Nos últimos tempos venho acompanhando o movimento de esclarecimento da população que dor de cabeça pode ser um sintoma ligado a Disfunção Temporomandibular. Acho positiva a divulgação mas creio que para lidar com este sintoma o dentista deve estar preparado.
Por que?
Bem, primeiro porque a cefaleia atribuída única e exclusivamente a uma DTM não é tão comum assim. Os pacientes com DTM que procuram a clínica de Dor Orofacial apresentam comumente cefaleia primária como comorbidade, sobretudo a Migrânea (vulgarmente denominada enxaqueca). Leia o texto Cefaleia e DTM que publiquei aqui!
Nestes casos é importante o diagnóstico diferencial e encaminhar o paciente aos cuidados do neurologista, especialmente, cefaliatras (conheça a Sociedade Brasileira de Cefaleia).
Mas o que também acontece quando divulgamos que somos especialistas em DTM e Dor Orofacial é que aumentam o número de pacientes com outras cefaleias que buscam entender se esta é atribuída a DTM e de profissionais que querem entender mais sobre isso. É de suma importância que o profissional conheça a Classificação Internacional das Cefaleias e os tipos de cefaleia primária e secundária.
Foi assim que auxiliamos no diagnóstico de alguns casos incomuns em nossa clínica, entre eles, o caso de Cefaleia Hípnica atendido no curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial do Bauru Orofacial Pain Group e recentemente apresentado no III Congresso Brasileiro de Dor Orofacial, onde recebeu Menção Honrosa como trabalho de Relato de Caso.
(Aproveito para parabenizar todos os alunos e membros do Bauru Orofacial Pain Group que apresentaram seus trabalhos brilhantemente. Para quem quiser ler os trabalhos, clique aqui e acesse os Anais.)
O que trouxe a paciente a clínica?
Ora, ela também achou que poderia ser uma cefaleia atribuída a DTM. A queixa era uma cefaleia cefaleia frontal, bilateral,com eventual presença de náusea. As crises de cefaleia eram recorrentes há 2 meses. A dor ocorria somente durante o sono, o que fazia a paciente levantar, em pressão, forte e com duração de 1 hora, se repetindo quase todas as noites. A ingestão de antinflamatórios,que resultaram em melhora mas não remissão total da dor. Não havia relato de outros sintomas.
E apresentava DTM?
Não! Nada em Articulação Temporomandibular (ATM) ou em musculatura que justificasse ou reproduzisse a cefaleia.
E como desconfiamos desta cefaleia?
Pois conhecemos a classificação e logo contatamos o Prof. Dr. José Geraldo Speciali, neurologista e professor senior da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, que nos auxiliou no diagnóstico diferencial. A paciente foi orientada e encaminhada.
E o controle da dor?
A cefaleia neste caso foi controlada através do uso de cafeína antes de dormir.
Este não foi o primeiro e creio que não será o último caso em que a cefaleia primária e incomum é confundida com DTM. No último módulo atendemos uma paciente com provável cefaleia por esforço físico, por exemplo e já até publicamos um relato de caso de hemicrania paroxística coexistindo com DTM.
Peço cuidado a você colega, que pensa em intervir em alguma cefaleia: é preciso conhecer mais.
A Classificação Internacional de Cefaleias é acessível a qualquer profissional e sua leitura e consulta obrigatória aos especialistas em Dor Orofacial.
A cefaleia hípnica está descrita no capítulo 4 no item 4.9 das cefaleias primárias:
4.9 Cefaleia hípnica
Termos previamente utilizados:
Síndrome da cefaleia hípnica, cefaleia do despertador.
Descrição:
Episódios de cefaleia que recorrem frequentemente eapenas durante o sono, levando ao despertar, que duramaté 4 horas, sem sintomas acompanhantes característicose que não se atribuem a outra patologia.
Critérios de diagnóstico:
- Episódios de cefaleia recorrente preenchendo os crité-rios de B a E
- Só aparece durante o sono e acorda o doente
- Ocorre ≥ 10 dias por mês durante> 3 meses
- Dura ≥ 15 minutos e até um máximo de 4 horas após o
acordar
- Não há sintomas autonómicos cranianos nem agitaçãoD. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3
beta.
Comentários:
A 4.9 Cefaleia hípnica em geral começa depois dos 50 anos, mas pode ocorrer em pessoas mais jovens. A dor égeralmente ligeira a moderada, mas pode ser intensa emcerca de um quinto dos doentes. A dor é bilateral, em cerca de dois terços dos casos. As crises duram habitualmente entre 15 e 180 minutos, mas têm sido descritos casos com maior duração. A maioria dos casos é persistente, com cefaleias diárias ou quase diárias, mas pode ocorrer uma subforma episódica (inferior a 15 dias por mês). Embora se pensasse que a 4.9 Cefaleia hípnica tinha as características da cefaleia tipo tensão, estudos mais recentes mostraram que estes doentes podem ter caraterísticas tipo migranosas e alguns podem ter náuseas durante as crises.
O início da 4.9 Cefaleia hípnica provavelmente não se relaciona com a fase do sono. Um estudo de ressonância magnética mostrou uma redução da substância cinzenta no hipotâlamo em doentes com 4.9 Cefaleia hípnica.
Em vários casos descritos, o lítio, a cafeína, a melatonina e a indometacina foram terapêuticas eficazes. Para uma intervenção eficaz é necessário fazer a distinção entre esta cefaleia e um dos subtipos da 3. Cefaleias Trigêmino-Autonômicas, especialmente 3.1 Cefaleia em salvas. Outras causas de cefaleia, que ocorrem e levam ao despertar, durante a noite, devem ser excluídas, particularmente, a apneia do sono, a hipertensão noturna, a hipoglicemia e a por abuso medicamentoso; a patologia intracraniana deve ser também excluída. Contudo, a presença de apneia do sono não exclui necessariamente o diagnóstico de 4.9 Cefaleia hípnica.
Fonte: Classificação Internacional das Cefaleias, 2013, versão Portuguesa.
A prevalência desta cefaleia é desconhecida. Estima-se que no ambulatório especializado em cefaleias, os casos de cefaleia hípnica seja em torno de 0,07 a 0,35%. A cefaleia acontece durante estritamente durante o sono, entre 2 e 4 horas da manhã. Quando acordam com a cefaleia, o comportamento é levantar e fazer alguma atividade como beber água, ler ou ver TV (diferente da migrânea, onde pacientes buscam repouso, e cefaleia em salvas, onde ficam muito agitados).
A hipótese neurofisiológica mostra que pode haver envolvimento do hipotálamo, uma vez que segue o ritmo circadiano, o que foi demostrado em estudo de imagem onde o hipotálamo posterior apresenta redução em substância cinzenta. Há estudos que mostram estar ligados a fase REM do sono, onde atividade no núcleo dorsal da rafe e locus coerulei foi ligada ao inicio da cefaleia, o que pode ser associado a um distúrbio ligado a modulação de dor. Mas também há estudos relatando que a cefaleia poderia ser associada a fase 2 de sono NREM. Ainda há muita especulação sobre a forma de ocorrência.
Leia mais sobre isso aqui.
Sobre o uso da cafeína na dor, sugiro a leitura desta revisão gratuita: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/27642573/
É isso! Querendo estudar com a gente, venha fazer especialização em DTM e Dor Orofacial em Bauru. Clique aqui e leia as informações!
Falando nisso…
É importante evitar sobre tratamento. Sempre buscar o diagnóstico correto para as dores apresentadas pelo paciente. Iatrogenias são comuns em clínicas odontológicas quando o diagnóstico não é preciso.
Falando nisso, estarei em Campinas, dia 11/08 para o curso Odontalgias não Odontogênicas. Entre elas falaremos das dores neuropáticas pós procedimentos odontológicos.
Afinal, você já viu um caso de dor no dente cujo diagnóstico foi complicado? Já atendeu pacientes que mesmo após endodontia persistem percebendo dor em dente, mesmo após cicatrização? Já atendeu pacientes que desenvolveram dores após implantodontia, mesmo osseointegrados e com imagem satisfatória?
Este curso de imersão traz casos clínicos que podem surgir na clínica e que além de trazerem dúvidas para os clínicos, infelizmente, caem em iatrogenia!
Venha estudar conosco! Todos os trabalhos citados estarão disponíveis para download.
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