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5 perguntas sobre Dor Orofacial para… Professor Peter Svensson

Na primeira semana de maio o Professor Peter Svensson esteve na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, a convite do professor Paulo Conti, para ministrar a disciplina Dores Orofaciais para os alunos da pós- graduação. E graças ao professor Conti, eu, a Ana Lotaif e o José Luiz Peixoto Filho pudemos participar como alunos convidados. Obrigada, Conti!!!

Peter Svensson é professor da Universidade de Aarhus, Dinamarca, onde é chefe da disciplina de Fisiologia Oral na Faculdade de Odontologia e também integra o MINDLab, Centro de Neurociências Integrativa Funcional no Hospital Universitário. Também, é editor chefe do Journal Oral Rehabilitation e presidente do consórcio internacional do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) de 2010 até 2013.

Foi uma semana extremamente gratificante, quando nós pudemos aproveitar palestras muito interessantes e confirmar tanto a experiência em pesquisas quanto a capacidade de ensino do Professor Svensson. Os tópicos apresentados foram sobre os mecanismos das DOF, uma atualização sobre Bruxismo e Dor Orofacial Neuropática, e o processo evolutivo do DC/TMD. Espero de coração que este seja apenas um primeiro encontro!

Voltando de Bauru, o José Luiz teve a idéia de iniciar aqui no blog uma série de entrevistas sobre DTM e Dor Orofacial, com pessoas envolvidas em atividade clínica, ensino e pesquisa nessa área, as “5 perguntas para…”, e nós estamos muito orgulhosos de iniciar com o Professor Peter Svensson.

E lá vamos para a primeira!

On the first week of May, Professor Peter Svensson was at the Dental School of Bauru – USP, invited by Professor Paulo Conti, to present lectures on Orofacial Pain to post-graduate students. And thanks to Professor Conti, I, Ana Lotaif and José Luiz Peixoto Filho could atend as invited students. Thank you, Conti !!!

Peter Svensson is professor at the University of Aarhus School of Dentistry division of Clinical Oral Physiology, and holds an appointment at the University Hospital in the MindLab (Functional Integrative Neuroscience Center). Also, he is the chief editor of the Journal of Oral Rehabilitation and president of the International Consortium – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC / TMD) – from 2010 to 2013.

 It was an extremely rewarding week, and we could enjoy very interesting lectures and confirm the experience on research and teaching skills of Professor Svensson. The topics presented were a review on Orofacial Pain mechanisms, an update on Bruxism and Orofacial Neurophatic Pain, and the evolving process of the DC / TMD. I hope with my heart that we can meet again in the future!

Back from Bauru, José Luiz had the idea to start in the blog a series of interviews on TMD and Orofacial Pain with people involved in clinical, teaching and research in this area, the “5 questions to…”, and we are very proud to start it with Professor Peter Svensson.

And here we go!

5 perguntas para Peter Svensson – 5 questions to Peter Svensson

1) Como é o ensino do tema Dor Orofacial e DTM em seu país?

How is the Orofacial Pain and TMD teaching in Denmark? Do dental students have it as a regular discipline? Is OFP/DTM a recognized specialty in Dentistry at your country?

Na Dinamarca os alunos de Odontologia tem 2 anos de formação em Fisiologia Oral, que abrange as DTM e a Dor Orofacial (DOF). Assim, eles aprendem a avaliar, diagnosticar e tratar esses pacientes. Infelizmente, não existe oficialmente a especialidade de DTM e DOF na Dinamarca, mas atualmente estamos trabalhando junto ao Conselho Nacional de Saúde para ver se conseguimos ter mais especialidades odontológicas na Dinamarca (atualmente existem apenas duas especialidades oficializadas: a Ortodontia e a Cirurgia Buco-Maxilo-Facial). Isso faz com que os Dentistas clínicos sejam capacitados a diagnosticar e tratar os tipos mais comuns de DTM e DOF – e também saber quando e como encaminhar pacientes, por exemplo, ao nosso departamento.

Dental students in DK have 2 years of training with oral physiology which covers TMD / OFP. So they get to see and diagnose and treat patients. Unfortunately, there is no official specialty in OFP in DK but we are currently working with the National Board of Health to see if we can manage to get more specialities in DK (only 2 officials: ortho – and oral and maxillofacial surgery).This also demands that “normal” dentists can diagnose and treat the most common types of OFP and TMD – and know when and how to refer to e.g. our department.


2) Que áreas lhe despertam interesse em pesquisas atualmente?

What are your present research interests in the OFP/TMD area?

Estou muito interessado na plasticidade do córtex cerebral e na importância do cérebro na regulação da dor. Também em termos dos efeitos do treinamento, o cérebro é extremamente envolvido e importante. Ainda, existe um amplo leque de pesquisas que vão desde o estabelecimento de perfis somatossensoriais de diferentes condições de Dor Orofacial até o emprego de vários tipos de técnicas de eletrofisiologia (estudos de EMG / reflexos / mastigação / e condução nervosa). Nós gostamos de ter uma abordagem experimental e também clínica no estudo das DOF. O principal objetivo é aprender mais sobre os seus mecanismos para ajudar a melhorar o seu diagnóstico e tratamento.

I am very interested in cortical plasticity and the importance of the brain in the regulation of pain. Also in terms of training effects the brain is extremely involved and important. Otherwise there is a wide span of research from somatosensory profiling in different OFP conditions to various types of electrophysiology (EMG / reflexes / mastication / nerve conduction studies). We like to take an experimental but obviously also clinical approach to the study of OFP. The main goal is to learn more about mechanisms to help improve diagnosis and management.

3) Testes Quantitativos Sensoriais (TQS – QST): instrumento de pesquisa com possível aplicação clínica? Por favor comente.

Is QST a research instrument with clinical application? Please comment on that for us.

TQS (QST) é uma técnica maravilhosa, mas requer habilidade, diretrizes e um laboratório bem equipado. Portanto, há uma necessidade de se desenvolver técnicas mais simples,”semi”-quantitativas, porém confiáveis e válidas e que possam ser utilizadas no ambiente clínico odontológico. Acredito que o estabelecimento de perfis somatossensoriais é uma forma muito útil para caracterizar o fenótipo dos pacientes – e que este conhecimento pode levar ao desenvolvimento de tratamentos específicos, por exemplo, não apenas para tratar uma condição de DOF específica, mas para tratar uma condição de DOF específica com um perfil somatosensorial específico (por exemplo, uma que apresente alodinia mecânica dinâmica e uma outra que apresenta alodínia térmica).

QST is a wonderful technique but requires skill, guidelines and a well-equipped lab. So there is a need to develop more simple but reliable and valid “semi”-quantitative techniques that can be used chair-side. I believe somatosensory profiling is a very useful way to characterize the endophenotype of the patients – and that this may develop into specific management, e.g., not just to treat a specific OFP condition but to treat a specific OFP condition with a specific somatosensory profile (e.g dynamic mechanical allodynia vs warmth allodynia).

4) Como é sua participação no CONSORTIUM e o novo DC-RDC?

Tell us briefly about your participation in CONSORTIUM and the new DC-RDC.

Eu sou o atual diretor do projeto RDC / TMD e estamos trabalhando no novo DC/TMD (Schiffman et al. – a ser publicado na JADA ainda este ano). Foi um longo processo que contou com a ajuda de muitas pessoas. Acredito que o novo DC/TMD será mais fácil de usar e, naturalmente, fornecer uma medida direta de validade. Por isso, deverá ajudar tanto os clínicos quanto pesquisadores. É muito importante que nós tenhamos uma linguagem “comum” para o diagnóstico das DTM – e é aí que o DC / TMD realmente tem a sua importância. Vou incentivar as pessoas a aderirem ao projeto do DC-RDC/TMD e participarem da sua emocionante evolução – que eventualmente levará a um RDC inteiro para as DOF.

I am the current director of the RDC/TMD consortium and we are working on the new DC/TMD (Schiffman et al. – to be published in JADA – later this year). It has been a long process with the input and help from many people. I believe that the new DC/TMD will be easier to use and of course provide a direct measure of validity. So it should help both clinicians and researchers. It is so important that we have a “common” language in the diagnosis of TMDs – and this is where the DC/TMD really has its importance. I will encourage people to join the RDC/TMD consortium and take part in the exciting developments – that will eventually lead to an entire RDC for orofacial pain.
5. Quais foram suas impressões pessoais sobre as pesquisas em andamento pela equipe de estudantes coordenada pelo professor Paulo Conti na Faculdade de Odontologia de Bauru?

What were your personal impressions with the ongoing researches done by Paulo Conti’s students at Bauru School of Dentistry?

Fiquei extremamente impressionado com os muitos projetos de pesquisa, de alta qualidade e relevantes, apresentados durante a semana. Eles trarão uma boa e duradoura contribuição para o campo das DOF. Além disso, todos os apresentadores fizeram um trabalho muito bom em apresentar e discutir seus projetos em Inglês. Eu não tenho dúvidas que a pesquisa de Dor Orofacial no Brasil está avançando rapidamente – e ajudará a guiar o desenvolvimento clínico também. Estou ansioso para colaborar em alguns dos projetos no futuro!

I have been extremely impressed by the many and high-quality and relevant research projects presented during the week. They will all make good and lasting contributions to the field. Also, all presenters did an extremely good job in presenting and discussing their projects in English. I am not in doubt the OFP research in Brazil is moving fast forward – and will help to guide the clinical development as well. I am looking forward to collaborate on some of the projects in the future!

Obrigada a Ana Cristina Lotaif e ao José Luiz Peixoto Filho pela colaboração nesta postagem!

Esta entrevista também estará disponível no site www.dtmedor.com.br

Vídeo sobre terapia com placebo

Hoje pela manhã recebi um email do meu amigo e mestre Márcio Bittencourt sobre um blog fantástico de neurociências, de um psicólogo, Dr. Shock.

Passeando pelo blog encontrei uma postagem sobre efeito placebo com um vídeo fantástico! Assistam! Altamente recomendado!

Bem, esta semana o ritmo é de ansiedade! Se há algo no mundo que espero todo ano é o carnaval! Isso mesmo, vamos sambar e esquecer da dor! Agora é só planejamento da fantasia! :-)

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Atualização!

O colega José Luiz Peixoto Filho deixou nos comentários o link para a versão legendada para o português do vídeo acima! Quem preferir está logo abaixo.

Obrigada José Luiz!!! :-)

Quem fez a legenda do vídeo foi Felipe Epaminondas, mestre em psicologia e especialista em psicopatologia pela PUC-GO e professor do ILES/ULBRA de Itumbiara e da pós-graduação na PUC-GO.

O blog dele é: http://scienceblogs.com.br/psicologico/

Alodínia em pacientes com migrânea e DTM

A equipe do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto sempre traz resultados de pesquisa interessantes sobre a relação Disfunção Temporomandibular (DTM) e Cefaleias.

Um dos trabalhos que ganhou prêmio durante o V Congresso de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Cefaleia foi exatamente um dos que este grupo vem produzindo ao longo do tempo. A pós doutoranda Thaís Cristina Chaves, com supervisão da sempre competente Profa. Dra. Débora Bevilaqua Grossi, mostrou que os pacientes com migrânea que apresentavam alodínia cutânea (marcador importante para a cronificação da dor) apresentavam menor limiar de dor ao frio na face e maior frequencia de DTM do que pacientes com migrânea mas sem alodínea.

Relatou Thaís à reportagem:

“A alodínia pode ser considerada um marcador da cronificação da enxaqueca, e os nossos dados sugerem que a DTM pode desempenhar um papel determinante no aparecimento da alodínia cutânea naface desses pacientes. Portanto, apresentar DTM pode alterar a sensibilidade dolorosa e predispor à alodinia pacientes com enxaqueca”.

Hoje pela manhã vi a reportagem  sobre o trabalho no jornal da USP de Ribeirão Preto e gostaria de compartilhá-lo com todos!

Para ler basta clicar no link http://www.pcarp.usp.br/acsi/edicoes/E995.PDF e ir até a página 05.

Parabéns a todo o grupo! :-)


Estudando neurofisiologia da dor pelo… you tube?!

Adoro navegar pelo You Tube atrás de vídeos para colocar em aulas. Já comentei sobre isso aqui e também coloquei duas apresentações que achei bem interessantes em outra postagem.

Agora resolvi fazer uma compilação dos vídeos que estou encontrando (eu uso o blog às vezes como caderno de anotações, rs…).

Primeiro anatomia do nervo trigêmeo. Achei este vídeo com uma estudante de odontologia (suponho) de Pernambuco (suponho, sotaque), narrando a trajetória do nervo! Muito bom! Fica a dica aos professores de anatomia! Para que ficarmos passando slides de figuras? Vamos mostrar de uma forma dinâmica!

A única coisa que mudaria no vídeo acima é que citaria um dos ramos como auriculotemporal e não como foi colocado.

Neuroanatomia: macro e micro no vídeo abaixo. É um pouco mais longo…

E o que dizer deste vídeo abaixo sobre anatomia do neurônio? Primeiro, queria uma “lousa” desta, segundo queria desenhar bem como ele (ô inveja!)!  Quem já me viu desenhar um neurônio sabe do que estou falando!

Então, os passos da neurofisiologia da dor: transdução, transmissão, modulação e percepção.

Não encontrei um vídeo que gostasse sobre transdução do sinal.

Mas um sobre inflamação aguda que pode ajudar… Segue abaixo!

Reflexo motor:

Vídeos curtinhos sobre sinapse neural são bem vindos! Abaixo um bem didático.

E os receptores de glutamato no segundo neurônio? AMPA, NMDA…

Recaptação de neurotransmissor:

Sensibilização periférica:

Passo seguinte: modulação do sinal!

Percepção? Pain is in the brain!!

Há muito mais pelo You Tube! Para quem gosta, um prato cheio!

As dicas de como baixar os vídeos estão aqui (veja os comentários).

Bom feriado!

Efeito placebo

Comecei a pensar nesta postagem há cerca de 15 dias quando li um artigo de março de 2007 publicado na revista Pain Clinial Uptades, uma publicação da IASP, uma revisão sobre efeito placebo e efeito nocebo.

Este artigo é bem resumido e direto ao explicar ambos os efeitos, mostrando que nos últimos 10 anos os avanços na metodologia e tecnologia da pesquisa começaram a elucidar as repostas psicobiológicas à administração do placebo, e mostrando que não há apenas uma resposta e sim várias. Mas ainda muita pesquisa deve ser realizada para entender melhor estes mecanismos e utilizar o efeito placebo a favor na clínica. Quando li esta frase me lembrei imediatamente do Dr. Speciali, que em um dia de ambulatório conversava com os residentes enfatizando que o efeito placebo deve jogar a favor dos profissionais da saúde.

O contrário do efeito placebo seria o efeito nocebo, o que ainda foi pouco investigado, principalmente por problemas éticos que limita as pesquisas para este fim, afinal, este efeito se mostra desfavorável ao paciente.

Mas voltando a falar sobre efeito placebo, os processos mais estudados e detalhados dentro deste efeito seriam o condicionamento e a expectativa.

É sobre a expectativa do paciente com relação ao tratamento que gostaria de refletir um pouco. Ao ler o texto pude comprovar que já me deparei com esta situação muitas vezes na prática clínica. Como relatam os autores, a expectativa é uma ferramenta poderosa para se obter o efeito placebo.

Eu percebo isso claramente quando o paciente chega ao atendimento com uma ideia prévia do que pode solucionar sua dor. O exemplo mais recente que tenho em mente é de uma paciente jovem, com dor muscular local em masseter (mialgia local), associada a apertamento em vigília. Introduzi uma terapia com orientações básicas, termoterapia, massagem, na qual sempre obtenho sucesso. Mas neste caso em particular a paciente desde o primeiro momento me questionava sobre a placa de mordida. Por mais que eu argumentasse que não haveria necessidade deste procedimento naquele momento, a paciente não se conformava. No retorno, houve melhora na palpação e função mandibular mas a paciente ainda não estava satisfeita, afinal estava condicionada por parentes e vizinhos que somente a placa traria uma melhora total. Depois do terceiro retorno cedi à sua vontade e nem preciso relatar aqui que a melhora em uma semana foi espetacular. Mas vem cá, o que realmente fez efeito? Isso se repete com vários pacientes, seja com placa, seja com medicação e até mesmo pedido de exames de imagens. Claro que a ideia não é ceder à todas as vontades dos pacientes, afinal de contas, é o profissional da saúde que está no comando do tratamento, é ele também que deve informar ao seu paciente o que há de melhor para seu tratamento, o que é realmente comprovado e executar o tratamento com o máximo de bom senso. Este caso que relatei é excessão e não regra.

“Pessoas com alta expectativa com relação à analgesia necessitam de menores doses de medicamentos analgésicos…”

Outro ponto citado no texto é o relacionamento profissional-paciente que podem influenciar este efeito de várias formas como os efeitos emocionais gerados pela simpatia do paciente com o profissional e até a forma com que é explicado o problema clínico ou a posologia da medicação ao paciente.

Sugiro que leiam o texto! Segue o link para o download: http://www.iasp-pain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&CONTENTID=7623

Comentários agora se localizam ao lado do título da postagem, à direita. Mostre sua opinião!

Abraços a todos e bom feriado!

P.S.: Algumas curiosidades :

1. Ao fazer a postagem sempre busco imagens para “decorar” o blog. Adorei o site de cartoons! rs… segue abaixo dos de placebo!

2. Achei vários sites cujo tema é terapias onde o efeito é placebo mas o que mais me assustou é a terapia que utiliza velas para remover resíduos da orelha (inclusive relatam resíduos emocionais). Não conhece? Clica aqui.

3. Tem gente lucrando vendendo pastilhas de efeito placebo! O lema do site é experimente o efeito placebo em você. 15 dólares o vidrinho! Veja aqui.

Clique na imagem para ampliá-la

Apresentações sobre Dor Orofacial

Encontrei no You Tube hoje um canal da cirurgiã-dentista Michele Jehenson do Bay Area Pain and Wellness Center localizado em Los Gatos, Califórnia, duas ótimas apresentações sobre Dor Orofacial.

A primeira diz respeito a diagnóstico e tratamento de DTM, a segunda sobre mecanismos de dor neuropática orofacial e a terceira sobre odontalgia não odontogênica.

Interessante!

Bom domingo!

Ponto gatilho – trigger point

Quando se fala em fisiopatologia da dor miofascial o que primeiro vem a minha mente é a hipótese pela qual explica-se a ocorrência de dor referida.  Mas hoje quero escrever sobre algo que estou revisando: o que provavelmente acontece naquele ponto de dor.

Primeiro, o que se define por ponto gatilho é uma área local de bandas hipersensíveis de tecido muscular, firmes a palpação (vide livro Dores Bucofaciais de Bell, 6 ed., Jeffrey P. Okeson).

  • O centro do PG (CTrP) contém uma região constituída por numerosos nódulos formando uma banda tensa
  • A contração sustentada desta região sobre os tecidos adjacentes forma uma banda tensa (ATrP)
  • A temperatura local aumenta, aumenta a demanda metabólica e/ou reduz o fluxo sanguineo para esses tecidos.

“As terminações nervosas do tecido muscular podem se tornar sensibilizadas por substâncias algênicas que criam uma zona localizada de hipersensibilidade.

Dores Bucofaciais de Bell, 6 ed., Jeffrey P. Okeson“

Não são todas as unidades que se contraem, caso contrário ocorreria um mioespasmo.

Encontrei uma figura (via santo Google) que tenta explicar o que acontece no local:

  • Na placa motora disfuncional há liberação excessiva de acetilcolina, o que leva na fibra muscular à despolarização, liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático e contratura do sarcômero.
  • A contração sustentada do sarcômero leva a compressão de vasos, reduzindo o aporte sanguineo local, diminuindo o suplemento de energia em um local com aumento de demanda, o que, evidentemente, leva a uma crise energética local.
  • Há a liberação de sustâncias algogênicas, e claro, sensibilização das terminações nervosas livres.
  • E o ciclo se repete.

Para quem não se lembra das aulas de fisologia e quer relembrar contração muscular (só dá para entender algo anormal, entendendo primeiro o normal, não?), sugiro os vídeos do Departamento de Bioquímica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, disponíveis no You Tube.

Alguns vídeos:

Dor muscular

Post the flash: artigo gratuito de um dos maiores pesquisadores em dor muscular, Sir Siegfried Mense. Eu acho que qualquer texto dele vale a pena.

E quando tem artigo free, melhor ainda!

Segue abaixo!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696782/pdf/Dtsch_Arztebl_Int-105-0214.pdf

Bom domingo, desculpas pela ausência (trabalho, trabalho, trabalho) e volto em breve com mais novidades sobre dor orofacial!

Ah! O site Dor On-line comemora 10 anos! Vale a pena a visita sempre: www.dol.inf.br

Vídeos sobre neurofisiologia da dor

Em pleno domingão, começa aquela sensação de que segunda-feira está chegando, Fantástico na tela e eu aqui selecionando vídeos sobre neurofisiologia da dor no you tube para a próxima aula do curso de atualização da APCD. Vou aproveitar o blog para compartilhar com vocês os vídeos (e arquivar a referência, rs…).

Gostei destes:

Vídeos sobre ATM aqui.

Boa semana a todos!!!