Entretanto, descobri recentemente que o portal saiu do ar para reformulação e todos os textos ali se perderam…

Acho por bem, então, os publicar aqui neste espaço. Quem não leu, terá a chance, quem já leu, irá relembrar!

Dr. Rodrigo Estevão Teixeira

O primeiro que vou colocar é do colega Rodrigo Estevão Teixeira. Rodrigo é especialista em DTM e Dor Orofacial em Belo Horizonte – MG. A ideia do texto surgiu depois que assisti a sua palestra durante o CIOMIG de 2011, onde o Rodrigo palestrou sobre a relação entre dentista e paciente.

Obrigada (de novo) Rodrigo por compartilhar o texto!

Primeiramente gostaria de agradecer a Dra. Juliana Stuginsk pela oportunidade e pelo convite para escrever neste espaço. Gostaria também de parabenizá-la por sua dedicação aos assuntos relacionados à nossa especialidade o que certamente vem contribuindo muito para o seu desenvolvimento.

 

Trabalho com DTM & DOF desde 2002 sempre compartilhando minhas experiências tanto na área clínica como na docência com que considero meu grande mestre o Dr. Marcelo Mascarenhas. Mesmo assim confesso que quando fui convidado pela coordenação do DTM & DOF no VI Simpósio Brasileiro de DTM & DOF para falar do tema “Psicodinâmica da relação Dentista-Paciente em DTM” fiquei um pouco apreensivo, uma vez que, normalmente é um tema abordado com maestria por nossos colegas psicólogos. Entretanto entendi que a intensão era mesmo essa, ou seja, expor a visão de um Dentista, especialista na área e que tivesse experiência de atendimento em serviço especializado em DTM sobre a abordagem destes, às vezes, temidos pacientes dando ênfase para a prática clínica.

À medida que nossa experiência clínica vai aumentando ficamos mais observadores e criteriosos e isto não é privilégio de nossa especialidade. Se observarmos atenciosamente nossos pacientes vamos perceber que podemos classificá-los em determinados “tipos” de pacientes, em função de características bem particulares que por sinal na maioria dos casos influenciam o prognóstico do tratamento.

Durante o atendimento de pacientes com necessidades em DTM alguns fatores são de fundamental importância para o sucesso na condução do caso e muitas vezes simplesmente os ignoramos, a seguir citamos exemplos importantes:

a) Os efeitos que o profissional pode causar no paciente: importante aspecto nesta relação que não deve ser negligenciado é a que se traduz na posição de ajudador, assumida pelo profissional e de ajudado, que se enquadra o paciente. Frequentemente quem busca este tipo de ajuda se encontra fragilizado, sensível e bastante vulnerável em função dos seus problemas o que só aumenta nossa responsabilidade. Devemos lembrar sempre que quando estamos com o paciente, cada gesto, cada movimento, cada palavra pode ter um efeito enorme sobre ele.

b) Postura do profissional: durante o atendimento o profissional pode assumir uma postura que pode ser classificada como destrutiva, deixando o paciente ainda pior emocionalmente ou construtiva ao dizer palavras que vão deixa-lo melhor durante e após a consulta, tanto física como emocionalmente ainda que este “melhor” não signifique a cura!

                  Algumas dúvidas podem surgir quando estamos diante do paciente, sobretudo com profissionais que estão iniciando o atendimento na especialidade:

                  – Devo tocar o paciente, segurar sua mão?

                  – Posso fazer uma brincadeira para descontrair o ambiente?

                  – Será que seria bom para o paciente que eu o tranquilizasse em alguns momentos?

                  – Devo contar-lhe uma história de outro paciente, semelhante à dele e com final feliz?

Os mais entendidos afirmam que em algumas situações devemos simplesmente seguir nossa intuição, sem explicações, justificativas ou racionalizações! Desde que sempre seja levado em conta a relação causa-efeito!

                  Entrando um pouco mais na teoria relacionada com nosso tema, aproveito para chamar atenção para o que a Prof. Dra. Clara Feldman relata de forma brilhante em seu livro Atendendo o paciente sobre as habilidades que um profissional que atua na área de saúde humana deveria ter, mais precisamente das habilidades técnicas e interpessoais.

a)     Habilidades Técnicas seriam aquelas necessárias à prática diária, específica da especialidade e é exatamente sua falta que causa tanta angústia nos profissionais no início de carreira. Nesta etapa de nossas vidas sobram conhecimentos teóricos e faltam habilidades práticas necessárias ao atendimento do paciente.

b)     Habilidades Interpessoais são aquelas que cada um de nós tem para se relacionar com o outro e por isso não estão necessariamente relacionadas com experiência profissional, podendo ser grande mesmo nos profissionais em início de carreira.

A autora ainda chama atenção para outro aspecto importante envolvendo estas habilidades, apesar do ideal ser a convivência das duas de maneira equilibrada durante nossa vida profissional, percebe-se em alguns profissionais que à medida que suas habilidades técnicas se desenvolvem as interpessoais passam a ser de certa forma negligenciada, influenciando diretamente na qualidade do atendimento que pode, por isto, se tornar extremamente técnico e burocrático.

Quando indagado sobre a dificuldade de abordagem de pacientes com necessidades em DTM costumo dizer que dentro da odontologia existe um perfil ideal de profissional para esta área. Neste perfil considerado ideal o profissional necessariamente dever possuir as já comentadas habilidades interpessoais, além de treinamento e capacitação técnica. Uma prova disto está no diagnóstico das alterações de etiologia psicossomáticas onde fatores emocionais estão diretamente relacionados com os sinais e sintomas observados ou queixados pelo paciente e exigem habilidade e sensibilidade do profissional para perceber e tratar a causa principal.

Outro aspecto complicado desta relação está relacionado ao atendimento de paciente considerados antipáticos, neste caso apesar de sabermos que simpatia sempre foi e é pré-requisito para que haja empatia, em muitos casos a primeira impressão do nosso cliente pode ser desagradável ou até mesmo antipática. Muitas vezes o próprio sofrimento e as tentativas frustradas de tratamento são os responsáveis por toda aquela aspereza inicial. Insistir no atendimento demonstrando comprometimento com a situação pode, em alguns casos, se transformar em um experiência agradável e até em um bom relacionamento ao final, mas se perceber que não há um retorno por parte do paciente, mesmo com várias tentativas, o melhor para os três pode ser mesmo o encaminhamento, sob pena de comprometer o andamento do tratamento. Quando digo para os três me refiro ao paciente, a você mesmo e ao colega que recebeu o paciente, cuja relação com ele pode ser totalmente diferente!

Como a rotina de um serviço especializado em atendimento de paciente com necessidades em DTM &DOF pode influenciar nesta relação:

Nesse aspecto iniciamos falando um pouco sobre a consulta inicial. Trata-se de uma etapa importantíssima do tratamento e para que seja realizada com qualidade deve ser realizada de forma criteriosa. Nesta etapa podemos destacar, entre muitos, alguns aspectos que não deveriam ser negligenciados em hipótese alguma, tais como: a) reservar tempo suficiente: em alguns casos pode ser necessário ficarmos mais de uma hora com nosso pacientes para escutar todas suas queixas e avaliar todos seus exames; b) durante o atendimento atentar para os fatores físicos sem se esquecer dos fatores emocionais que podem estar presentes e muitas vezes justificar seus sintomas (psicossomáticos); c) Ser criterioso na utilização de termos técnicos, sabendo que o interessante é que o paciente saia da consulta entendo tudo que lhe foi dito. Isto certamente irá ajudar na cooperação com a proposta de tratamento e o que considero extremamente importante irá equalizar as expectativas suas com as dele; d) considerar que em muitas situações para concluir o diagnóstico e elaborar um correto plano de tratamento será necessário consultar outros colegas, odontólogos, médicos, fisioterapeutas entre outros profissionais de saúde, além é claro de exames laboratoriais ou de imagem; e) quando for o caso, anotar tudo a respeito das medicações que estão sendo utilizadas seus possíveis efeitos colaterais ou de interação, destacando aqui a utilização dos antidepressivos ISRS (Inibidores seletivos de recaptação de serotonina) cuja prescrição vem aumentando em escala exponencial nos últimos anos e que podem potencializar o apertamento dental de alguns pacientes.

A capacitação dos funcionários que trabalham neste tipo de serviço também merece destaque, tendo em vista que também se relacionam diretamente com os nossos pacientes,  sendo que alguns deles são responsáveis pelo primeiro contato. Devem estar preparados para receber pacientes extremamente estressados, tensos e ansiosos, além de frequentemente ser  encontrarmos alguns muito exigentes. Neste quesito é fácil entendermos que uma pessoa que está com dor (na maioria das vezes há muito tempo) não vai chegar com cara de muitos amigos. Os funcionários, principalmente os da “linha de frente” como os da recepção, responsáveis pelo primeiro contato com este paciente devem ser treinados para lidar com situações de impaciência, rispidez e intolerância. Além disto, devem ter sensibilidade suficiente para perceber quando o paciente está com limitações para falar ou até mesmo perceber quando não querem se expor na frente de outras pessoas. Informações confidenciais ou que de alguma maneira podem expor o paciente não devem ser colhidas na presença de estranhos, para isto a estrutura física deve propiciar uma espaço apropriado. Sem me estender muito mais destaco aqui a importância de um planejamento do espaço físico na hora de construir ou reformar seu ambiente de trabalho, sobretudo o planejamento apropriado para abrigar a recepção de clientes. Em síntese, o treinamento de nossos funcionários deve ter como objetivo sempre acolher este paciente complicado da melhor forma possível.

Concluindo nosso papo a respeito desta complexa relação ao qual convivem Dentista e pacientes com necessidades em DTM destaco algumas particularidades de nossa profissão especialmente no que diz respeito à especialidade de DTM & DOF que podem influenciar diretamente esta relação. Iniciamos pela falta de profissionais capacitados para este tipo de atendimento, algumas universidades ainda nem incluíram a disciplina DTM & DOF em seu currículo. A dificuldade que nós Dentistas temos em lidar com dor crônica, ressaltando que boa parte se deve pelo tecnicismo e imediatismo que somos treinados ao longo de nosso curso, situação que é bem diferente de nossos colegas médicos e fisioterapeutas, dificuldade também observada para lidar com os casos de recidiva e para se definir critérios de retorno e de alta. Além disto a complicação que é falar de dinheiro com o paciente chorando em sua frente pode nos deixar numa “sai justa” e finalmente não podemos deixar de comentar  as várias dúvidas e controvérsias que temos ainda à esclarecer no que diz respeito aos protocolos de tratamento em DTM & DOF e que muitas vezes são motivos de discussões calorosas entre colegas de especialidade.

Gostaria de encerrar deixando para os colegas uma equação que a Dra. Clara Feldman descreve em seu livro Atendendo o paciente; a Equação da Ajuda, que resume muito bem nosso assunto além de destacar as qualidades mínimas necessárias para um profissional que deseja trabalhar com DTM & DOF: DISPONIBILIDADE + AFETIVIDADE + HABILIDADES TÉCNICAS + HABILIDADES PROFISSIONAIS. Espero ter contribuído com todos os colegas e aproveito para deixar um abraço a todos!

 

 

RODRIGO ESTÊVÃO TEIXEIRA, MSD & PhD.

E-MAIL: RETODONTO@YAHOO.COM.BR

Av. Bandeirantes, 412, Mangabeiras, Belo Horizonte/MG.

Telefone: +55 31 3223 7177

 

Em Fevereiro fiz uma postagem sobre bruxismo infantil que foi um sucesso. Apresentei algumas evidências sobre esta condição.

Chegou a hora de escrever algumas palavras sobre o tratamento!

Não devemos esquecer que, para um controle eficaz, investigar e realizar um diagnóstico preciso é indispensável!

Assim, separar o bruxismo do sono do de vigília, o primário do secundário é fundamental também em crianças.

Infelizmente não há evidências sobre o que funciona ou não no controle do bruxismo na infância.

Eu proponho três etapas então:

1. Informar
2. Controlar
3. Proteger

Informar

Devemos explicar claramente aos pais e/ou responsáveis o que é bruxismo, os fatores contribuintes e como podemos ajudar. Lembre-se que no Brasil o bruxismo infantil não é tão incomum. Na idade escolar já foi detectada a prevalência de 30%.

Acalmar também, uma vez que os ruídos produzidos durante o ranger dos dentes assustam a quem está por perto.

Explique sobre higiene do sono e técnicas de relaxamento que podem auxiliar, sobretudo antes de dormir.

Cuidado com o bruxismo em vigília, sobretudo em crianças que realizam atividades que requerem concentração como jogar video game, usar computador, estudar, etc. As mesmas orientações para o adulto podem e devem ser repassadas às crianças como evitar encostar os dentes, manter a língua em contato com palato, evitar outros hábitos como roer unhas, morder objetos, etc.

O conhecimento é o primeiro degrau para o controle!

Controlar

Agora é momento de dar atenção aos fatores que possam desencadear ou contribuir para a perpetuação do bruxismo infantil. Para encontrá-los a anamnese deve ser muito bem realizada.

Lembre-se que a resistência a passagem do ar é um dos principais fatores causais de bruxismo secundário em crianças. Identifique problemas respiratórios e esqueléticos e encaminhe o paciente ao otorrino e/ou ortodontista/ortopedista para avaliação quando necessário. Nestes casos basta o controle destes fatores para que o bruxismo desapareça.

Lembre-se que outros distúrbios do sono como sonilóquio, enurese e sonambulismo parecem estar associados ao bruxismo em crianças, bem como o uso de alguns medicamentos como inibidores seletivos da recaptação de serotonina e ritalina.

Proteger

Nos casos de bruxismo do sono primário muitas vezes não há um fator a ser controlado.

Quando o desgaste dentário é intenso, os danos aos dentes e periodonto são inevitáveis. Nestes casos pode ser prudente utilizar um protetor para os dentes. As crianças estão em crescimento e desenvolvimento e qualquer dispositivo interoclusal não pode atrapalhar. Apenas um estudo foi publicado, utilizando placa de acrílico, trocados conforme a criança crescia. Mas o foco do artigo foram sinais e sintomas de DTM, que não foram diferentes em quem usou ou não a placa, e não sobre desgaste dentário ou eventos de bruxismo.

Eu particularmente em crianças, quando necessário proteger (o que não são todos os casos, atenção!), uso placas de silicone e troco de tempos em tempos.

É isso!

Para quem quer uma boa linha de pesquisa, tá aí uma avenida, o tratamento.

Atualizando…

Quando escrevi sobre controle de bruxismo na infância citei por último que para proteger os dentes eu utilizava as placas de silicone.

Recebi uma avalanche de emails, comentários no facebook e o Gustavo, odontopediatra do blog Tio Dentista, ontem a noite por fim questionou, em um comentário aqui no blog, por que citei a placa de silicone se há evidências de que ela aumente o número de eventos.

Bem, resolvi então colocar esta atualização explicando algumas coisas.

O mais importante no controle do bruxismo infantil é INFORMAR E CONTROLAR! Os casos em que precisamos proteger os dentes, conhecendo os fatores secundários ao bruxismo, são infinitamente pequenos. Me lembro de estar em um congresso internacional onde o professor Frank Lobbezoo estava falando sobre bruxismo na infância e ao final da palestra ele disse que não usava dispositivos para estes casos e sim orientava os pais e que isso, na experiência dele, bastava. Este é o problema não há evidências científicas  no controle do bruxismo infantil como há em adultos. E há a presença de um fator importante: o crescimento das crianças.

Com relação a placa aumentar a contração muscular,  isso foi realmente observado em um artigo do professor Okeson em 1987. Nele o professor comparou por eletromiografia 10 pacientes com placa de acrílico e 10 pacientes com placa de silicone e observou que um número de pacientes que utilizaram a placa de silicone apresentaram um aumento de bursts na eletromiografia. Em adultos, utilizamos a placa de acrílico por fatores importantes como a possibilidade de ajustes e controle do desgaste dentário. Entretanto, estudos a curto prazo com placas de recobrimento total e só colocada no palato mostram que ambas reduzem a quantidade de bursts na eletromiografia, repito a curto prazo. Como não há evidência de nada na infância e as crianças estão em crescimento, eu (e agora estou falando por mim) tenho receio de prejudicar este crescimento, e além disso, trocarei as placas a cada 2 meses em média, assim, ainda sabendo que no caso de bruxismo do sono primário os eventos são controlados pelo sistema nervoso central, eu, ufa, fiz placa de silicone para 3 infelizes crianças (sim, em toda minha vida, só 3) e foram por curto prazo pois houve remissão do bruxismo. A grande maioria dos pacientes com bruxismo na infância, eu apenas informei e controlei (os dois passos citados anteriormente).

Vocês percebem a dificuldade em se escrever algo no qual não há evidências? Como argumentar? Baseado na minha experiência? Por isso acho incrível aqueles que afirmam que usam uma técnica baseado nas centenas de casos clínicos realizados pela pessoa. Desconfiem sempre. Inclusive de mim! rs….

A IMERSÃO EM ODONTOLOGIA DO SONO (www.capacitacaosono.com) será realizada nos dias 28, 29 e 30 de Junho próximo, num hotel no bairro de Higienópolis em São Paulo.

Estarei por lá para falar sobre as últimas descobertas sobre Bruxismo do Sono, no diagnóstico e tratamento.

Sendo assim, até o curso, vou me segurar e não vou postar nada sobre o tema!! rs…

Boa semana a todos!

Falando nisso…. 

ATENÇÃO PESSOAL DE CUIABÁ:

Sexta-feira, dia 11 de maio, às 19 horas farei uma palestra no Instituto de Pesquisa e Ensino – IPE de Cuiabá. O tema: contexto atual da Disfunção Temporomandibular. Mais informações aqui: http://www.ipeodonto.com.br/ipeodonto2010/conteudo/esquenta/id-350/cronograma_do_ciclo_de_palestra_de_2012

Eu mudei de plataforma, agora entrei para a fazendinha da Apple mas continuo usando alguns dos aplicativos que citei lá como o Dropbox (amo!!) e o Evernote.

Hoje na página do Facebook do blog (www.facebook.com/dororofacial – já curtiu?) o colega Genivaldo Junior postou sobre um aplicativo sobre Trigger Points (pontos gatilhos miofasciais). Corri para ver do que se tratava e achei bem bacana!

Esclarecimento: o texto abaixo não é promocional, ou seja, ganhei nada para fazer propaganda. Se bem que seria bom! rs…

O site traz todos os aplicativos disponíveis tanto para a plataforma iOS (iPad, iPhone, iPod) como Android (smartphones e tablets).

O aplicativo citado pelo Genivaldo é este:

Segundo o desenvolvedor este aplicativo é uma referência para os pontos gatilhos e seus padrões de referência para mais de 70 músculos e 100 pontos! Cada músculo inclui o padrão de referência visual e a localização do ponto, e mais comentários. Há opções de visualização: todos os músculos ou área específica, o que pode auxiliar no diagnóstico da fonte da dor.

Achei prático! Melhor do que imprimir uma folhinha com os pontos. Neste caso eles estarão sempre a mão. Além disso, quando nos tablets (iPad ou Androids) a visualização por parte do paciente será ainda melhor!

O site ainda reúne outros aplicativos, principalmente para o estudo da anatomia.

Bacana, não? Alguém já testou e está usando na prática?

Falando nisso…

Quem já acessou o blog através do iPad? Para quem não sabe há um visual somente para esta plataforma! A primeira vez que eu vi eu adorei. Pena que não dá para transportar para os navegadores padrões.

Abraços a todos e não esqueçam de solicitar que seus pacientes se agasalhem, se não, com este friozinho, será uma avalanche de piora da dor musculoesquelética!!!

Um sintoma da maior complexidade é o Zumbido. São tantas causas e explicações que tanto o paciente como o profissional da saúde ficam por muitas vezes confusos.

Às pessoas que sofrem com este problema, em São Paulo, o Instituto Ganz Sanchez, o primeiro centro latinoamericano totalmente especializado em zumbido no ouvido e liderado pela Profa. Dra. Tanit Ganz Sanchez, professora associada da Faculdade de Medicina da USP, criou o Grupo de Apoio Nacional a Pessoas com Zumbido (GANZ).

Os principais objetivos são educar, trocar experiências e transmitir informações aos que sofrem com zumbido no ouvido. O pioneirismo desse grupo será na transmissão das reuniões presenciais por streaming nas mídias sociais, aumentando o alcance dessas informações para o Brasil.

A coordenadora é a própria Dra. Tanit Ganz Sanchez e as reuniões são todas as primeiras quartas-feiras de cada mês, das 15h às 16:30h na sede do Instituto Ganz Sanchez.

Mais informações pelo e-mail contato@institutoganzsanchez.com.br ,tel (11) 3021-5251, site http://www.institutoganzsanchez.com.br/ e o Facebookhttp://www.facebook.com/InstitutoGanzSanchez

E então, hoje fiz um novo sorteio e espero que o ganhador responda. Caso não se manifeste até dia 03 de maio, farei um novo sorteio.

E quem foi o sortudo ou sortuda da vez?

Número 138…

Parabéns Dr. Calogero Strazzanti! Enviarei um email ainda hoje! Por favor entre em contato o mais breve possível!

Bem, se ninguém entrar em contato, já adianto que penso seriamente em ficar com o prêmio. Adoraria ter um ebook deste livro!!!

Bom feriado a todos!

Espero que seja o primeiro de muitos!

Por favor, leiam, comentem, curtam, compartilhem, opinem, só não imprimam (de olho na natureza)!

Segue o link: http://dtmedor.files.wordpress.com/2012/04/boletim-sbdof.pdf

Para quem quiser conhecer mais sobre a SBDOF, entre no site www.sbdof.com Em 2013 haverá o primeiro Congresso Brasileiro de Dor Orofacial!

É a busca pela divulgação e conhecimento na área! E vamos que vamos…

Falando nisso…

A ganhadora do sorteio do ebook até agora não respondeu ao email… se ela não responder até quinta feira, novo sorteio!!

Pois bem, o sorteio era para ser realizado ontem mas com visitas em casa, transferi por minha conta e risco para hoje!

E foram 175 inscrições!! Obrigada a todos por participarem!

E o número sorteado foi…

e o ganhador….

Parabéns Lívia!!! Hoje mesmo irei lhe enviar um email. Você tem 72 horas para responder ou faremos um novo sorteio!

No SoundCloud há uma descrição sobre o motivo pelo qual este título foi escolhido. Separei um trecho para traduzir:

Cada membro do Trophy Wife sofre de um distúrbio do sono diferente,e as músicas do álbum Bruxism referem-se ao sono e aos sonhos bem como aos momentos  geralmente induzidos quimicamente em vigília que se assemelham a sonhos. Os distúrbios do sono são ao mesmo tempo universais e altamente pessoais,  todo mundo sofre com eles de uma forma ou outra, ainda que eles só são realmente compartilhados entre o doente e seus parceiros de dormir. Eles existem em um mundo estranho e silencioso entre seus sonhos e as horas acordados e muitas vezes definem a forma como se sente.

Que viagem!!! Rs… Abaixo o som para você curtir!

A matéria acima saiu na Revista Enfoque aqui de Franca. É uma revista direcionada ao público leigo e a jornalista, quando me ligou, estava curiosa para saber mais sobre a aplicação da toxina botulínica no tratamento do bruxismo.

Para isso fez algumas perguntas por email que respondi. Infelizmente, nem tudo cabe em uma página, não é?

Quero agradecer a Rosana, jornalista da Enfoque Franca, pela oportunidade.

Segue abaixo as perguntas e minhas respostas!

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, bruxismo é o hábito de ranger, apertar, comprimir ou encostar os dentes que pode ser realizado tanto com a pessoa acordada, o que se denomina bruxismo em vigília, como com a pessoa dormindo, o bruxismo do sono. Segundo a Classificaçao Internacional dos Distúrbios do Sono, o bruxismo é um distúrbio de movimento relacionado ao sono, caracterizado por contrações repetidas da musculatura mastigatória.

Deve-se alertar que bruxismo não é um tipo de disfunção temporomandibular (DTM).

Sim, com relação à etiologia e fisiopatologia podemos classificar o bruxismo em dois principais tipos: o primário e o secundário.

Bruxismo secundário é aquele que se inicia ou piora diante de algum fator. Hoje se sabe que o bruxismo pode ser secundário à algumas condições como refluxo gastroesofágico, distúrbios respiratórios do sono como síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), doença de Parkinson, coma, hemorragia cerebelar, paralisia cerebral, associado ao uso de tabaco, álcool, cocaína ou ainda ser um efeito colateral do uso de algumas medicações que inibem a recaptaçao da serotonina, como a fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina.

Já no bruxismo do sono primário, o mais comum, não há uma causa definida. As hipóteses que buscam explicar o porquê ele ocorre, hoje se concentram em analisar alguns temas como estresse e ansiedade (atividade de catecolaminas como dopamina e serotonina, predisposição hereditária, papel do eixo hipotalâmico adrenérgico e amígdala central); o papel do neurotransmissor dopamina no cérebro e sua associação ao mecanismo de microdespertar (comum em alguns distúrbios do sono) e, ainda, o papel genético.

O bruxismo em vigília (apertamento dental quando estamos acordados) parece estar mais associado ao estresse e ansiedade e também à atividades que exigem concentração como uso de computador, vídeo game, trabalho, estudo, alguns exercícios físicos e até atividades manuais como croche e tricô.

Uma coisa importante: a posição em que se encontram os dentes na oclusão dentária não tem relação com a presença ou ausência de bruxismo.

O bruxismo do sono é muito mais comum durante a infância, e sua prevalência varia entre 14 a 38%. Já nos adultos sua prevalência gira em torno de 8% da população, sem distinção em relação ao sexo e tende a diminuir na terceira idade, com uma prevalência de cerca de 3%. Já o bruxismo em vigília atinge cerca de 20% da população, sendo mais comum em mulheres.

Bem, o diagnóstico do bruxismo pode ser realizado por meio de questionários, da própria placa de mordida, alguns dispositivos eletrônicos ou a polissonografia.

O uso de questionários é o método mais utilizado nos consultórios odontológicos apesar de ser o menos fiel, uma vez que o bruxismo acontece de forma inconsciente. A Classificaçao Internacional dos Disturbios do Sono criou um questionário que utilizamos. A questão sobre o relato do companheiro de quarto ou familiares confirmando que o paciente produz ruídos de ranger os dentes pode confirmar a presença de bruxismo do sono. Lembrando-se que todos devem ser questionados com relação à presença de fatores que possam agravar ou causar o bruxismo, como no bruxismo secundário.

Alguns sinais e sintomas podem também auxiliar no diagnóstico como o desgaste dos dentes, restaurações ou próteses, quebras de restaurações (exceto por cárie) língua ou bochecha mordiscadas, presença de cansaço na face ou mesmo de sintomas de disfunção temporomandibular como dor na região da face, temporas ou ouvido.

É importante salientar que o desgaste dos dentes é uma cicatriz e não é possível determinar quando aconteceu, além do que outros hábitos podem também levar a isso como roer unhas ou morder objetos. Entao, checar os comportamentos orais também é importante.

Se o paciente range ou aperta os dentes também deixará marcas na placa de mordida quando esta é de acrílico, o que poderá ser examinado pelo cirurgião dentista.

O exame padrão ouro para o diagnóstico do bruxismo do sono é a polissonografia, que utilizamos sobretudo quando há suspeita de que o paciente apresente síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). A placa de mordida parece piorar os sintomas de SAOS e entao, devemos tomar cuidado no diagnóstico. Este exame é realizado em um laboratório do sono e devemos sempre contar com a avaliação médica nestes casos.

Existem tipos distintos de bruxismo e seu tratamento varia de acordo com seu tipo.

O bruxismo pode ser:

- do sono ou de vigília (acordado)

- primário ou secundário

- centrico (apertar os dentes) ou excêntrico (ranger de dentes)

Assim várias combinações podem ser feitas como por exemplo, bruxismo do sono primário excêntrico ou bruxismo em vigília secundário centrico, e assim por diante.

5- Quais os sintomas do bruxismo e os danos mais comuns aos pacientes?

Como já relatei os sinais e sintomas mais freqüentes são desgastes dentários, danos à restaurações, próteses, perdas de implantes dentários, língua e/ou bochecha mordiscada, fadiga na musculatura da face, rigidez na face ao acordar (às vezes associado com dificuldade de movimentação da boca). Em alguns pacientes o bruxismo parece estar associado à alguns sintomas ligados à DTM como dor principalmente na região das temporas e próximo ao ouvido.

Sabemos hoje que o bruxismo em vigília parece ser mais associado à dor por DTM.

O bruxismo, sobretudo os de longa duração, podem também prejudicar a qualidade do sono do paciente.

Costumo dizer que para bruxismo ainda não há cura e sim controle. O tratamento deve ser reversível. Ortodontia e ajuste oclusal não são tratamentos indicados para controle do bruxismo!

Dependendo então do tipo de bruxismo, segue-se a um tratamento. Para o bruxismo secundário, é importante direcionar o tratamento inicialmente aos fatores que levam ou aumentam o número de eventos de bruxismo. Em crianças, por exemplo, o bruxismo pode ser acentuado pelos problemas respiratórios comuns nesta idade.

O tratamento para o bruxismo do sono normalmente envolve o uso de uma placa de mordida durante o sono. A placa não reduz os episódios de bruxismo a longo prazo, apenas protege os dentes, ATM, músculos, língua e bochechas de seus efeitos deletérios. A placa mais indicada é a de acrílico, feita sob medida para o paciente e ajustada para que todos os dentes toquem de maneira harmônica na mesma. A placa de silicone apresenta muitas desvantagens como a incapacidade de ajuste e, a longo prazo, abrasão dos dentes, além de poder rasgar, o que contra indica o seu uso. Não há também vantagens, pelo menos até o momento, no uso das placas pré fabricadas.

Outras técnicas podem ser associadas ao uso da placa para auxiliar no tratamento. O controle da ansiedade e estresse parece também ajudar no tratamento, bem como a terapia cognitivo comportamental.

A boa qualidade do sono é fundamental no tratamento e instruções sobre higiene do sono devem ser repassadas. Além disso, se durante o exame o paciente apresentar sinais e sintomas de outros distúrbios do sono, o mesmo deve ser encaminhado ao médico do sono para avaliação, diagnóstico e tratamento.

Talvez o tratamento do bruxismo seja mais eficaz quando se descobrir uma medicação que o amenize sem apresentar tantos efeitos colaterais. Algumas medicações foram testadas como uma medicação para reduzir a atividade cardíaca que acontece sempre antes de um evento de bruxismo do sono mas os efeitos colaterais foram terríveis, com queda de pressão brusca dos pacientes, o que não permite a sua prescrição.

Hoje o clonazepan parece apresentar um efeito de redução de eventos de bruxismo mas deve ser utilizado somente em casos especiais e com cautela. Talvez medicamentos que atuem em um estágio prévio identificado ao evento do bruxismo, denominado microdespertar,  possam ser uteis neste tratamento, mas as pesquisas na área estão apenas começando.

Para o bruxismo em vigília, tratamento aqui é direcionado a alertar o paciente, o tornando consciente para este hábito com auxílio de adesivos posicionados em lugares por onde o paciente circula e estimulá-lo a quando visualizar um destes adesivos, evitar de encostar os dentes. Um alerta no telefone celular também pode funcionar.

Recentemente para uma aula que ministrei no Congresso Brasileiro de Cefaleia fiz um levantamento na literatura científica em busca de pesquisas que suportassem o uso da toxina botulínica em pacientes com bruxismo do sono. Encontrei cerca de 40 artigos publicados, 37 deles relatos de casos de pacientes com bruxismo secundário de difícil controle, como pacientes com problemas neurológicos e psiquiátricos. Três artigos relatavam pesquisas quem testaram a toxina botulínica mas apenas um estudo testou em pacientes com bruxismo do sono primário, o tipo de paciente mais comum. Para se entender o porquê de eu ainda não apoiar o uso desta terapia, preciso explicar como acontece um evento de bruxismo primário. Bem, ele tem início no cérebro. Um sinal adrenérgico muda momentaneamente as ondas elétricas cerebrais da pessoa que está dormindo, o que chamamos de microdespertar. Após a ocorrência do microdespertar, há um aumento na frequência cardíaca, tudo acontecendo em questões de milésimos de segundos. Só depois o cérebro envia um sinal para a musculatura mastigatória, através da liberação pelos nervos periféricos de acetilcolina, um neurotransmissor que faz os músculos se contraírem. É aqui que a toxina botulínica atua, ela impede a liberação da acetilcolina por um tempo, cerca de 4 a 6 meses. O problema é que a contração envolve todos os músculos da mastigação. Alguns músculos são internos e não podem ser infiltrados. Além disso, não se pode paralisar toda a musculatura pois esta também é responsável pela fala, mastigação, deglutição. Assim, a aplicação acontece em alguns pontos e não impede a ocorrência do bruxismo, apenas reduz a força com que ele ocorre, e isso a curto prazo, foi o que demonstrou a pesquisa realizada. Ainda, não há dados se há a redução do desgaste dentário ou dos danos causados pelo bruxismo. Hoje o uso da toxina botulínica é restrito a alguns casos e sobretudo a casos de bruxismo secundários a problemas neurológicos e psiquiátricos.

Expliquei acima como age a toxina. O custo médio da aplicação varia no território nacional e segue os preços da toxina utilizada pelos médicos para fins estéticos. A duração do tratamento varia entre 4 a 6 meses e o que se espera é a redução (não cessação) da contração muscular. Podem ocorrer efeitos colaterais como hipotensão, náuseas, vômitos e, no caso da musculatura da face, disfagia e problemas com a fala.

A toxina botulínica para uso estético pelos cirurgiões dentistas foi proibido pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Isso acontece em um momento onde há grande oferta de cursos de capacitação desta técnica e o marketing relacionado a esta substância é grande e atrativo tanto para o profissional como para o paciente. O que acontece é que a carga horária destes cursos é pequena e nem sempre a grade prepara o profissional para o diagnóstico das condições, como no caso do bruxismo. Infelizmente talvez os bons profissionais sejam prejudicados por aqueles menos preparados, uma vez que quando utilizado corretamente, com as indicações corretas, a terapia é eficaz.