Mais um evento em Setembro: Viscossuplementação na ATM

E vamos lá para mais um evento do segundo semestre, e mais um em Setembro! Desta vez será um curso sobre Viscossuplementação na ATM a ser realizado nos dias 24, 25 e 26 de setembro no Hospital Mater Dei em Belo Horizonte.

A ideia do curso surgiu pelo professor Eduardo Januzzi que vem divulgando esta técnica há alguns anos nos cursos de especialização em DTM e Dor Orofacial no Brasil e em Portugal. Ele esteve no curso de especialização do IEO-Bauru no módulo passado.

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Desta vez ele resolveu organizar um evento maior, com presença de professores que atuam na área, para discutir esta técnica e suas vantagens e desvantagens. Assim, mesas redondas de discussão estão programadas. O curso será teórico e prático.

Estarão presentes os professores convidados: Paulo Cunali, Eduardo Grossman, Frederico Mota Leite, Rafael Tardin, Betânia Alves, Luciano Ferreira, Pedro Oliveira e o presidente da Sociedade Portuguesa de DTM e Dor Orofacial (SPDOF), David Lopez.

As mesas redondas serão mediadas pelo presidente da Sociedade Brasileira de DTM e Dor Orofacial (SBDOF), João Henrique Padula e pelos amigos professora Ana Cristina Lotaif, José Luiz Peixoto Filho e Marcelo Ugadin.

E eu também vou! Vou falar bem na parte inicial sobre as degenerações em ATM e também fui convidada a moderar uma mesa. Acho que será interessante para tirar dúvidas sobre o uso desta técnica na clinica de Dor Orofacial.

A programação é extensa e você pode encontrar no site www.neoncursos.com.br bem como fazer a sua inscrição.

Serão apenas 40 vagas, o que é bem chato pois muitos ficarão de fora. Vi hoje na página do Facebook deles que mais da metade já foi preenchida! Então, quem se interessar, tem que fechar rápido! Sócios da SBDOF tem desconto.

E por falar em cursos….

O Dia do Bruxismo em SP será no dia 15 de agosto!!! Eu e dona Adriana Lira Ortega voltaremos onde tudo começou, na São Leopoldo Mandic em Perdizes.

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Algumas pessoas me escreveram dizendo que estavam com dificuldades ao acessar o site da SLMandic (também achei um pouco complexo). Segue abaixo como proceder!

Acesse: http://www.slmandic.edu.br/cursos.php?#

No site da Mandic o “Dia do Bruxismo” está com o nome: ” Aperfeiçoamento em Identificação e Diagnóstico do Bruxismo” e o código é: 2015. Caso queiram procurar pelo nome do coordenador, digitem “Ortega”.
Qualquer problema com a inscrição, entrar em contato coma central de atendimento pelo número: 0800 941 7 941.
Não deixem para última hora porque as vagas acabam….
‪#‎diadobruxismo‬ ‪#‎diadobruxismosaopaulo‬

Este ano também iremos a Brasília (03/10) e Uberaba (07/12)! Saiba mais em www.diadobruxismo.com

Entrevista com Prof. Paulo Conti – DTM e Bruxismo

Na semana passada fomos surpreendidos por uma entrevista do Prof. Paulo Conti, professor da FOB-USP e coordenador do Bauru Orofacial Pain Group, no programa Saúde em Prática da TV Unesp de Bauru.

Uma entrevista bem esclarecedora para a população, falando sobre tipos de disfunções temporomandibulares (DTM), ruídos, cefaleias, bruxismo, má oclusão (desmistificando seu papel) e tratamentos (enfatizando os conservadores, explicando papel das placas, etc).

Vale a pena assistir!

Dê um play! ;)

Homeostase e a posição mandibular

Esta semana me deparei com a figura da página Doutor, tenho Dor no facebook:
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O André Porporatti colocou o seguinte texto abaixo da figura:
Uma revisão sistemática da literatura englobou 20 pesquisas diferentes e concluiu que intervenções cirúrgicas não apresentam diferenças nos resultados quando comparadas com terapias conservadoras habituais (não-cirúrgicas) para deslocamento do disco da articulação da mandíbula (disco articular da ATM)

Obviamente, cada caso tem que ser estudado individualmente. E sim, há possibilidades e indicações cirúrgicas para problemas na articulação da mandíbula.

Procure um profissional especialista em DTM e Dor Orofacial.
Referência: Al-Baghdadi M et al. TMJ Disc Displacement without Reduction Management: A Systematic Review. Journal of Dental Research (2014)

Mesmo não abordando especificamente casos cirúrgicos, nem mesmo uma DTM específica, isso me fez lembrar que prometi escrever sobre o trecho final do artigo publicado pelos autores Charles Greene e Ales Obrez na revista Triple O:
Na parte final os autores questionam a real necessidade de reposicionar a mandíbula em casos de deslocamentos de disco em ATM como prevenção em indivíduos assintomáticos e mesmo tratamento para  pacientes com DTM. Os autores enfatizam a necessidade de conhecermos a biologia do sistema mastigatória e como ele funciona ao longo do tempo, especialmente a sua capacidade de adaptação (processo de homeostase). Claro que não negam a existência da degeneração em alguns pacientes (quando o estímulo excede a capacidade adaptativa), e a necessidade de tratamento destes pacientes, mas relatam que de modo geral este sistema funciona de maneira equilibrada, mantendo a mandíbula em uma posição apropriada em relação à maxila (oclusão) e o crânio (ATM).
Remodelação é o termo utilizado para falar sobre o equilíbrio entre a forma e a função.
A remodelação na ATM acontece por mudanças na composição celular das camadas fibrosas articulares da cabeça da mandíbula (condilo) e eminência articular. As células como fibrócitos são eventualmente substituídas por células cartilaginosas. Como as mudanças maxila-mandibulares ocorrem ao longo do tempo com desgaste dentário ou perda dentária, a força aplicada sobre a ATM aumenta e a espessura dos tecidos articulares muda em conformidade a nova situação. Os locais onde a remodelação da ATM ocorrem mais frequentemente são os aspectos posteriores e laterais da cabeça da mandíbula. Estas mudanças acontecem, na maioria dos casos, sem qualquer processo patológico e são indolores. A ATM remodelada também é capaz de continuar sua função apesar da quantidade e localização da pressão biomecânica  Isso explica as diferenças e variações observadas em ATMs tanto no mesmo indivíduo como em pessoas diferentes (e faz refletir se a relação cêntrica existe de forma igual para todos, não?).
A oclusão dentária tem papel crucial nesta remodelação, uma vez que é importante reconhecer que qualquer mudança permanente na morfologia oclusal afeta o crescimento, desenvolvimento e a remodelação tanto da ATM como também dos músculos mastigatórios. A relação entre a ATM e a oclusão em qualquer indivíduo é produto da capacidade adaptativa ao longo da vida. Podemos observar bem este conceito e o quanto o sistema mastigatório se adapta favoravelmente quando várias intervenções irreversíveis são realizadas como ortodontia, reabilitação oral ou cirurgia ortognática.
Mas e sobre o conceito de reposicionar a mandíbula como abordagem preventiva ou terapêutica para DTM? Os autores após toda explanação sobre homeostase afirmaram que se as relações oclusais, musculares e entre côndilo-fossa estão constantemente se adaptando à função atual do sistema mastigatório, então cada relação apresentada pelo indivíduo é, na ausência claro de degeneração e dor, uma relação biologicamente correta.
Assim o termo “má posição mandibular” não deve ser utilizado para explicar a etiologia de uma DTM e assim ser a indicação para uma terapia reposicionadora irreversível, ou seja, não preenche o primeiro critério de necessidade biológica (leia o post anterior para os critérios) que diz que a condição a ser tratada deve ser válida e reconhecida como um problema de saúde.
Os autores também citam algo que para mim foi bem interessante: é importante hoje avaliar os estudos que mostram técnicas para tratamento de DTM com sucesso a luz da homeostase, ou seja, não esquecendo a história natural da condição. Muitos dos estudos realizados hoje deixam este aspecto de lado e supervalorizam as técnicas. (para se pensar…)
Quanto maior a informação relacionada a etiologia e patofisiologia das DTM, especialmente o reconhecimento das disfunções musculares, estiver disponível, mais ficará claro que a taxa de custo/benefício da abordagem conservadora significantemente aumentará. Os autores encerram o artigo relatando os protocolos de tratamento conservadores e enfatizando o custo financeiro que muitas vezes o paciente arca com tratamentos irreversíveis, sem benefício superior.
Infelizmente hoje ainda não há estes clínicos, técnicos ou exames de imagem que possam dizer que o paciente necessite de uma abordagem como esta na prevenção de DTM (os testes são muito sensíveis mas pouco específicos!). E isso chama a atenção e cruza com o que o André citou lá na figura acima, que nem todo o disco precisa ou até mesmo, deve ser recapturado. Bem, tentei passar alguns trechos desta revisão complexa porém reflexiva sobre os aspectos que envolvem uma técnica muito utilizada ainda.
Como eu relatei, destaquei só alguns pontos, para dar um aperitivo e para que vocês busquem ler mais sobre respeito a isso (também vou fazer isso!).
Bom final de semana!! :)
 

O uso do ácido hialurônico no tratamento da DTM

Semana passada foi noticiado no site da Sociedade Brasileira de DTM e Dor Orofacial (SBDOF) que uma comissão interna elaborou um parecer sobre o uso do ácido hialurônico no tratamento da DTM articular. Este parecer contou com revisão da literatura atual para ter evidências suficientes que apoiasse o uso. A conclusão do parecer foi:

“conclui-se que a viscosuplementação da Articulação Temporomandibular (ATM) com o Hialuronato de Sódio apresenta evidência com força e grau de recomendação suficiente para declarar sua segurança no tratamento de diversas condições que afetam as ATMs, desde  que administrado por profissionais capacitados para um correto diagnóstico e para os procedimentos operatórios que envolvem o uso dessa técnica.”

 

O documento foi entregue ao presidente do Conselho Federal de Odontologia (CFO) e será analisado.

Para ver a notícia na íntegra, clique aqui.

Neste meio tempo também recebi por email um artigo sobre a viscossuplementação escrito pelos colegas Daniel Bonotto, Eduardo Machado, Rafael e Paulo Cunali e publicado na Revista Dor. Neste artigo a técnica foi utilizada em pacientes com deslocamento de disco sem redução e/ou osteoartrite. Segue resumo:

Viscossuplementação como tratamento das alterações internas da articulação temporomandibular: estudo retrospectivo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

As formas de tratamento consideradas não invasivas para as alterações internas das articulações temporomandibulares descritas na literatura são muitas, incluindo aconselhamento, farmacoterapia, fisioterapia e dispositivos interoclusais. No entanto, alguns pacientes tornamse refratários aos tratamentos conservadores, sendo indicados procedimentos como artrocentese, artroscopia e cirurgias das articulações temporomandibulares. A viscossuplementação é uma abordagem pouco invasiva, de baixo custo e com bons resultados em curto e médio prazo. O objetivo deste estudo foi discutir a viscossuplementação no tratamento das alterações internas da articulação temporomandibular com os resultados depois de quatro meses de acompanhamento.

MÉTODOS:

Cinquenta e cinco pacientes com deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução e osteoartrite refratários a tratamentos conservadores foram submetidos a infiltração com hialuronato de sódio. Foi observada melhora estatisticamente significativa para dor nos três grupos.

RESULTADOS:

Pacientes com deslocamento de disco sem redução e osteoartrite apresentaram aumento significativo da abertura bucal. Estes resultados se mantiveram constantes ao longo dos quatro meses de acompanhamento.

CONCLUSÃO:

A viscossuplementação com hialuronato de sódio pode ser considerada uma boa alternativa no reestabelecimento funcional da articulação temporomandibular em curto prazo em pacientes com alterações internas refratárias a tratamentos conservadores.

Palavras-Chave: Ácido hialurônico; Articulação temporomandibular; Tratamento

Para ler o artigo na íntegra e baixar sua versão em PDF, clique aqui!

Valeu Cunali pelo envio! :)

4 anos!

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4 anos, 233.170 visualizações, 1387 comentários, 3589 curtidas na página do Facebook, 1604 seguidores no Twitter depois aqui estou eu para agradecer a vocês leitores assíduos ou eventuais, colegas de profissão, profissionais da saúde e pacientes.

Não contabilizei o número de emails que já recebi através desta página mas são centenas.

O trabalho não é fácil, às vezes (muitas vezes) reclamo da falta de tempo, mas na medida do possível faço a minha parte para divulgar a Dor Orofacial em todas suas vertentes.

Aproveite e relembre os posts mais lidos de todos os tempos no blog (Top 10!):

1. Ardência bucal… Afinal o que pode ser?

2. Manobras para (des)travamento – parte 1

3. Trismo, quando a boca não consegue abrir.

4. Disfunção temporomandibular

5. Neuralgia do trigêmeo

6. Barodontalgia: dor em dente por diferença em pressão atmosférica.

7. Manobra para (des)travamento – parte 2

8. Arterite temporal

9. Bruxismo infantil

10. Controle do bruxismo infantil

 

4 x obrigada! :)

Trismo, quando a boca não consegue abrir.

Interessante quando um sinal pode ter vários problemas envolvidos. Assim é com o trismo. A Academia Americana de Dor Orofacial define trismo como mioespasmo dos músculos da mastigação que causa especificamente abertura bucal limitada. Trismo entre tantas coisas, é um dos sintomas iniciais do tétano, doença infelizmente comum ainda no Brasil.

Mas, ainda bem, esta não é a causa mais comum de trismo e sim aquele pós cirurgias orais, de face e traumas, e daí seu nome trismo traumático, extremamente comum após exodontia de terceiros molares.

O trismo pode ser ainda decorrente de um processo infeccioso do próprio músculo (incomuns, ufa!), induzidos por fármacos, por radioterapia ou até psicogênico, desencadeado por uma situação de estresse emocional.

Mas toda esta introdução é para entrar no assunto trismo por infecções odontogênicas ou em orofaringe. E por que isso? Atendi dois casos de trismo cuja histórias chamaram a minha atenção.

No primeiro caso, quando a paciente me procurou  (o trismo se instalou depois)  havia apenas dor na face. A dor era pré auricular, havia iniciado há 2 dias, moderada, pulsátil, não piorava à função mandibular mas sentia um leve aumento na intensidade ao deglutir. Não relatou melhora ou sintomas relacionados. Entretanto, após anamnese e exame da paciente, não conseguia encaixá-la em nenhum dos diagnósticos comuns a disfunção temporomandibular (DTM) ou odontogênicos. Não conseguia sequer reproduzir a sua queixa de dor. Em RX panorâmico nada digno de nota.

Adepta da frase se não há diagnóstico, não inicie o tratamento, prescrevi medidas paliativas e orientei a paciente que procurasse ajuda médica, o que ela fez no mesmo dia, o que a confundiu ainda mais.

Para resumir o caso, a paciente foi orientada a sim fazer um tratamento para DTM, o que fez por cerca de 2 semanas,  piorou muito, voltou ao meu consultório com trismo e já um diagnóstico de pneumonia.  Entramos em contato com os médicos, fez tomografia de cabeça e pescoço e o diagnóstico foi um abcesso na região faríngea que enquanto não drenado e tratado, não levou a melhora do trismo. Devo lembrar que quando ela me procurou não havia o trismo. Não havia ainda febre ou inchaço da parótida que apareceram depois, no decorrer de sua piora clínica, que não acompanhei. Abaixo a imagem:

Acredito muito que devemos ter cautela e realizar sempre o diagnóstico diferencial. Acho que é o professor Pedro Moreira, da neurologia da Universidade Federal Fluminense que disse a frase “Trate de forma típica aquilo que lhe é típico” , frase esta extremamente válida para estas ocasiões.

Esta semana apareceu o segundo caso, com os mesmos sintomas, mas já com dor na garganta, gânglios infartados, um inchaço em região de parótida e, claro o tema desta postagem, trismo. Abria 25 mm. Tomografia de cabeça e pescoço, exame com o médico, e o mesmo diagnóstico.

Nem sempre o edema ou a dor de garganta serão os primeiros sintomas e sim o trismo e dor, que foram os motivos pelo qual a primeira retornou e a segunda veio se consultar.

No trismo remover a causa é essencial. Depois medidas físicas; como calor, mobilização da mandíbula, exercícios; devem ser realizadas para que a abertura bucal possa ser restabelecida.

Para ler mais sobre abcessos cervicais: http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_30.pdf

É isso! :)

Mais sobre ácido hialurônico

Vocês se lembram da resolução do Conselho Federal de Odontologia proibindo o uso do ácido hialurônico na Odontologia? Pois bem, em outubro do ano passado relatei aqui no blog que o Prof. Dr. Marcelo Mascarenhas, coordenador do Comitê Brasileiro de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Estudo da Dor (SBED) relatou que esteve  em uma reunião com o presidente do CFO e sua diretoria e mostrou sua indignação com a proibição do uso do ácido hialurônico e defendeu o uso da substância na viscossuplementação da articulação temporomandibular (ATM). Na época ele entregou ainda uma compilação de  22 artigos publicados na literatura (estudos clínicos e revisões sistemáticas). Para ler mais sobre isso, clique aqui.

Pois bem, a boa informação que chega é que o colega Eduardo Januzzi, juntamente com Paulo Afonso Cunali, Frederico Mota Gonçalves Leite, João Bosco de Lima Gomes , Daniel Bonotto e Ricardo Tanus Valle encaminharam ao CFO um pedido de reconsideração da proibição do uso do Ácido Hialurônico (parecer CFO 112/2011) em nossa especailidade, encaminhando farta documentação em apoio a sua utilização em DTM articulares.

Após encaminhamento, o CFO emitiu – em uma reunião plenária no último dia 11 de maio passado – parecer favorável (parecer CFO 533/2012).

É mais um passo! Parabéns aos colegas pela contribuição para com a especialidade!

E obrigada ao José Luiz Peixoto Filho por repassar o texto acima.

 

Sinais e sintomas de artrite em ATM

Estava folheando o excelente livro TMDs – An evidence approach to diagnosis and treatment, editado pelos professores Daniel Laskin, Charles Greene e William Hylander, e me deparei com uma tabela interessante sobre o diagnóstico diferencial para artrites adaptada para a articulação temporomandibular (ATM).

Esta tabela foi adaptada de um livro de reumatologia de autoria de McCarthy (Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology).

Os autores relacionaram os sinais e sintomas úteis no diagnóstico diferencial das artrites em três condições: degenerativa, inflamatória e psicogênica.

Segue abaixo para vocês a tabela (clique para aumentar) com tradução livre feita por mim!

 Sinais e sintomas úteis no diagnóstico diferencial das artrites

Reunião com CFO sobre ácido hialurônico

Acho que a maioria dos dentistas já estão sabendo da resolução do Conselho Federal de Odontologia com relação ao uso do ácido hialurônico em procedimentos odontológicos:

Resolução do CFO proíbe o uso da toxina botulínica para fins estéticos na Odontologia

O Conselho Federal de Odontologia publica a Resolução CFO 112 / 2011, que dispõe  sobre o uso do ácido hialurônico e da toxina botulínica em procedimentos odontológicos. 

Pela Resolução, fica proibido o uso do ácido hialurônico na Odontologia. A norma também restringe o uso da toxina botulínica por cirurgiões – dentistas, estando proibido o uso dessa substância para fins estéticos e permitido o seu emprego para fins exclusivamente terapêuticos.

Para ter acesso à integra da Resolução CFO 112 / 2011, clique aqui.

Pois bem, pelo enunciado acima, retirado do site do CFO, entende-se que o ácido hialurônico está proibido mas libera a toxina botulínica para fins terapêuticos. Engraçado isso… Quem consulta a literatura sabe que existem muito mais estudos clínicos envolvendo o uso do ácido hialurônico do que a toxina botulínica.

O Prof. Dr. Marcelo Mascarenhas, coordenador do Comitê Brasileiro de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Estudo da Dor (SBED) relatou que esteve ontem em uma reunião com o presidente do CFO e sua diretoria e mostrou sua indignação com a proibição do uso do ácido hialurônico e defendeu o uso da substância na viscossuplementação da articulação temporomandibular (ATM) o que, segundo ele, era desconhecido pela maioria dos membros ali presentes. Ele entregou ainda uma compilação de  22 artigos publicados na literatura (estudos clínicos e revisões sistemáticas) como colaboração ao CFO e solicitou alteração ou anulação da resolução acima citada.

A quem possa interessar, colocarei abaixo 18 estudos classificados como estudos clínicos randomizados e revisões metanálises sobre o uso do ácido hialurônico na ATM.

Obrigada pela informação Marcelo!!!

Abraços a todos

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