia sobre Migrânea (enxaqueca) que tem  um texto sobre cefaleia por abuso de analgésico. Este texto alerta os pacientes sobre este importante assunto, já que os pacientes se familiarizam a todo momento com a forte propaganda da indústria farmacêutica (não é mesmo Dona Neusa?).

Há também o guia sobre bruxismo, sobre Disfunção Temporomandibular (DTM), entre outros. Não posso dizer que concordo 100% com todos os textos sobre estes assuntos, mas há muita coisa interessante ali.

Profissional da saúde, vale a pena se cadastrar no site e receber seu boletim.

Aqui no Brasil, vocês conhecem site informativo tão completo e específico assim para saúde?

Discussões em DTM e Dor Orofacial

Uma das formas de se manter informado e discutir assuntos sobre DTM e Dor Orofacial é frequentar os fóruns de discussão.

Existem diversos na internet, mas muitos com discussões sem sentido, ou que tentam privilegiar um profissional em detrimento de outro (sim, isso é lamentável, mas acontece…).

Eu participo de alguns grupos e fóruns e vou compartilhar os links com vocês!

O primeiro e com maior número de membros é a comunidade DTM e Dor Orofacial no Orkut. O grupo foi criado pelo meu colega da especialização Ricardo Ferreira de Paula (que tem um blog ótimoooo sobre Odontologia e Finanças) que depois compartilhou a moderação da comunidade comigo, Paulo de Tarso e Reynaldo Martins Jr. Depois de algumas mudanças, saíram Ricardo e Reynaldo e hoje divide a moderação o Marcelo Cesa (@bruxismo). Eu confesso que enjoei um pouco da comunidade. Com o aumento do número de membros (hoje 2646) a qualidade das discussões caiu muito. Ainda assim, não a exclui por um triz porque tenho um valor afetivo por ela. Afinal, conheci muita gente bacana e hoje estas pessoas compartilham comigo suas experiências na especialidade. Vale a pena olhar o histórico do fórum e ver como era antes… http://www.orkut.com.br/Main#Community?cmm=219038

A segunda dica é um grupo de discussões por email no Google groups, o DTM e Dor Orofacial, também moderado pelo Marcelo Cesa (eu costumo dizer que ele mora dentro do computador). A lista tem hoje 359 membros, sendo que vários professores da área estão ali. Você pode optar por receber emails diretamente na sua caixa postal ou visualizar o grupo na página do Google groups.

O link para se cadastrar é: http://dtmedororofacial.blogspot.com/

A terceira dica é o fórum do site do Prof. Reynaldo Leite Martins Jr. O fórum traz discussões importantes como a do estudo OPPERA (sobre fatores de risco para DTM,  OPPERA é  sigla para “Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment”  ou traduzindo “Dor Orofacial: avaliação prospectiva e estimação de risco”). O site ainda conta com grupos (um inclusive sobre RDC/TMD), artigos recentes gratuitos para download e muita informação sobre DTM e Dor Orofacial. O link: http://rlmjdtm.ning.com/

E por fim, existe um fórum hoje no site da Sociedade Brasileira de Cefaleias direcionado aos profissionais da saúde interessados em discutir assuntos ligados a cefaleia e algias craniofaciais. O fórum segue algumas condições e diretrizes e é moderado pela Dr. Fabíola Dach e pelo Prof. Dr. José Geraldo Speciali.

Sobre a SBCe, dois lembretes: primeiro, você, profissional da saúde interessado em Dor Orofacial pode participar do Comitê de Dor Orofacial da SBCe; e segundo, em outubro, de 07 a 09, haverá o XXIV Congresso Brasileiro de Cefaleia em Gramado, juntamente com o V Congresso do Comitê de Dor Orofacial, uma ótima oportunidade de se atualizar no tema. As inscrições para apresentação de trabalhos já estão abertas! Saiba mais aqui: http://www.sbcefaleia.com/envio-trabalhos

Para participar da SBCe entre em contato com a secretaria: http://www.sbcefaleia.com/secretaria

Fique por dentro da dor orofacial! :-)

Artigos free na revista Headache!

No começo do mês recebi um email da revista Headache com alguns artigos selecionados por seu editor, para download gratuito!!

Os artigos selecionados e os links para download:

Ainda não li nenhum confesso! (Os artigos sobre o RDC/TMD estão na fila) mas vindo de quem vem, deve ser mais do que interessante!

Boa leitura!!

Onde dói?

O dentista abre a porta e na recepção está aquela paciente que ligou com dor.

Ela entra na sua sala e ele pede que ela sente na cadeira odontológica.

Secretária a postos, babador, guardanapo na mão,ele se acomoda em seu mocho, caneta e ficha na mão, começa…  idade, 35 anos, histórico odontológico, histórico médico, “alergia a algum remédio?”, e por aí vai….

“Então onde dói?”

A paciente aponta a região das têmporas. Ele deita levemente a cadeira, se posiciona atrás e faz palpação na região temporal. A paciente grita de dor.

Ele coloca seus dedos na região da articulação temporomandibular, pede para paciente abrir e fechar a boca e percebe um clique.

Espelho, luz, ação. Dentes anteriores desgastados.

“Morde!” Oclusão classe I mas com desvio em linha média.

“Você range os dentes à noite?”

“Acho que não”

“Mas seus dentes estão desgastados, acho que isso acontece sim”.

Ele senta novamente a paciente.

“Olha, você tem uma disfunção da ATM, é preciso tratar caso contrário você irá travar sua boca, o queixo pode cair. Vou pedir uma transcraniana para ver melhor sua ATM também. Depois de tratar acho bom você fazer uma documentação porque pode ser necessário tratamento ortodôntico, já que você tem desvio na linha média”.

Moldagem para confeccionar placa de mordida, encerada, linda, com todos os toques necessários.

Orienta a paciente a fazer exercícios para alongar a musculatura, compressas quentes, massagem.

Duas semanas depois a paciente retorna pior. As crises de dor são tão intensas que ela chega a vomitar. Só melhora com a ida dela ao pronto socorro.

Ele ajusta a placa, prescreve um Tramal, relata que é normal piorar e depois melhorar, afinal ele já ouviu e leu que os sintomas de DTM tem caráter flutuante…

A paciente retorna depois de 2 semanas, as crises continuam, são de enlouquecer, ela faltou duas vezes no trabalho nesta semana. Quer o dinheiro de volta, ela alega que o tratamento só fez piorar.

E agora????? Onde foi que ele errou??? Fez tudo corretamente, tratamento não invasivo. Será que não dar atenção devida à oclusão foi tal mal assim?

ELE ERROU EM NÃO OUVIR SUA PACIENTE!

A história acima parece fantasiosa mas é mais do que verídica. Ela é recorrente no consultório do especialista em DTM e Dor Orofacial.

O dentista tem uma tendência a ser extremamente mecanicista. Ele não foi treinado para o diagnóstico da dor . Como este tema foi abordado na sua graduação? Garanto com muito menos ênfase do que o material resinoso mega blaster!

Vamos analisar a história em seus detalhes:

1. o dentista solicita que o paciente sente-se na cadeira odontológica: erro. Já foi comprovado que a cadeira aumenta o nível de estresse do paciente, imagine num paciente com dor. Ele pode ficar inibido em conversar, em contar o que está acontecendo.

2. As perguntas feitas pelo dentista: a parte principal do diagnóstico da dor é exatamente suas características que são praticamente ignoradas naquelas fichas de semiologia que se compra na dental. Não que estas perguntas não sejam importantes, mas deveriam ser abordadas depois que o dentista conversou com seu paciente sobre a sua queixa principal, a dor.

3. O dentista procura o local da dor: ótimo ele tem a localização precisa da dor. Mas que tipo de dor é, quanto tempo ela está presente, qual a intensidade, alguma coisa acompanha a dor, ela piora com o que, melhora com o que????

4. O dentista sente um clique na ATM: não vou entrar em detalhes aqui. Isso vale umpost. Mas só uma dúvida: este clique reproduz a dor da paciente? Ah, ele não sabe, ele não perguntou.

5. Os dentes estão desgastados: quando este desgaste aconteceu? ontem, 10 anos atrás? O desgaste dentário é uma cicatriz. Merece investigação bem como o bruxismo merece investigação (mais um tema para outro post).

6. O dentista solicita transcraniana: o que ele quer ver mesmo???

E a paciente piora, as crises aumentam….

A história seria outra se o dentista estivesse familiarizado no diagnóstico da dor e espero que este post ajude alguém a mudar a forma de atender seus pacientes. Isso é válido para qualquer dor, mesmo as odontogênicas como pulpites, periodontites. UMA COISA PODE PARECER OUTRA COISA!

Bem, como abordar então. Primeiro sentar-se em frente ao paciente, num local tranquilo, onde você possa visualizar toda a expressão desta paciente e iniciar o diálogo perguntando sobre a(s) queixa(s) da paciente, detalhando-a.

Seja um detetive, busque todas as pistas para o diagnóstico!

Início da dor: horas, dias, meses, anos

Duração de uma crise de dor

Frequencia da dor: anual, mensal, semanal (quantos dias?), diária? Quantos dias de dor no mês?

Localização: peça para o paciente apontar a(s) região(ões) dolorida(s)

Qualidade: na minha opinião pista fundamental! Sugira algumas palavras: pulsa, aperta, pressiona, pesa, arde, queima, como choques elétricos, pontadas, agulhadas, facadas?

Intensidade: use as escalas de dor! Inclusive para avaliar o seu tratamento.

O que piora ou desencadeia a dor? O que melhora a dor?

Horário de pico da dor? Existe algum?

Outros sinais e sintomas relacionados

A paciente da história tinha migrânea sem aura, mais conhecida como enxaqueca. Não precisava de tratamento para DTM, nem de correção ortodôntica.

Como sei?

A dor teve início há 5 anos. Antes a frequencia era mensal, às vezes pulava um mês, sempre piorando na menstruação, sempre do mesmo lado. Hoje a ocorrência é semanal, durando 2 dias cada crise. A dor começa fraca, em peso mas logo fica pulsátil e forte (9 a escala de 0 a 10). As crises costumavam melhorar com analgésico simples mas hoje precisa ir ao PA. Sem horário preferencial, a dor é acompanhada de náusea, já chegou até mesmo vomitar, fotofobia e fonofobia.

Conhecer condições que cursam com dor no mesmo local que a DTM é importante! Já leu sobre arterite temporal?

Ok, e a dor na palpação do músculo temporal. Hiperalgesia ou alodínia? Bem, isso é assunto para outro dia…