Os autores relacionaram os sinais e sintomas úteis no diagnóstico diferencial das artrites em três condições: degenerativa, inflamatória e psicogênica.
Segue abaixo para vocês a tabela (clique para aumentar) com tradução livre feita por mim!
Sinais e sintomas úteis no diagnóstico diferencial das artrites
Para quem mora em São Paulo, se interessa por Dor Orofacial está aqui um ótimo programa para o próximo final de semana: aula na UNIFESP do Prof. Reynaldo Leite Martins Jr. A aula ser baseada no recente livro lançado por ele. Estou ainda lendo o livro e em breve vou colocar uma resenha aqui no blog.
Aos colegas , no dia 19/11, sábado, estarei na Unifesp no período da tarde, para um curso sob o título “Disfunções temporomandibulares; esclarecendo a confusão”, a convite do Prof. Antônio Sérgio Guimarães, (o qual dispensa maiores apresentações), que falará pela manhã do mesmo dia sobre “Dor orofacial”.
No dia Anterior , sexta-feira, dia 18/11, a colega Vera Mestre falará o dia todo sobre imagens em DTM e Dor Orofacial.
Como normalmente as pessoas reclamam muito que nessa área, mais que em outras, “cada um fala uma coisa”, o meu conteúdo procurará esclarecer as razões de tantas diferenças em abordagens para um mesmo paciente, defendendo a idéia que, mais que diferenças de técnicas ou “filosofias” de tratamento, a maior parte da confusão se deve a desconhecimento de conceitos básicos em relação ao próprio termo “DTM”, e ainda o que sejam “ciência”, “conhecimento científico”, “odontologia baseada em evidências”, etc, termos que andam na moda, mas não são dominados por todos. Procurarei trabalhar alguns temas que já foram falados por aqui, como regressão à média, efeito placebo, talvez um pouco de toxina botulínica (rs)
Aos que puderem e tiverem interesse em comparecer, fica o convite.
Maiores informações podem ser obtidas com Silvia Abuchaim pelo email silvia.morf@epm.br ou pelos telefones (11) 5576-4261 / 5573-6547.
Obrigado
Abaixo segue charge do livro ”Disfunções temporomandibulares; esclarecendo a confusão”:
Para quem quiser comprar o livro, link aqui: http://www.livrariavitoria.com.br/livro.aspx?idLivro=A000000884
Pela internet os autores enviaram um questionário com 17 perguntas a 1230 médicos associados a American Headache Society sobre o uso destes procedimentos.
O uso de procedimentos de infiltração em pontos gatilho ou mesmo agulhamento seco é também comum no tratamento da dor miofascial mastigatória, assim, achei interessante relatar aqui os resultados desta pesquisa.
A princípio foi destacado o porquê da infiltração dos pontos gatilhos. Como foram questionados médicos cefaliatras, claro que a indicação do procedimento esteve relacionado à presença de uma cefaleia. De fato, 81,7% das indicações foram para pacientes com cefaleia tipo tensional crônica e 67,7% em pacientes com migrânea crônica.
Para localizar os pontos gatilhos, os médicos utilizaram a palpação na musculatura em espasmo e dolorida.
E quanto às susbtâncias injetadas?
Anestésicos locais sem vasoconstritor foram os mais utilizados, e entre eles, a lidocaína e bupivacaína. Quando utilizados corticóides, foram selecionados dexametasona, metilprednisolona e triamcinolona em volumes que variaram de 0.5 a 4 mL. A taxa entre anestésico/corticóide é 2/1 ou 3/1.
O artigo: Blumenfeld A, Ashkenazi A, Grosberg B, Napchan U, Narouze S, Nett B, DePalma T, Rosenthal B, Tepper S, Lipton RB. Patterns of Use of Peripheral Nerve Blocks and Trigger Point Injections Among Headache Practitioners in the USA: Results of the American Headache Society Interventional Procedure Survey (AHS-IPS) Headache. 2010 Jun;50(6):937-42.
Fiquei curiosa em saber como o cirurgião dentista faz a indicação e o que ele usa para abordar este ponto gatilho em musculatura mastigatória.
Que tal vocês responderem a uma enquete rapidinha?
Vou manter por uns 15 dias esta votação e depois publico os resultados!
A amostra consistiu de 22 mulheres com dor miosfascial em masseter. Os resultados indicaram melhora significativa com relação ao LDP e abertura bucal em quem foi submetido ao agulhamento ativo.
E é o que observamos na clínica e no bate papo com amigos, parece que o uso do agulhamento seco é bem promisssor.
Resta surgirem mais estudos que comparem as técnicas de agulhamento em pontos gatilho, com ou sem infiltração de substâncias (anestésicos, corticóides, toxina botulínica) com acompanhamento a longo prazo!
Abaixo um vídeo que encontrei no You Tube sobre agulhamento seco. Reparem como o profissional identifica o ponto gatilho.
Acho que a maioria dos dentistas já estão sabendo da resolução do Conselho Federal de Odontologia com relação ao uso do ácido hialurônico em procedimentos odontológicos:
O Conselho Federal de Odontologia publica a Resolução CFO 112 / 2011, que dispõe sobre o uso do ácido hialurônico e da toxina botulínica em procedimentos odontológicos.
Pela Resolução, fica proibido o uso do ácido hialurônico na Odontologia. A norma também restringe o uso da toxina botulínica por cirurgiões – dentistas, estando proibido o uso dessa substância para fins estéticos e permitido o seu emprego para fins exclusivamente terapêuticos.
Para ter acesso à integra da Resolução CFO 112 / 2011, clique aqui.
Pois bem, pelo enunciado acima, retirado do site do CFO, entende-se que o ácido hialurônico está proibido mas libera a toxina botulínica para fins terapêuticos. Engraçado isso… Quem consulta a literatura sabe que existem muito mais estudos clínicos envolvendo o uso do ácido hialurônico do que a toxina botulínica.
O Prof. Dr. Marcelo Mascarenhas, coordenador do Comitê Brasileiro de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Estudo da Dor (SBED) relatou que esteve ontem em uma reunião com o presidente do CFO e sua diretoria e mostrou sua indignação com a proibição do uso do ácido hialurônico e defendeu o uso da substância na viscossuplementação da articulação temporomandibular (ATM) o que, segundo ele, era desconhecido pela maioria dos membros ali presentes. Ele entregou ainda uma compilação de 22 artigos publicados na literatura (estudos clínicos e revisões sistemáticas) como colaboração ao CFO e solicitou alteração ou anulação da resolução acima citada.
A quem possa interessar, colocarei abaixo 18 estudos classificados como estudos clínicos randomizados e revisões metanálises sobre o uso do ácido hialurônico na ATM.
Neste texto ele faz uma revisão sobre o efeito placebo em especial na analgesia e discutiu como ele funciona e como o paciente reagem a ele. Em particular gostei da parte em que fala sobre acupuntura e também das placas oclusais.
Aqui vai o link: http://www.quintpub.com/userhome/jop/jop_23_2_Greene_Mauro_2.pdf
Abaixo segue um quadro que retirei do texto com mecanismos responsáveis pela resposta positiva sobre três condições: tratamento (tx) ativo, placebo e nenhum tratamento.
E atenção! Várias pessoas me escrevem pedindo para que eu poste mais artigos em Português. Gente, hoje não há mais desculpas com relação à língua! Basta entrar no Google Tradutor, copiar e colar o texto e pedir para traduzir! Ontem li um artigo publicado em alemão assim. Claro que nem todos as frases saem perfeitamente mas dá para entender bem o contexto!
O Prof. Dr. Leonardo Bonjardim estava preparando sua aula sobre epidemiologia e etiologia das disfunções temporomandibulares (DTMs) e eu dei uma espiada e pedi para disponibilizar aqui alguns dos dados.
Isso foi em 2001, ou seja, lá se vão 10 anos, e eu e minha amiga e fisioterapeuta Edmara Cristina Salomão ganhamos um aparelho TENS com este trabalho! Além disso o publicamos em uma revista que acho que nem existe mais.
Achei interessante a coincidência de encontrar esta folha no aniversário de 10 anos deste evento e resolvi escrever sobre este assunto. O artigo era uma revisão de literatura. Então, para atualizá-lo, entrei no site da Pubmed e coloquei as palavras chave em inglês: temporomandibular e hipermobilidade articular generalizada. Descobri que o estudo não está tão desatualizado assim… Somente 5 artigos sobre o assunto foram publicados em 10 anos, sendo dois revisões de literatura.
Vou colocar abaixo trechos do artigo escrito em 2001!
O termo hipermobilidade articular generalizada (HAG) caracteriza a presença de frouxidão ligamentar generalizada, associada à sintomas músculo-esqueléticos crônicos e recorrentes, em indivíduos sem qualquer outra patologia reumatológica demonstrável. Em geral, os sintomas são autolimitados e discretos, de tal forma que poucas vezes levam ao indivíduo procurar um médico.
O teste de BEIGHTON (tabela) é o mais utilizado pelos pesquisadores pois é de fácil execução e considerado bastante adequado para realização de estudos epidemiológicos. Trata-se do método incluído nos critérios de 1992, selecionados pela Sociedade Britânica de Reumatologia, para o diagnóstico de hipermobilidade articular.
Valores de três ou mais em pacientes com problemas músculos-esqueléticos indicam presença da “Síndrome de Hipermobilidade”, sendo que abaixo de quatro pontos era considerado uma hipermobilidade suave. Na escala de nove pontos, a pontuação de três ou mais pontos foi escolhida arbitrariamente.
Manobras
Escores
Aposição passiva do polegar à face flexora do antebraço
2*
Hiperextensão do cotovelo além de 10º
2*
Dorsiflexão passiva da 5ªª articulação metacarpo falegiana (dedo mínimo) além de 90º
2*
Hiperextensão dos joelhos além de 10º
2*
Flexão anterior do tronco com joelhos retos de forma que as palmas da mão toquem o chão
1
Atribuir um ponto a cada lado (direito ou esquerdo)
Para o painel nós fizemos uma tabela com os resultados dos estudos.
Vou colocar abaixo as conclusões dos estudos que analisamos e mais os três que não haviam sido publicados na época.
Autores
Ano
Conclusões
McCarrol et al.
1987
Correlação fraca entre HAG e sinais e sintomas de DTM.
Plunket; West
1988
Observaram que os pacientes com HAG apresentavam sempre os valores mais altos para todos os movimentos mandibulares para ambos os gêneros.
Buckingham et al.
1991
Demonstraram que indivíduos com HAG apresentavam anormalidades na posição do disco articular e excessiva abertura bucal.
Adair, Hecht
1993
Crianças com HAG poderiam apresentar maior número de sinais e sintomas de DTM.
Khan; Pedlar
1996
No grupo com sinais e sintomas de DTM, houve maior presença de HAG.
Perrini et al.
1997
No grupo sintomático para DTM a presença de HAG foi maior do que no grupo assintomático.
Checa et al.
1997
Analisaram a amplitude do movimento de Benett e concluiram que os pacientes com HAG apresentavam maior amplitude de movimento.
Winocur et al.
2000
Correlação positiva mas fraca entre máxima abertura bucal e presença de HAG em indivíduos assintomáticos para DTM.
Conti et al.
2000
A mobilidade da ATM não foi influenciada pela presença de HAG.
De Coster et al.
2005
Relação positiva entre HAG e DTM, principalmente presença de hipermobilidade da ATM.
Hirsch et al.
2008
Associação entre HAG e click recíproco na ATM ou abertura bucal limitada, mas nenhuma associação com artralgia ou mialgia.
Sáez-Yuguero et al.
2009
Estudo com imagem de ressonância magnética. Não encontraram associação entre deslocamento do disco da ATM e HAG.
Segue abaixo a conclusão que escrevemos na época:
Os resultados dos estudos sobre a relação entre DTM e HGA são conflitantes. Alguns aceitam esta correlação, outros não conseguem demonstrá-la. Entretanto, devemos observar que os estudos diferem quanto à metodologia. Assim, o recrutamento das pessoas, os critérios de inclusão e de exclusão, o número de pessoas em cada grupo de estudo, a classificação para diagnóstico da DTM e o tipo de teste para identificação da hipermobilidade podem estar contribuindo para resultados conflitantes.
Ainda atual, não? Estou aqui rindo das modelos do painel: minha irmã e minha ex secretária (e hoje competente assistente social) Michele! Obrigada meninas!!! E o fundo tosco? A porta do consultório! rs… Aiaiai, acho que evolui.
A postagem de hoje se iniciou com uma foto que estava em meu celular. Esta foto é de um slide da aula do colega José Luiz Peixoto, em um dia de curso que ministrávamos na APCD.
Este é um assunto para muito tempo: a melhora do paciente. Por que alguns pacientes com dores tão intensas e graves tem uma melhora espetacular, outros não, outros são refratários ao tratamento? Muita coisa está envolvida: genética, emoções, sono, estado físico, etc etc etc. E entre tudo isso, a experiência prévia do paciente.
Apesar de ter sido publicado há mais de 10 anos, este artigo se mantém atual.
O artigo parte do princípio que os profissionais da saúde geralmente questionam seus pacientes sobre a dor passada, a dor experimentada por eles, bem como usam o relato do paciente como evidência para a eficácia do tratamento. O que os autores planejaram foi estimar a capacidade da lembrança da dor vivida e ainda descrever a relação entre a lembrança da dor e as mudanças na intensidade da dor e melhora do paciente durante o tratamento de pacientes com disfunção temporomandibular muscular crônica.
Os resultados mostraram que o fato do paciente não se lembrar corretamente da experiência de dor vivida tem a frequencia aumentada com o passar do tempo, e é dependente dos níveis de dor antes do tratamento, e da dor no momento do retorno da consulta. O achado geral deste estudo confirmou que a dor crônica é lembrada de forma incorreta e geralmente superestimada pelos pacientes com dor cônica.
É razoável assumir que a percepção do paciente sobre a sua melhora poderia ser influenciada por muitos fatores, como a expectativa do paciente, e é presumível relatar que a melhora reflete a redução na intensidade da dor, o que é totalmente dependente da experiência prévia da dor. O que o estudo mostrou é que parece que apenas parte disso é verdade: a verdadeira mudança da dor não apresentava um efeito significativo na melhora e, ainda, haviam pacientes que relatavam melhora quando a dor se tornava ainda pior. A experiência prévia influenciava a forma com que o paciente relatava a melhora.
Bem, qual a conclusão disso tudo? O relato do paciente não necessariamente reflete a eficácia de uma terapia e é o pior indicador de mudanças da dor crônica. Os autores sugerem, e eu acho importante, que o diagnóstico e tratamento da dor muscular crônica baseiem-se na aferição da dor nos pacientes no momento da consulta (poderia ser através de escalas que verifiquem a intensidade da dor, testes sensoriais, como algometria, ou ainda o próprio exame da função mandibular) ou através de diários de dor. Estas ferramentas trariam dados mais refinados do que o relato verbal da dor passada ou da melhora.
De fato, pensando em tudo isso e estrapolando para a experiência clínica, quantas e quantas vezes não recebemos um paciente que após o tratamento relata pouca melhora mas cuja função está restabelecida? É para pensar…
Agradeço ao Peixoto a autorização para divulgar esta foto do slide!
Para quem se interessar pelo assunto, texto na íntegra: memories of pain.
